Лечение прободной язвы желудка осложненной перитонитом

Авторы
Файлы
Ключевые слова

Турантаева Е.П. , Ли Р.Л.

Актуальность: Среди многочисленных осложнений язвенной болезни перфорация язвы, безусловно, стоит на первом месте как по непосредственной угрозе жизни, так и по быстроте развития драматических ситуаций. Диагноз перфоративной дуоденальной язвы диктует необходимость экстренного оперативного вмешательства. Чем раньше выставлен диагноз и проведена операция, тем лучше прогноз для больного так как оттягивание сроков грозит возникновением разлитого перитонита.

Целью нашего исследования являлось:

Изучение особенностей перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.
Изучение методов хирургического лечения перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

Задачи: Определение распространенности перитонита с момента перфорации, подбор оптимальной методики хирургического лечения перитонита и проведение исследования перитонеальной жидкости на выявление в ней бактериальной микрофлоры.

Материалы и методы: Нами был проведен анализ результатов хирургического лечения 100 больных с клиническим диагнозом осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, перитонит (местный, диффузный, распространенный), находившихся на лечении в Республиканской больнице, центре экстренной медицинской помощи города Якутска, 1 хирургическом отделении с 1999 по 2003 год.

Обсуждение результатов: Среди них мужчин было 92% (92) женщин 8%(8). Основной контингент больных составили пациенты трудоспособного возраста, то есть до 50 лет 90%(90).

Возраст больных.

До 30 лет	31-50 лет	Старше 50 лет
Мужчины	40% (40)	43% (43)	9% (9)
Женщины	3% (3)	4% (4)	1% (1)

Наиболее часто встречающимися жалобами были резкие боли по всему животу, тошноту, рвоту, сухость во рту. Язвенный анамнез отмечался у 25% (25) пациентов. Проведенная нами оценка времени обращения за медицинской помощью от начала заболевания и до сроков операции показала, что подавляющее большинство больных 77% (77) поступили в первые 6 часов от момента перфорации и соответственно 23% (23) больных позже 6 часов с выраженной картиной перитонита. Так же установлено, что 89% (89) больных поступили в стационар в тяжелом состоянии у 10% (10) отмечалось состояние средней степени тяжести и у 1% (1) состояние ближе к удовлетворительному.

Состояние больных при поступлении в стационар.

Тяжелое состояние	Состояниесредней степени тяжести	Состояние ближе к к удовлетворительному
Мужчины	83% (83)	7% (7)	1% (1)
Женщины	5% (5)	3% (3)	——

Все больные поступившие в отделение оперированы. Клинический диагноз осложненная язвенная болезнь, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки местный серозный перитонит выставлен у 3% (3) больных, диффузный серозно-фибринозный у 76% (76) больных и у 21% (21) распространенный гнойный. Применялись следующие методы хирургического лечения: 1) иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки с пилоропластикой по Джадду-Танаку 55% (55), 2) иссечение перфоративной внепилорической язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли 35%(35), 3) резекция желудка по Бильрот 11 4%(4), 4) пилоропластика по Гейнеке-Микуличу 3%(3), 5) гастродуоденоанастомоз по Джабулею 3% (3). Показанием к пилоропластике по Джадду-Танаку являлся пилородуоденальный стеноз, деформации двенадцатиперстной кишки. Дуоденопластика по Джадду-Хорсли проводилась при наличии перфорации на передней стенке двенадцатиперстной кишки и дистальнее чем на 1,5 сантиметра расположение язвы от пилорического жома и отсутствие выраженного пилородуоденального стеноза, множественных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка применялась при повторной перфорации пилородуоденальных язв после их ушивания, нарушения дуоденальной проходимости выраженный рубцово-спаечный процесс, подозрение на малигнизацию, пенетрация в соседние органы. Дренирующие желудок операции были показаны в том случае, когда стеноз представлял собой изолированное сужение луковицы или прилежащего участка двенадцатиперстной кишки без вовлечения в процесс самого привратника, который важен для регуляции порционной эвакуации, предотвращения рефлюкса дуоденального содержимого в желудок. Всем больным производился интраоперационный забор материала перитонеальной жидкости с последующим высевом на питательные среды (среда контроля стерильности, кровяной агар, сахарный бульон), бактериологическим исследованием и последующим определением чувствительности выращенной микрофлоры к антибиотикам. В преобладающем большинстве случаев при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удавалось высеять Corynebacterium у 50%(50) больных. На второе место вышли Enterobacterium 23%(23) случаев, 3 и 4 места соответственно занимали Staphylococcus 12%(12) и Streptococcus 5%(5) . В 10%(10) случаев выявить патогенную микрофлору не удалось. В зависимости от времени с момента перфорации состав микрофлоры изменялся следующим образом: до 6 часов, как правило, преобладали Enterobacterii и Corynebacterii , а свыше 6 часов появлялись ассоциации вышеуказанной микрофлоры со стафилококками и стрептококками. Наибольшая чувствительность микрофлоры к применяемым антибиотикам остается к препаратам цефалоспоринового ряда. Устойчивость к антибиотикам цефалоспоринового ряда наблюдалась в 5 случаях к тетрациклинам в 11 случаях к макролидам в 6 и к пенициллинам в 12 случаях соответственно. Всем больным интраоперационно был поставлен назогастральный зонд для декомпрессии желудочного содержимого. Проведена санация брюшной полости 0,5% раствором водного хлоргексидина около 4-6 литров. В поздних стадиях перитонита объем жидкости возрастает до 8-10 литров. Дренирование брюшной полости производилось в зависимости от распространенности перитонита. В случае местного фибринозного и диффузного серозно-фибринозного перитонита дренирование производилось из двух точек (справа подпеченочное пространство и малый таз). При наличии разлитого гнойного перитонита выполнялось дренирование 3-мя или 4-мя дренажными трубками (справа подпеченочное пространство и малый таз, слева левый боковой канал и поддиафрагмальное пространство). Зонд и дренажи были убраны на 3-4 сутки. Отделяемое по дренажам составило: при местном перитоните 0 – 50 миллилитров, при диффузном 0 – 100 миллилитров и при распространенном 500 – 1700 миллилитров серозно-геморрагического отделяемого. Объем инфузий в среднем составил 1500 миллилитров. Применялись три схемы антибиотикотерапии: 1 цефазолин гентамицин метронидазол, 2 эритромицин тетрациклин метронидазол, 3 пенициллин цефазолин оксациллин. Больные выписывались на 13-15 сутки с момента операции в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов нет. Прогноз благоприятный.

Выводы: На основании проведенных нами исследований видно, что по характеру выпота до 6 часов у больных с перфоративной дуоденальной язвой отмечается местный серозный, диффузный серозно-фибринозный перитонит. Если с момента перфорации прошло более 6 часов, то перитонит приобретает распространенный гнойно-фибринозный характер. Наиболее часто при бактериологическом исследовании перитонеальной жидкости удается высеять Corynebacterium, затем Enterobacterium, и далее Staphylococcus и Streptococcus. Местный перитонит наблюдался у 3% (3) больных, диффузный у 76% (76) больных и у 21% (21) больного распространенный, что зависело от сроков перфорации. Хирургическая тактика избиралась интраоперационно и зависела от распространенности перитонита. Наиболее часто применявшиеся методы хирургического лечения – иссечение и ушивание перфорационных язв двенадцатиперстной кишки по Джадду-Танаку и иссечение перфорационной язвы с дуоденопластикой по Джадду-Хорсли.

Библиографическая ссылка

Турантаева Е.П. , Ли Р.Л. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2004. – № 2.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=4094 (дата обращения: 20.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Признаки прободной язвы Прободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

наследственную предрасположенность;
заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
снижение иммунитета;
злоупотребление алкоголем;
курение;
чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

перфорация острой язвы;
перфорация хронической язвы;
перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
перфорация при нарушении местного кровообращения;
перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

пищевода;
желудка;
двенадцатиперстной кишки;
тонкого кишечника;
толстого кишечника;
сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

По клинической картине:

типичная – прободение в брюшную полость;
атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот. При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона). Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения. Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации. У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия. Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Читайте также:
8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью
7 полезных свойств томатного сока
8 съедобных весенних трав

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

рентгенография (определяется наличие свободного газа в брюшной полости);
ультразвуковое исследование брюшной полости;
электрокардиография;
общий и биохимический анализ крови;
диагностическая лапароскопия.

УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода. Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
резекция желудка;
ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

бронхопневмония;
перитонит;
несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
желудочно-кишечные кровотечения;
нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев. При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%. Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!