Лучевая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

Показания к лучевому исследованию желудка весьма широки ввиду большой распространенности “желудочных” жалоб (диспепсические явления, боли в животе, отсутствие аппетита и т.д.). К рентгенологическому исследованию обращаются при подозрении на язвенную болезнь, скрыто протекающую опухоль, у больных с ахилией и анемией, а также у больных с полипами желудка, которые по каким-либо причинам не удалены.

Хронический гастрит. В распознавании гастрита основная роль отводится клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопической гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно охарактеризовать форму и распространенность процесса и глубину поражения. Но вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только данным микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа. Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита типичны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа. При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы, размерами 3—5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы. Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок. При пальпации они мало меняют свою форму. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования. Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела. При термографии над областью желудка определяется диффузная зона повышения температуры (на 1,5—1,8°С). В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологии принадлежит важная роль в распознавании язвы и ее осложнений. Перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая из них — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки и прежде всего обнаружение язвенного дефекта и изучение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки. Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет обнаружить косвенные признаки язвенной болезни и судить о стадии заболевания (обострение, ремиссия) и эффективности консервативной терапии. И, наконец, третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. О признаках гастрита уже говорилось выше. Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или в анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о “нише-рельефе”, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы. Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии. Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознавать совсем небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в антральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы .

Язва может быть малых размеров — до 0,3 см в диаметре, средних — до 2 см, больших — 2—4 см и гигантских — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и четкие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови. У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки. При хронической язве рельефная ниша может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

В результате рубцевания язвы на уровне ниши выявляется выпрямление и некоторое укорочение контура желудка или луковицы. Иногда рубцовый процесс достигает большой степени, и тогда определяются грубые деформации соответствующей части желудка или луковицы. Последняя порой принимает самую причудливую форму. Рубцевание язвы в канале привратника или в основании луковицы может привести к стенозу привратника или к дуоденальному стенозу. Из-за нарушения эвакуации содержимого желудок растягивается. В нем натощак обнаруживаются жидкое содержимое и даже остатки пищи. Переход контрастного вещества через канал привратника или стенозированную луковицу резко замедлен, иногда на несколько часов.

Существует ряд косвенных рентгенологических симптомов язвенной болезни. Каждый из них в отдельности не дает основания для диагностики язвы, но в совокупности их значение почти равно выявлению прямого симптома — ниши. К тому же наличие косвенных признаков заставляет рентгенолога с особым вниманием искать язвенный дефект, выполняя серию прицельных рентгенограмм. Признаком нарушения секреции желудка является наличие жидкости в нем натощак. Этот симптом наиболее показателен для язвы луковицы. При вертикальном положении тела жидкость образует горизонтальный уровень на фоне газового пузыря в желудке. Важным косвенным симптомом является регионарный спазм. В желудке и луковице он обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура с ровными очертаниями. Оно напоминает в желудке по форме конец пальца, отсюда название этого признака “симптом указующего перста”. При язве луковицы в период обострения, как правило, наблюдается спазм привратника. Наконец, при язвах отмечается симптом местной гиперкинезии, выражающийся в ускоренном продвижении контрастного вещества в зоне язвы. Этот симптом объясняют повышенной раздражимостью и двигательной активностью стенки в области изъязвления. С ним связан и следующий косвенный признак — симптом точечной болезненности и местного напряжения брюшной стенки при пальпации соответственно язве.

В стадии обострения язвенной болезни наблюдается увеличение ниши и расширение окружающего ее воспалительного вала. В период ремиссии отмечается уменьшение ниши вплоть до ее исчезновения (через 2—6 нед). Нормализуется функция желудка и двенадцатиперстной кишки. Важно подчеркнуть, что исчезновение ниши не означает излечения, если сохранились симптомы нарушения функции. Только устранение функциональных расстройств гарантирует излечение или по крайней мере продолжительную ремиссию.

При язвенной болезни и при хроническом гастрите нередко наблюдается дуоденогастральный рефлюкс. Для его выявления больному внутривенно вводят РФП 99mТс-ХИДА или родственное ему соединение активностью 100 МБк. После получения на сцинтиграммах изображения желчного пузыря (эти препараты выделяются с желчью) пациенту дают жирный завтрак (например, 50 г сливочного масла). На последующих сцинтиграммах удается наблюдать опорожнение пузыря от радиоактивной желчи. При недостаточности привратника она появляется в полости желудка, а при гастроэзофагеальном рефлюксе — даже в пищеводе.

Язвенную нишу может отдаленно напоминать дивертикул желудка. Это — своеобразная аномалия в виде мешковидного выпячивания стенки пищеварительного канала. В 3/4 случаев дивертикул желудка расположен на задней стенке вблизи пищеводно-желудочного перехода, т. е. около кардии. В отличие от язвы дивертикул имеет правильную округлую форму, ровные дугообразные контуры, нередко хорошо сформированную шейку. Складки слизистой оболочки вокруг него не изменены, некоторые из них входят через шейку в дивертикул. Но особенно часто встречаются дивертикулы в нисходящей и нижней горизонтальной частях двенадцатиперстной кишки. Рентгенологические признаки их такие же. Только при развитии дивертикулита контуры выпячивания становятся неровными, слизистая оболочка вокруг — отечной, пальпация — болезненной.

Большую роль играют лучевые методы в диагностике осложнений язвенной болезни. Прежде всего это относится к прободению язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Основным признаком прободения является наличие свободного газа в брюшной полости. Больного исследуют в том положении тела, в котором он привезен в рентгеновский кабинет. Газ, проникший в брюшную полость через перфорационное отверстие, занимает в ней наиболее высокие отделы. При вертикальном положении тела газ скапливается под диафрагмой, при положении на левом боку — в правом боковом канале, при положении на спине — под передней брюшной стенкой. На рентгенограммах газ обусловливает четко видимое просветление. При изменении положения тела он перемещается в брюшной полости, почему его и называют свободным. Газ может быть выявлен также при ультразвуковом исследовании.

На пенетрацию язвы в окружающие ткани и органы указывают два признака: большие размеры ниши и ее фиксация. В пенетрирующих язвах нередко имеется трехслойное содержимое: газ, жидкость и контрастное вещество.

При подозрении на острое язвенное кровотечение обычно прибегают к неотложной эндоскопии. Но ценные данные доставляет и рентгенологическое исследование. Оно целесообразно, если фиброгастродуоденоскопия невозможна или не показана. После остановки кровотечения или даже в период продолжающегося кровотечения можно выполнить рентгеноскопию и рентгенографию желудка и двенадцатиперстной кишки с сульфатом бария, но при горизонтальном положении больного и без компрессии передней брюшной стенки.

В результате рубцевания язвы привратника может развиться стеноз выходного отдела желудка. По рентгенологическим данным определяют его степень (компенсированный, субкомпенсированный или декомпенсированный),

Рак желудка. Первоначально опухоль представляет собой островок раковой ткани в слизистой оболочке. Но в дальнейшем возможны различные пути роста опухоли, которые предопределяют рентгенологические признаки малого рака . Если преобладают некроз и изъязвление опухоли, то ее центральная часть западает по сравнению с окружающей слизистой — это так называемый углубленный рак. При двойном контрастировании определяется ниша неправильной формы с неровными контурами, вокруг которой отсутствуют ареолы. Складки слизистой оболочки сходятся к изъязвлению, слегка расширяясь перед нишей и теряя здесь свои очертания.

При другом типе роста опухоль распространяется преимущественно в стороны по слизистой оболочке и в подслизистом слое — это поверхностный или плоскоинфильтрирующий рак, растущий эндофитно. Он обусловливает участок измененного рельефа, в котором отсутствуют ареолы. Но в отличие от углубленного рака нет изъязвления и не отмечается конвергенции складок слизистой оболочки к центру опухоли. Вместо этого наблюдаются беспорядочно расположенные утолщения с неравномерно разбросанными по ним комочками контрастной массы. Контур желудка делается неровным, выпрямленным. Перистальтика в области инфильтрата отсутствует.

В большинстве случаев опухоль растет в виде узла или бляшки, постепенно все больше вдаваясь в полость желудка,— это “возвышенный рак” (экзофитный рак). Вначале его рентгенологическая картина мало отличается от рентгенологической картины эндофитной опухоли. Но затем появляется заметное неравномерное углубление контура тени желудка, не участвующее в перистальтике. Далее наблюдается краевой или центральный дефект наполнения, по форме соответствующий опухоли, выступающей в просвет органа. При бляшковидном раке он остается плоским, при полипозном (грибовидном) раке имеет неправильную округлую форму с волнистыми очертаниями.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев с помощью лучевых методов невозможно отличить ранний рак от пептической язвы и полипа и требуется эндоскопическое исследование. Но рентгенологическое исследование очень важно как метод отбора на эндоскопию.

Дальнейшие варианты развития опухоли приводят к различным картинам, которые, пожалуй, никогда не копируют одна другую. Но условно можно выделить несколько форм такого развитого (“продвинутого”) рака. Большая экзофитная опухоль дает крупный дефект наполнения в тени заполненного контрастной массой желудка. Контуры дефекта неровные, но довольно четко отграничены от окружающей слизистой оболочки. Складки слизистой в области дефекта разрушены, перистальтика не прослеживается.

В ином обличье предстает инфильтративно-язвенный рак. При нем не столько выражен дефект наполнения, сколько разрушение и инфильтрация слизистой оболочки. Вместо нормальных складок определяется так называемый злокачественный рельеф: бесформенные скопления бария между подушкообразными и бесструктурными участками. Конечно, контуры тени желудка в области поражения неровные, а перистальтика отсутствует.

Довольно типична рентгенологическая картина блюдцеобразного, или чашеподобного, рака, т. е. опухоли с приподнятыми краями и распадающейся центральной частью. На рентгенограммах определяется округлый или овальный дефект наполнения, в центре которого выделяется крупная ниша — скопление бария в форме пятна с неровными очертаниями . Особенностью блюдцеобразного рака является сравнительно четкая отграниченность краев опухоли от окружающей слизистой оболочки.

Диффузный фибропластический рак ведет к сужению просвета желудка. В области поражения он превращается в узкую ригидную трубку с неровными контурами. При раздувании желудка воздухом деформированный отдел не расправляется. На границе суженной части с непораженными отделами можно заметить небольшие уступы на контурах тени желудка. Складки слизистой оболочки в зоне опухоли утолщаются, становятся неподвижными, а затем исчезают.

Помимо рентгенологического метода опухоль желудка может быть выявлена при ультразвуковом исследовании. На сонограммах выделяются участки утолщения стенки желудка, что позволяет уточнить объем опухолевого поражения. Вдобавок сонограммы позволяют определить распространенность инфильтрата в окружающие ткани и обнаружить метастазы опухоли в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, в печень и другие органы живота. Разработана методика эхоэндоскопии: в желудок вводят фиброэндоскоп с ультразвуковым датчиком. Методика позволяет анализировать структуру стенки желудка.

Однако самые ранние формы рака желудка как при сонографии, так и КТ обнаружить трудно. Здесь по-прежнему ведущую роль играет гастроскопия, дополненная прицельной множественной биопсией.

Доброкачественные опухоли желудка. Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка. Вначале среди ареол обнаруживается бесструктурный округлый участок, что можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяется локальное расширение одной из складок. Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта . Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы. Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного превращения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и др.). Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слоях и мало вдаются в полость желудка. Слизистая над опухолью растянута, ввиду чего складки уплощены или раздвинуты. Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Послеоперационные заболевания желудка. Рентгенологическое исследование необходимо для своевременного выявления ранних послеоперационных осложнений — пневмоний, плевритов, ателектазов, гнойников брюшной полости, в том числе поддиафрагмальных абсцессов. Сравнительно просто распознаются газосодержащие абсцессы: на снимках и при просвечивании удается обнаружить полость, содержащую газ и жидкость. Если газа нет, то поддиафрагмальный абсцесс можно заподозрить по ряду косвенных признаков. Он вызывает высокое положение и иммобилизацию соответствующей половины диафрагмы, ее утолщение, неровность очертаний. Появляются сочувственный выпот в реберно-диафрагмальном синусе и очаги инфильтрации в основании легкого. В диагностике поддиафрагмальных гнойников успешно используют сонографию и КТ, так как скопления гноя четко вырисовываются при этих исследованиях.

Воспалительный инфильтрат в брюшной полости дает эхонеоднородное изображение: в нем нет участков, свободных от эхосигналов. Абсцесс отличается наличием зоны, лишенной таких сигналов. Но вокруг нее вырисовывается более плотный ободок — отображение инфильтративного вала и пиогенной оболочки. На термограммах абсцесс обусловливает зону гипертермии. При сцинтиграфии с меченными лейкоцитами, можно обнаружить “горячий очаг” соответственно гнойнику.

Среди поздних послеоперационных осложнений необходимо упомянуть два синдрома: синдром приводящей петли и демпинг-синдром. Первый из них рентгенологически проявляется поступлением контрастной массы из культи желудка через анастомоз в приводящую петлю. Последняя расширена, слизистая оболочка в ней отечна, пальпация ее болезненна. Особенно показательна длительная задержка бария в приводящей петле. Для демпинг-синдрома существенно резкое ускорение опорожнения культи желудка и быстрое распространение бария по петлям тонкой кишки.

Через 1—2 года после хирургического вмешательства на желудке может возникнуть пептическая язва анастомоза. Она вызывает рентгенологический симптом ниши, причем язва обычно крупная и окружена воспалительным валом. Пальпация ее болезненна. Из-за сопутствующего спазма наблюдается расстройство функции анастомоза с задержкой содержимого в культе желудка.