Мазок при раке желудка

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Биопсия – это прижизненное изъятие тканей организма для морфологического исследования. Биопсия необходима для диагностики.

Наш организм состоит из клеток. Клетка – это мельчайшая структурная единица всего живого. Исследование изменений, происходящих на клеточном уровне – это окончательный этап диагностики. Другими словами, без биопсии нельзя поставить окончательный диагноз.

Биопсия желудка – довольно распространенная процедура в настоящее время. Это объясняется широким внедрением эндоскопической техники, специально приспособленной для взятия на анализ кусочков тканей.

Фиброгастроэндоскопия за последние 50 лет стала рутинным методом обследования пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Конечно, биопсия не проводится при всех заболеваниях (это было бы очень затратно и нерационально).

Однако есть ситуации, когда биопсия просто необходима. Без ее результатов врач не может начать лечение.

Основные ситуации, при которых показана биопсия желудка:

1. Любые патологические образования опухолевой природы.
2. Длительно незаживающие язвы.
3. Трудно поддающиеся лечению гастриты.
4. Визуальные изменения слизистой оболочки (подозрение на метаплазию).
5. Симптомы диспепсии, отсутствия аппетита, потери веса, особенно у лиц с наследственной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям.
6. Проведенная ранее резекция желудка по поводу злокачественной опухоли.

Другими словами, любые атипичные участки при эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) должны подвергнуться морфологическому анализу. Любые сомнения врача в ходе эндоскопии должны расцениваться как показания к биопсии.

Существет целый ряд предопухолевых состояний. Если врач и пациент будут о них знать, то риск развития запущенных стадий рака будет минимизирован.

Биопсия проводится с целью:

• Уточнения морфологического строения патологического участка (подтверждение доброкачественности или злокачественности процесса)
• Определение активности воспаления.
• Определение типа дисплазии эпителия.
• Определения наличия Helicobacter pylory.

Оборудование для взятия биопсии

Основной инструмент для проведения биопсии желудка – это фиброгастроскоп. Он представляет собой жесткий, но гибкий зонд. На дистальном конце его расположены окна световода, объектив, отверстие для инструментов, отверстия для подачи воды и воздуха.

Блок управления и окуляр находятся на рукоятке фиброскопа.

Для взятия образцов слизистой оболочки на исследование используются специальные биопсийные щипцы. Иногда на биопсию направляют полностью удаленный полип. В этом случае пользуются экстизионной петлей.

В операционной должны быть контейнеры для помещения в них взятых образцов.

Подготовка к биопсии

Биопсия желудка проводится во время процедуры фиброгастроскопии. Какого-либо отличия от обычной ФГДС пациент даже не замечает, возможно только процедура будет проходить на 5-10 минут дольше.

Особой подготовки к плановой эндоскопии обычно не требуется. Пациентам с особенно лабильной психикой назначается премедикация (транквилизатор + спазмолитик+ атропин).

В некоторых случаях ФГДС проводят под внутривенным наркозом (детям и пациентам с психическими заболеваниями).

За 6 часов до ЭФГДС не рекомендуется принимать пищу, питье – не позже 2-х часов.

Иногда необходимо предварительное промывание желудка (например, при стенозах привратника скорость эвакуации пищи из желудка может существенно замедляться).

Противопоказания к эндоскопическим манипуляцим на желудке

Абсолютные противопоказания

1. Течение острого инсульта.
2. Острый инфаркт миокарда.
3. Стенозы пищевода, непроходимые для зонда.
4. Приступ бронхиальной астмы.

Относительные противопоказания

• Воспалительные процессы в глотке.
• Лихорадочное состояние.
• Геморрагические диатезы.
• Эпилепсия.
• Психические заболевания.
• Сердечная недостаточность.
• Высокая артериальная гипертония.

Ход процедуры ФЭГДС с взятием биопсии

Процедура проводится под местной анестезией – зев орошают 10%-м раствором лидокаина. Подавляется рвотный рефлекс (самое неприятное в этой процедуре). После прохождения глотки процедура практически безболезненна.

Пациент лежит на специальном столе на левом боку. В рот вставляется загубник, через него вводится зонд эндоскопа. Врач осматривает последовательно все отделы пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для расправления складок и получения лучшего обзора в пищевод и желудок через фиброскоп подается воздух.

При обнаружении подозрительного участка врач вводит в инструментальный порт фиброскопа биопсийные щипцы. Забор материала производят методом «выкусывания» ткани щипцами.

Правила забора участков слизистой для биопсии:

1. При гастрите проводится забор не менее 4-х участков слизистой (по 2 фрагмента с передней и задней стенки)
2. При опухоли и язве – дополнительно 5- 6 фрагментов слизистой из центра очага и периферии.

Вероятность постановки диагноза при взятии биопсии не менее, чем из восьми точек, повышается до 95–99%.

Хромогастроскопия

Это дополнительный метод эндоскопического исследования.

Применяется для уточнения диагноза заболеваний, трудно различимых при обычном эндоскопическом осмотре. Чаще всего это касается доброкачественных и злокачественных заболеваний, особенно ранних форм, а так же определения границ опухолевого поражения и дегенеративных изменений слизистой оболочки.

Метод заключается в распылении красителя по слизистой оболочке желудка. В качестве красителей используются метиленовый синий, конго красный, раствор Люголя.

В результате измененные участки слизистой оказываются более окрашенными по сравнению с нормальной слизистой оболочкой. Из этих участков и берут биопсию.

После процедуры взятия биопсии

После процедуры гастроскопии с взятием биопсии рекомендуется поголодать около 2-х часов. Дальше ограничений практически нет, кроме приема горячей пищи. Пациент может ощущать небольшой дискомфорт в области желудка. Болей ни во время самой процедуры, ни после нее, как правило, не бывает.

Иногда после взятия биопсии возможно небольшое кровотечение. Оно останавливается самостоятельно. Сильные кровотечения бывают очень редко.

Как проводят исследование биоптата

Взятый во время гастроскопии образец тканей помещается в контейнер с консервантом, маркируется, нумеруется и отправляется в гистологическую лабораторию.

Исследование проводит врач – патологоанатом. Из образца ткани нужно сделать тонкие срезы, пригодные для изучения под микроскопом (то есть почти прозрачные). Для этого материал нужно уплотнить и нарезать специальным режущим устройством.

Для уплотнения используется парафин (при плановом исследовании) или же образец замораживается (для срочного анализа).

Далее из застывшего плотного образца делаются микроскопические срезы. Для этого используется микротом.

Срезы помещаются на стекло и подвергаются окраске. Готовые препараты рассматриваются под микроскопом.

Патологоанатом при исследовании биоптата в своем заключении указывает:

• Толщину слизистой оболочки.
• Характер эпителия с уточнением степени секреции (атрофия, гипертрофия или нормальная секреция).
• Наличие дисплазии и метаплазии эпителия.
• Наличие воспалительной инфильтрации, глубина ее распространения, степень активности воспаления. Оценивается по количеству лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, инфильтрирующих слизистую.
• Признаки атрофии или гиперплазии.
• Наличие Helicobacter pylory и степень обсеменения.

Выявление дисплазии, метаплазии, и атипии основан на визуальном анализе клеток. Клетки, принадлежащие определенной ткани, имеют одинаковое строение. Если же выявляются клетки, не характерные для данной ткани, измененные, не похожие на соседние – это и называется дисплазией, метаплазией или атипией.

Основные признаки злокачественной атипии клеток:

1. Другие размеры клеток (опухолевые клетки, как правило, намного превосходят клетки нормальной ткани).
2. Форма клеток. Отмечается полиморфизм, клетки совершенно разные по форме, что нехарактерно для нормальной ткани.
3. Увеличение размеров ядра, полиморфизм, фрагментация ядер.
4. Большое количество делящихся клеток в мазках.
5. Нарушение нормальной связи между клетками: неразличимость клеточных границ или, наоборот, разобщенность клеток.
6. Включения в цитоплазме, вакуолизация цитоплазмы.

Существуют достоверные морфологические изменения, которые относят к предраковым состояниям, то есть при наличии таких изменений риск развития рака желудка в несколько раз выше:

• Аденоматозные полипы. Это доброкачественные новообразования, происходящие из железистых клеток. Имеют очень борльшую вероятность ракового перерождения.
• Кишечная метаплазия слизистой желудка. Это ситуация, когда часть желудочного эпителия замещается ворсинчатым эпителием кишечника.
• Хронический атрофический гастрит. При этом гастрите в биоптате слизистой выявляется резкое снижение количества желез.
• Хронический гастрит типа В. Это хронический антральный гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией.
• Ксантомы желудка. Это скопления жировых клеток в слизистой желудка.
• Болезнь Менетрие. Заболевание, при котором происходит переразвитие слизистой желудка с развитием в ней аденом и кист.

Рак желудка

Ни для кого не секрет, что взятие биопсии направлено в первую очередь на исключение злокачественного процесса.

Рак желудка является одной из самых распространенных злокачественных опухолей. Ранняя стадия рака желудка протекает, как правило, без всяких симптомов. Поэтому так важно выявить опухоль и начать лечение именно на ранних стадиях. Переоценить значение биопсии из подозрительных участков здесь невозможно.

По гистологическому типу различают следующие формы рака желудка:

1. Аденокарцинома – наиболее распространенный вид рака, происходит из железистых клеток, может быть дифференцированной и недифференцированной.
2. Перстневидно-клеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Аденоплоскоклеточный рак.
5. Мелкоклеточный рак.
6. Недифференцированный рак.

Гистологический тип рака очень важен для определения прогноза и тактики лечения. Так, наиболее злокачественными считаются низкодифференцированная аденокарцинома, недифференцированный и перстневидно-клеточный рак. Клетки этих опухолей плохо связаны между собой и достаточно легко распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Доказано, что обсемененность слизистой желудка бактерией Helicobacter pylory повышает риск развития рака желудка у пациентов с хроническими гастритами. Этот микроб вызывает атрофию эпителия и приводит к метаплазии и дисплазии.

Поэтому в последние годы в гистологическом заключении требуется указывать наличие этой бактерии в материале, а также степень обсемененности.

Дополнительные современные исследования

Обычно достаточно исследования образца тканей под обычным световым микроскопом. Опытный врач способен быстро оценить морфологическую картину и увидеть атипию клеток. Но иногда для уточнения используются и другие методы:

• Электронная микроскопия. Исследование под электронным микроскопом позволяет рассмотреть все органоиды клеток. Изображения можно фотографировать и хранить в памяти компьютера для дальнейшего сравнения. Недостаток электронной микроскопии в том, что в поле зрения попадает только несколько клеток.
• Иммуногистохимические методы. Метод основан на принципе взаимодействия антиген-антитело. В некоторых сомнительных случаях применяются специальные сыворотки, содержащие антитела к некоторым молекулам, присущим только определенным опухолевым клеткам.

Основные выводы

1. Эта процедура почти безболезненна.
2. Биопсия необходима для установления окончательного гистологического диагноза.
3. Качество анализа во многом зависит от мастерства врача, берущего биопсию, и врача-морфолога, проводящего гистологическое исследование.
4. Врач может выдать сомнительное заключение, в котором будет указано подозрение на злокачественность процесса. В этом случае потребуется повторная биопсия.

При выявлении в тканях дисплазии и метаплазии необходимо особо тщательное наблюдение и повтор обследований в определенные сроки, а также лечение.

Исследование на онкомаркеры

Диагностировать рак желудка без применения сложных и не всегда легко переносимых исследований, к сожалению, пока невозможно. Хотя распространённой практикой «диспансеризации» уже стало исследование онкомаркеров. К сожалению, этот метод трудно отнести к высокочувствительным (чувствительность этих тестов не превышает 50%). И все же повышение значений СА 72-4, РЭА, СА 19-9 служит сигналом к обязательному углубленному обследованию и исследованию увеличенного показателя в динамике.

Большее значение онкомаркеры имеют при оценке распространенности процесса и при возникновении рецидива заболевания после успешного лечения. 

Симптомы

Для ранних стадий рака желудка характерно обилие паранеопластических симптомов, часто маскирующих развитие опухоли и уводящих в сторону от правильного диагноза.

1. Один из самых ярких симптомов — черный акантоз, при котором развивается сопровождающаяся ворсинчато-бородавчатыми разрастаниями темная пигментация кожи подмышечных впадин и других крупных кожных складок. Иногда черный акантоз на несколько лет опережает проявления самой опухоли.
2. Полимиозит, дерматомиозит, кольцевидная эритема, пемфигоид, не уступающий лечению тяжелый себорейный кератоз также требуют углубленного обследования с обязательным проведением эндоскопии желудка.
3. Бывают случаи, когда выработка клетками опухоли глюкокортикоидных гормонов, которые в норме синтезируются надпочечниками, вызывает даже формирование т.н. эктопического синдрома Кушинга. При нем жировая ткань откладывается преимущественно на лице и животе (так называемый матронизм), повышается артериальное давление, развивается склонность к переломам костей и акне.
4. Частым паранеопластическим проявлением рака желудка, впрочем, как и многих других опухолей является мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо).
5. Тяжелее всего заподозрить развитие рака желудка, когда у пожилых людей вдруг начинает быстро прогрессировать деменция, или появляются нарушение координации движений, изменение походки, нарушение равновесия.

Ситуация усугубляется сходством клинической, рентгенологической и эндоскопической картины при изъязвленных опухолях и язвенной болезни. Поэтому самым чувствительным способом диагностики считается эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС, гастроскопия) с множественной биопсией, обязательной у пациентов, относящихся к группе риска. ЭГДС позволяет одновременно:

1. выполнить биопсию и провести дальнейшее гистологическое и цитологическое исследование с целью морфологической верификации новообразования и диагностики;
2. осуществить лечебные манипуляции по коагуляции полипа с его удалением при небольших размерах (до 2 см);
3. остановить кровотечение;
4. провести зонд для кормления и т.д.

При угрозе кровотечения используется менее травмирующая браш-биопсия. В сомнительных случаях назначают повторную биопсию через 8-12 недель. Но даже этот способ диагностики дает правильный ответ только в 90% случаев и может дать ложно отрицательный результат при инфильтративном росте опухоли (такой рак называют скирр).

Кроме рака в желудке могут развиваться и опухоли из других клеток, требующие совершенно иных подходов к лечению (саркома, лимфома). Единственный способ разобраться в этом — множественные биопсии при проведении ЭГДС. Для выявления измененных участков тканей, не обнаруживаемых при обычном осмотре, используют т.н. хромогастроскопию. Этот метод позволяет проводить диагностику опухолей на ранних стадиях благодаря тому, что при окрашивании слизистой оболочки желудка по время процедуры специальными красителями (конго-рот/метиленовым синим, индигокамином) и даже раствором Люголя опухолевые ткани выглядят иначе, чем здоровые.

Когда необходимо проведение ЭГДС (гастроскопии)?

Существуют заболевания, считающиеся предраковыми, при которых необходимо периодическое обследование независимо от наличия симптомов. К ним относят: 

• хронический атрофический гастрит с т.н. кишечной метаплазией особенно при наличии хеликобактерной инфекции;
• язвенная болезнь желудка; 
• пищевод Баррета; 
• дефицит витамина В12 (пернициозная анемия);
• аденоматозные полипы желудка; 
• гипертрофическая гастропатия.

Операции на желудке в связи с доброкачественными новообразованиями, перенесенные более 10-лет назад, и отягощенная наследственность также относятся к ситуациям, требующим пристального наблюдения.

Вы должны регулярно наблюдаться с обязательным регулярным проведением ЭГДС, если у ваших родственников диагностировались:

• рак органов желудочно-кишечного тракта,
• семейный аденоматозный полипоз толстой кишки,
• синдром Гарднера,
• синдром Пейтца-Егерса,
• семейный ювенильный полипоз,
• синдром Ли Фраумени.

С развитием генетики стали известны некоторые гены, определенные мутации которых при особых условиях приводят к раку желудка.

Существуют и регионы, в которых, видимо в результате особенностей питания или экологии, заболеваемость существенно выше средних показателей (Япония, некоторые страны Европы, Скандинавия, Южная и Центральная Америка, Китай, Корея, страны бывшего СССР). Людям, длительно живущим в этих районах, надо внимательнее относиться к своему здоровью и периодически проводить ЭГДС. Сигналом к обязательному обследованию может послужить такой показатель как концентрация пепсиногена сыворотки крови (в норме — меньше 70 нг/мл) и соотношение его фракций (ПГ1/ПГ2).

При невозможности проведения ЭГДС, например, из-за сопутствующих заболеваний, может быть проведена полипозиционная рентгенография с двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом. Этот метод обладает, правда, гораздо меньшей чувствительностью при ранних стадиях заболевания и не дает возможности морфологической верификации. Дополнительно используют МСКТ и УЗИ, однако точность последнего исследования даже при опытном исследователе очень зависит от технических возможностей аппарата, особенностей телосложения и правильности подготовки пациента.

Лапароскопическая диагностика желудка

При подозрении на распространение опухоли по брюшной полости возможно проведение диагностической лапароскопии и лапароскопического УЗИ, позволяющих подробно изучить процесс в непосредственной близости.

Этот метод позволяет осмотреть поверхности печени, передней стенки желудка, париетальной (выстилающей стенки брюшной полости) и висцеральной (покрывающей органы) брюшины с проведением при необходимости биопсии. В некоторых случаях эти данные принципиально важны для выбора лечения.

Прогноз при раке желудка

Прогноз зависит от количества пораженных лимфатических узлов и уровня поражения лимфатических коллекторов, глубины прорастания опухоли в стенку желудка, стадии процесса, типа роста и типа самой опухоли. По данным МНИОИ им. П.А.Герцена 5-летняя выживаемость при диагностике рака желудка на ранней стадии и быстро начатом лечении достигает 85-90%. В случае более позднего выявления ещё резектабельной опухоли — 11-54%, и даже в случае выявления рака на IV стадии лечение позволяет обеспечить 7% выживаемость больных в течение 5 лет.

Цены в Европейской клинике на диагностику рака желудка

• ЭДГС высокой четкости с цифровой записью, диагностическая — от 14300 руб.
• Рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка — 20700 руб.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, селезенка, поджелудочная железа), в т. ч. с определением уровня свободной жидкости — 7000 руб.
• Диагностическая лапароскопия — 57500 руб.

Но речь ведь не только о продлении жизни. Цель лечения в большинстве даже далеко зашедших случаев в улучшении её качества, избавлении человека от множества тягостных симптомов, в том числе болей, обеспечении ему возможности вести обычный образ жизни, заниматься важными для него делами, общаться с близкими.

Современные методы лечения рака желудка, применяемые в Европейской клинике, позволяют проводить лечение с минимальными сроками госпитализации и использованием малоинвазивных методик, улучшающих не только прогноз для жизни, но и качество самой жизни наших пациентов.