Лимфоидные узелки в желудке
Лимфома желудка составляет 1/95-99 всех злокачественных процессов в органе, где на лидирующей позиции – рак. Внешне и клинически лимфома желудка схожа с аденокарциномой или большой язвой. Раньше такие лимфомы лечили хирургически, современная терапия ориентирована на консервативную терапию.
Общие сведения
Редкая опухоль лимфома желудка относится к лимфопролиферативным процессам, развивающимся не в лимфатическом узле, а в тканях желудка. В очень разнообразной по клеточному строению группе неходжкинских лимфом доля желудочной локализации составляет менее 8%.
Нет статистики заболеваемости, но из 100 тысяч взрослых лимфома желудка развивается едва ли у 5-6 человек, преимущественно у зрелых и пожилых. Замечено, что мужчины болеют чаще.
Лечат лимфомы онкогематологи, а процесс в желудочно-кишечном тракте диагностируют онкологи, что объясняется стандартами маршрутизации пациента с подозрением на опухоль.
Причины лимфомы желудка
Причины развития лимфом желудка неизвестны, и не определены мутации генов, ведущие к перерождению нормальных клеток. В семейной истории страдавших лимфомами желудка часто имеются родственники со злокачественными заболеваниями.
В инициации опухоли предполагается соучастие нарушений иммунитета:
- избыточной защиты при аллергии и аутоиммунных болезнях;
- иммунодефицита при ВИЧ и наследственных синдромах;
- нарушений толерантности при противоопухолевой терапии и хроническом воспалении;
- угнетении из-за повышенного радиационного воздействия.
Определенная этиологическая роль принадлежит хеликобактерной инфекции, у большинства пациентов в желудочном секрете находят Helicobacter pylori (Н.pylori). Скопления В-лимфоцитов в желудочной стенке, из которых развивается опухоль, возникают при вызываемом и поддерживаемом бактериями хроническом воспалении. Выявление хеликобактерной инфекции и её лечение – основополагающий подход при MALT (мукозоассоциированном) варианте опухоли.
Классификация лимфом желудка
По клеточному составу лимфомы неоднородны:
- Подавляющее большинство в 80% составляют опухоли, развивающиеся из В-лимфоцитов маргинальной зоны, или MALT-лимфомы, у части больных находят инфекцию Н.pylori, что в пользу более благоприятного течения.
- Остальные 20% – агрессивные лимфомы из В-лимфоцитов или В-лимфомы, требующие тяжелого лечения при незавидных перспективах на долгую жизнь. Некоторые исследователи считают, что этот тип опухоли возникает в результате трансформации давно существующей лимфомы MALT, так как у некоторых пациентов одновременно обнаруживают оба вида опухоли.
- Редчайший тип доброкачественной опухоли с возможной трансформацией в агрессивную В-лимфому – псевдолимфома, процесс локализован только в желудке, не выходит за его пределы, хороший прогноз на излечение.
Стадирование лимфом осуществляется не по привычной онкологической классификации TNM или гематологической Ann-Arbor, а по Lugano, где стадия:
- IE – небольшое поражение только стенки органа;
- IIE – локальная опухоль органа и ближайших лимфоузлов;
- IIIE – вовлечение лимфоузлов за пределами брюшной полости;
- IV – диссеминация в организме.
Симптомы лимфомы желудка
Клинические проявления желудочной лимфомы на ранних стадиях неспецифичны и неотличимы от симптомов карциномы и язвы. В разных комбинациях возможны: боли «под ложечкой», дискомфорт, изжога, отрыжка, чувство тяжести после еды, ухудшение аппетита, снижение веса.
При распространенном процессе увеличиваются лимфатические узлы, поражаются легкие, кишечник, печень, селезенка.
Вне зависимости от размеров опухоли при агрессивном варианте лимфомы возможна высокая температура с ночными «обливными» потами, слабость и быстрая потеря веса – так называемые «В-симптомы», указывающие на неблагоприятный прогноз лимфомы.
Диагностика лимфомы желудка
Диагностика лимфомы на первом этапе не отличается от выявления других злокачественных процессов желудка: эндоскопия с биопсией, УЗИ, КТ брюшной полости, КТ грудной клетки.
Как при всех злокачественных процессах крови и лимфатической ткани обязательно выполняется трепанобиопсия костного мозга.
После морфологической верификации проводится уточняющая терапию диагностика:
- тесты на выявление в желудочном содержимом Helicobacter Pylori;
- определяется чувствительность хеликобактера к антибиотикам;
- цитогенетический анализ на обнаружения переноса участка t(11;18) с одной хромосомы на другую, при выявлении транслокации проводится уточняющий FISH-анализ.
Лечение лимфомы желудка
Лечение лимфомы MALT и В-клеточных лимфом существенно различается, последние подлежат активной химиотерапии.
Вариант терапии MALT-лимфомы ранних стадий определяет хеликобактерная инфекция, если она присутствует, то на первом этапе проводится антибактериальное лечение, аналогично эрадикации H.pilory при язвенной болезни.
Второй этап зависит от результатов первичного лечения:
- При устойчивости H.pilory к антибиотикам изменяют схему лечения, при неблагоприятном прогностическом варианте с t(11;18) параллельно подключают таргетную терапию ритуксимабом или облучение.
- При очищении желудочного секрета от хеликобактерной инфекции и полной регрессии лимфомы пациент наблюдается с регулярными обследованиями по графику.
- При доказанном отсутствии инфекции и остаточной опухоли проводится лучевая на желудок или монотерапия ритуксимабом.
Развившиеся без участия хеликобактера, ограниченные желудочными стенками MALT-омы, особенно при наличии хромосомной аномалии, на первом этапе облучают, при невозможности лучевой терапии проводят курс таргетного препарата. Операция по удалению желудка проводится только при осложненных кровоточащими язвами лимфомах.
При распространенной MALT-лимфоме предпочтение отдано лекарственной терапии.
Диета при лимфоме желудка
Питание при злокачественных лимфомах на этапе эрадикации хеликобактерной инфекции аналогично диете при язвенной болезни. Расширение меню до «общего стола» возможно в периоды ремиссии заболевания, предварительно и обязательно режим питания обсуждается с лечащим врачом.
Диетический режим во время лучевой и лекарственной терапии должен разрабатываться нутрициологом, поскольку высока вероятность развития мукозита.
Восстановление после лечения
Восстановительные мероприятия у больных лимфомой желудка разрабатываются только индивидуально и в соответствии с опухолевым статусом, единого стандарта реабилитации не существует.
В Европейской клинике проводится комплексная медицинская реабилитация с использованием лечебной физкультуры и физиопроцедур, обязательно с нутритивной поддержкой и психологической помощью. На каждом лечебном этапе – отдельный комплекс мероприятий.
Осложнения
Для любой опухоли в желудке характерны осложнения:
- болевой синдром,
- изъязвление с острым или хроническим кровотечением,
- прободение стенки органа с развитием перитонита.
Кроме того, при лимфоме возможно снижение вырабатываемого нормальными иммунными клетками специфического гамма-глобулина IgG, что способствует частым инфекциям и воспалительным процессам. Недостаток компенсируется внутривенными введениями иммуноглобулина.
Во всех случаях перед началом химиотерапии проводится профилактика синдрома лизиса опухоли, возникающего при высокой чувствительности злокачественных клеток к лекарственным препаратам.
Рецидивы
MALT-лимфома желудка отличается медленным течением, тем не менее с увеличением стадии вероятность рецидива возрастает. Начиная со IIЕ стадии возврат опухоли возможен у каждого второго пациента, но средние сроки рецидива не определены из-за редкой встречаемости болезни. Отмечена способность некоторых рецидивных узлов к уменьшению без лечения – самокупирование.
При агрессивной лимфоме рецидивы возникают чаще, а ремиссии короче. Во всех ситуациях при рецидиве прибегают к химиотерапии.
Прогноз
Прогноз определяется морфологией, изначальным распространением и чувствительностью к лечению. Считается, что MALT-омы редко метастазируют, ассоциированные с H.Pylori более благоприятны по течению, нежели формы с генетическими аномалиями.
Выживаемость в зависимости от стадии не определена из-за редкости заболевания, но уменьшившаяся уже на антибиотиках лимфома IE стадии в 95% случаев позволит прожить много больше 5 лет.
Профилактика лимфомы желудка
Профилактика заболеваний желудка основана на раннем выявлении и эффективном лечении инфицирования H. Pylori, а также на ежегодной профилактической эндоскопии.
В Европейской клинике создана отличная диагностическая база, позволяющая обнаружить опухоль в самом зачатке. Наши специалисты знают, как предотвратить перерождение, и умеют лечить любое злокачественное заболевание.
Список литературы:
- Capelle L.G., de Vries A.C., Looman C.W. et al. /Gastric MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a nation-wide study// Eur J Cancer 2008; 44.
- Ferrucci P.F., Zucca E. /Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years// Brit J Haematol 2007; 136.
- Koch P., Probst A., Berdel W.E. et al. /Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96)// J Clin Oncol 2005; 23.
- Levy M., Copie-Bergman C., Traulle C. et al. /Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphomaof mucosa-associated lymphoid tissue: predictive factors of response and outcome// Am J Gastroenterol 2002; 97: 292-297.
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii) имеются в толще слизистой оболочки и в подслизистой основе органов пищеварительной системы (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка, желчный пузырь), органов дыхания (гортань, трахея, главные, долевые и сегментарные бронхи), а также в стенках мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Лимфоидные узелки располагаются на разном расстоянии друг от друга и на различной глубине. Нередко они лежат так близко к эпителиальному покрову, что слизистая оболочка над ним возвышается в виде небольших холмиков. Число лимфоидных узелков в слизистой оболочке указанных органов довольно велико. В стенках тонкой кишки у детей количество узелков от 1000 до 5000, толстой кишки – от 1800 до 7300, в стенках трахеи – от 100 до 180, а мочевого пузыря – от 25 до 100. В детском и подростковом возрасте в толще слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на площади в 1 см2 располагается в среднем 9 лимфоидных узелков, подвздошной – 18, слепой – 22, ободочной – 35, прямой кишки – 21 узелок. В слизистой оболочке желчного пузыря количество лимфоидных узелков достигает 25.
Скопления лимфоидной ткани в толще слизистой оболочки гортани имеют вид лимфоидных узелков, расположенных в виде кольца (гортанная миндалина). Наибольшее количество лимфоидной ткани наблюдается в слизистой оболочке на задней поверхности надгортанника, боковых отделов преддверия, желудочков гортани, черпалонадгортанных связок. Диффузная лимфоидная ткань имеется также в слизистой оболочке под голосовой полостью.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]
Развитие и возрастные особенности одиночных лимфоидных узелков
В стенках органов пищеварения, дыхания и мочевыводящих путей лимфоидные узелки появляются на 5-6-м месяце внутриутробной жизни. У новорожденных и детей 1-го года жизни в стенках топкой кишки на 1 см2 приходится в среднем 9 узелков, толстой кишки – 11. В слизистой оболочке гортани (преддверие, желудочки гортани) лимфоидные узелки у новорожденных хорошо развиты. В нижней части гортани (подголосовая полость) узелки формируются на 1-м году жизни ребенка. У детей 1-3 лет лимфоидные узелки обнаруживаются в толще черпалонадгортанных связок. Центры размножения в узелках появляются незадолго перед рождением или вскоре после него.
Сразу после рождения количество узелков заметно увеличивается. К 10-15 годам их число по сравнению с периодом новорожденности возрастает в 1,5-2 раза. Начиная с юношеского возраста, количество лимфоидных узелков в слизистых оболочках органов пищеварения, дыхания, мочевыводящих путей постепенно уменьшается. Преобладают узелки небольших размеров.
[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Сосуды и нервы лимфоидных узелков и бляшек
Кровоснабжение и иннервация лимфоидных узелков и бляшек осуществляются ветвями артерий и нервов, проникающих в слизистую оболочку соответствующего органа. Венозная кровь из вокругузелковых капиллярных сетей оттекает по венам того органа, в стенке которого располагаются лимфоидные узелки. Лимфатические сосуды формируются из капилляров, образующих вокруг узелков мелкопетлистые сети, и несут лимфу в сторону регионарных для этих органов лимфатических узлов.
Источник
N1 – лимфатические узлы первого порядка
правые паракардиальные лимфатические узлы;
левые паракардиальные лимфатические узлы;
лимфатические узлы малой кривизны желудка;
лимфатические узлы большой кривизны желудка: 4s (левая группа) – лимфатические узлы вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) – вдоль правой желудочно-сальниковой артерии;
надпривратниковые лимфатические узлы;
подпривратниковые лимфатические узлы.
N2 – лимфатические узлы второго порядка
лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии;
лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии;
лимфатические узлы вокруг чревного ствола;
лимфатические узлы ворот селезенки;
лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.
N3 – лимфатические узлы третьего порядка
лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки;
ретропанкреатические лимфатические узлы;
лимфатические узлы корня брыжейки;
лимфатические узлы вокруг средней ободочной артерии;
парааортальные лимфатические узлы;
нижние параэзофагеальные лимфатические узлы;
диафрагмальные лимфатические узлы.
С учетом группировки лимфатических узлов по последовательности их метастазирования при раке желудка было определено понятие трех степененей радикальности лимфаденэктомий. Вовлечение лимфатических коллектор N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, поражение лимфатических узлов коллектора N3 считается отдаленным метастазированием. У пациентов с вовлеченностью от 1 до 6 лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составила 45,5 %, от 7 до 15 – 29,7 %, а у пациентов с метастазами более чем в 15 лимфатических узлов – 10,4 %. Различные варианты лимфаденомэктомии или лимфодиссекции характеризуют объем оперативных вмешательств. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего этапа метастазирования.
Гематогенно наиболее часто рак желудка метастазирует в печень. Реже метастазы обнаруживают в легких, надпочечниках, костях, подкожной клетчатке и др. Имплантационные метастазы формируются при контактном переносе опухолевых клеток, в результате появляются множественные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний – карциноматоз брюшины, сопровождающийся асцитом.
Некоторые отдаленные метастазы при раке желудка, получившие авторские названия, возникают лимфогенным путем как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. Примером имплантационных метастазов являются метастазы или опухоль Крукенберга в яичники. Типичным для рака желудка является поражение лимфатических узлов левой надключичной области (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. При ретроградном токе лимфы, возникающем в случае метастатической блокады ортоградных отводящих лимфатических путей круглой связки печени, возникают метастазы в пупок – метастаз сестры Жозеф. В далеко зашедшей стадии заболевания могут быть метастазы рака желудка в параректальную клетчатку дна таза (метастаз Шницлера).
Проанализировав большое количество наблюдений рака желудка, было установлено, что решающее значение для прогноза рака желудка имеет не столько степень дифференцировки опухоли, сколько глубина инвазии в стенку органа и наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, выявляемых гистологически в операционном материале, наибольшее значение среди прогностических факторов имеет наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы, анатомический тип опухоли и глубина инвазии. Однако инвазивность рака во многом зависит от анатомического типа опухоли. Так, прорастание серозной оболочки при экзофитном раке наблюдается у 50% больных, а при инфильтративных формах – у 89 %. При прорастании серозной оболочки результаты лечения ухудшаются примерно в 3 раза.
Для унификации стадирования распространенности рака желудка предложена Международная классификация по системе TNM (1997).
Осложнения рака желудка
Рак желудка даже в операбельной стадии может вызывать ряд тяжелых осложнений. Выделяют две группы осложнений рака желудка. Первую из них составляют осложнения болезни, вторую – осложнения операции, послеоперационного периода и методов лечения. В зависимости от преобладавших этиологических и патогенетических механизмов выделены следующие подгруппы осложнений:
обусловленные стенозирующим действием первичной опухоли;
вызванные распадом и изъязвлением первичной опухоли;
преимущественно токсического происхождения;
связанные с местным воздействием метастазов опухоли;
инфекционные;
тромбоэмболические;
смешанная группа.
Из осложнений, обусловленных стенозирующим действием первичной опухоли, чаще всего возникает стеноз привратника. При этом наблюдается нарушение эвакуаторной функции желудка, приводящее к расстройствам водно-солевого обмена. При карциноме проксимального отдела желудка присоединяется дисфагия.
Среди осложнений, вызванных распадом и изъязвлением раковой опухоли желудка, чаще всего отмечаются желудочное кровотечение и перфорация опухоли. Кровотечение при раке желудка выявляется довольно часто, однако массивное профузное кровотечение встречается редко и наблюдается преимущественно при раке малой кривизны, прорастающем в крупные сосуды, печень, селезенку.
Частота перфоративного рака желудка составляет до 4 % от общего числа рака этого органа. Чаще перфорация происходит в свободную брюшную полость. Часто диагностику перфорации при раке желудка затрудняет атипичность и стертость клинических проявлений, особенно в случаях сочетания с кровотечением, при прикрытии перфорационного отверстия соседними органами, при наличии асцита, а также при перфорации в полые органы.
Распад опухоли способствует ее инфицированию, возникновению флегмон и абсцессов, что может проявиться повышением температуры тела и местными симптомами со стороны брюшной полости и других органов, в которых развился гнойный процесс.
Метастазы рака желудка оказывают как общее действие на организм (интоксикация продуктами метаболизма опухоли), так и местное. Метастазы рака желудка во внутренние органы вызывают нарушение функции последних. Среди этихнарушений следует отметить печеночную и легочную недостаточность, развитие обтурационной кишечной непроходимости, межкишечных свищей, панмиелофтиза при множественных метастазах в костный мозг.
Из группы токсических осложнений чаще всего наблюдается истощение. Развитие истощения может быть обусловлено общим токсическим воздействием продуктов распада опухоли, интоксикацией при возникновении инфекционных процессов, неполноценным питанием при наличии анорексии (отсутствие аппетита) и стеноза входного или выходного отделов желудка. У больных со стенозирующим раком развиваются нарушения азотистого и электролитного обмена гипокалиемия, дефицит белка с гипоальбунемией, задержки натрия и хлора в организме. Общая анемия, часто сопровождающая течение рака желудка, может быть обусловлена всеми вышеперечисленными факторами.
Токсическое воздействие при опухолевом распаде может влиять на сердечную мышцу, вызывая в ней дистрофические изменения и осложняя течение сопутствующей сердечной патологии, например ишемической болезни сердца.Клиническим проявлением этих изменений может явиться сердечно-сосудистая недостаточность. Оперативное вмешательство у ряда больных усугубляет скрытую сердечно-сосудистую недостаточность, которая начинает выступать как осложнение послеоперационного периода. Это же можно отнести к некоторым случаям острой почечной и печеночной недостаточности.
Из инфекционных осложнений при раке желудка преобладает очаговая пневмония. При этом у значительной части оперированных больных она развивается как осложнение операции и послеоперационного периода, и в большинстве случаев ее следует рассматривать как проявление аутоинфекционного процесса в бронхах и легких. В патогенезе данного осложнения кроме нарушений дренажной функции бронхиального дерева и кровообращения большое значение имеют имуннодепрессия, сопутствующая раку, и нарушение нервной регуляции функции дыхательной системы. Все перечисленные нарушения могут усугубляться после травматизации нервных стволов, например, перерезкой блуждающих нервов, особенно при гастрэктомиях и проксимальных резекциях желудка.
Источник