Лечение недифференцированного рака желудка

Одной из морфологических характеристик злокачественных новообразований является степень их дифференцировки. Дифференцировка клеток — это реализация заложенной в них генетической программы, благодаря которой происходит их развитие и возможность выполнения профильных функций. При злокачественной трансформации дифференцировка нарушается, появляются признаки атипии, и нарушается структура ткани. У недифференцированных опухолей изменения настолько серьезны, что их невозможно идентифицировать с какой-либо тканью. Такие клетки не могут выполнять никакие функции за исключением питания и размножения.
Недифференцированный аденогенный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками атипии, отличается злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.
Недифференцированный рак желудка — это злокачественная опухоль, которая обладает выраженными признаками тканевого атипизма, отличается крайне высоким злокачественным течением, склонностью к быстрому метастазированию и местному распространению.
Причины возникновения и группы риска
Причины развития аденогенного рака желудка до конца непонятны. Достоверно известно только то, что здоровая клетка перерождается в злокачественную под влиянием онкогенных процессов или мутаций. К их возникновению могут привести следующие факторы:
- Хронический гастрит атрофического типа. При этом важна локализация и степень его распространения. Если очаги гастрита локализуются в теле желудка, риски повышаются в 3-5 раз, при поражении антрального отдела — в 18, а при тотальном поражении риски увеличиваются в 90 раз.
- Особенности диеты — употребление большого количества острых блюд, копченостей, маринадов, алкоголя.
- Хеликобактерный гастрит.
- Курение.
- Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на желудке.
- Наследственная предрасположенность.
- Работа с канцерогенными веществами — асбест, химическое производство и др.
В группу риска входят люди, имеющие заболевания желудка, например гастриты, полипы, язвы. Чтобы вовремя заметить развитие рака, им рекомендуется проходить регулярное обследование у гастроэнтеролога.
Классификация
В зависимости от степени распространения недифференцированного рака желудка выделяют несколько стадий заболевания:
- 0 стадия — рак не выходит за пределы эпителиального слоя желудочной стенки.
- 1 стадия — рак прорастает мышечный слой стенки желудка.
- 2 стадия — рак распространяется на более глубокие слои желудочной стенки. Могут быть метастазы в регионарные лимфатические узлы.
- 3 стадия — поражается самый поверхностный слой желудочной стенки — серозная оболочка. Опухоль выходит за пределы органа и поражает близлежащие органы и лимфатические узлы.
- 4 стадия — имеются отдаленные метастазы.
Недифференцированные формы рака прогрессируют очень быстро, поэтому их обычно обнаруживают на распространенных стадиях.
Симптомы рака желудка
Злокачественные опухоли желудка, в том числе и недифференцированный рак на начальных стадиях, никак себя не проявляют. Либо его симптомы сходны с другими заболеваниями, и пациенты не считают нужным обращаться к врачу, решают проблему самостоятельно. При этом могут наблюдаться:
- Нарушение аппетита, вплоть до отвращения к отдельным видам пищи, например к мясу.
- Диспепсия — вздутие и урчание в животе, тошнота, отрыжка и др.
- Потеря веса, слабость и апатия.
На распространенных стадиях наблюдается более четкая картина:
- Боль. Она носит постоянный, давящий характер, может усиливаться после приема пищи, иррадиировать в поясницу или область сердца.
- При больших размерах новообразования, инфильтративном росте и распространении на стенку пищевода может развиваться дисфагия — нарушение прохождения пищевого комка. При этом у пациента может отмечаться рвота фонтаном, электролитные и гиповолемические нарушения.
- При распаде опухоли возможно развитие кровотечения. При этом может быть рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, или дегтеобразный стул (мелена).
Диагностика недифференцированного рака
В рамках диагностики проводится комплекс мероприятий:
- Эндоскопия желудка и пищевода. Это исследование позволяет не только обнаружить опухоль, но и взять биопсию.
- Эндоскопическое УЗИ. Позволяет определить степень инвазии рака в стенку желудка и вовлечение в процесс рядом расположенных органов и анатомических структур.
- Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов в лимфоузлы и органы брюшной полости.
- Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет обнаружить опухоли с подслизистым типом роста, которые сложно увидеть во время ФГДС, определить распространённость рака, оценить степень стеноза органа.
- КТ — проводится для поиска отдаленных метастазов.
- Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
- Определение онкомаркеров — РЭА, СА 19-9, СА 72-4. Эти исследования необходимы для отслеживания динамики процесса и определения рецидива или прогрессирования заболевания.
Лечение недифференцированного рака
Лечение недифференцированного рака желудка проводится по протоколам, аналогичным аденокарциноме. В основном применяется комбинированное лечение, включающее операцию и химиотерапию. При нерезектабельных опухолях проводится только химиотерапия, а хирургическое вмешательство выполняется только при развитии жизнеугрожающих состояний.
При лечении недифференцированных форм рака желудка применяют комбинированное лечение, включающее химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях используется химиотерапия.
В рамках оперативного лечения рака желудка применяют полное удаление органа или резекцию его части. Объем вмешательства определяется локализацией новообразования и местной распространенностью процесса. При необходимости проводят резекцию скомпрометированных органов, например, пищевода.
Кроме того, производится удаление регионарных лимфатических узлов 1 и 2 порядка. При локализации рака в кардиальном отделе рассматривается вопрос удаления лимфоузлов средостения.
Химиотерапия может выполняться в периоперационном или адъювантном режиме.
Периоперационная Используются протоколы CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и столько же после нее. | Адъювантная Она начинается через 4-6 недель после операции, если нет противопоказаний, и проводится в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX. |
Признаками нерезектабельности рака желудка являются наличие отдаленных метастазов и диссеминированные формы заболевания (канцероматоз). В этом случае в качестве лечения применяют химиотерапию первой линии на протяжении полугода, после этого лечение прекращают и устанавливают наблюдение за пациентом до прогрессирования заболевания. Если прогрессирование наступило не ранее чем через полгода от окончания последнего курса химиотерапии, возможно применение схемы первой линии. В противном случае назначается лечение второй и последующих линий.
Восстановление после лечения
Поскольку оперативное лечение рака желудка предполагает полное или частичное удаление органа, пациента ожидают серьезные ограничения в плане питания, так как основная нагрузка ложится на тонкий кишечник. Поэтому пациенту предписывается щадящая диета, исключающая употребление грубой, жирной и трудноперевариваемой пищи.
Особое внимание уделяется режиму дня. Пациенту рекомендуется много отдыхать, ограничить свою нагрузку в плане повседневных дел. В то же время желательно поддерживать общение с близкими людьми, поскольку это благоприятно сказывается на психоэмоциональном состоянии.
Метастазирование
Недифференцированный рак желудка может метастазировать лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем. При лимфогенном метастазировании первоначально поражаются регионарные лимфоузлы, локализующиеся в брюшной полости, забрюшинном пространстве и паракардиальной области. Затем поражаются более отдаленные коллекторы — надключичные лимфоузлы, подмышечные, параректальные. При гематогенном метастазировании поражаются печень, легкие, почки и другие органы. Имплантационное метастазирование реализуется посредством контакта опухолевых клеток с воспринимающей поверхностью. В данном случае это брюшина, диафрагма, перикард и плевра.
Осложнения
- Кровотечения из опухоли. Они проявляются рвотой «кофейной гущей» и дегтеобразным стулом (меленой). В этом случае проводится неотложное эндоскопическое исследование и попытка остановки кровотечения. При неудаче проводится лапаротомия.
- Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к невозможности продвижения пищи по пищеварительному тракту и развитию алиментарных нарушений. Чтобы устранить стеноз применяют реканализацию, баллонную дилятацию, стентирование. В тяжелых случаях накладывают обходные анастомозы или выводят гастростому.
- Асцит — скопление жидкости в брюшной полости. Для борьбы с асцитом применяется внутриполостная химиотерапия. При больших объемах жидкости проводится лапароцентез — эвакуация содержимого посредством пункции.
Прогноз и профилактика
Прогноз зависит от стадии, но чаще он неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 15-18%. Учитывая то, что опухоль чаще всего развивается на фоне имеющихся проблем с желудком, для предотвращения ее развития и своевременной диагностики предраковых состояний рекомендуется регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
Наличие в штате Европейской клиники высококвалифицированных врачей-онкологов и смежных специалистов позволяет подбирать оптимальное лечение. Применение самых современных протоколов лечения позволяет достигать удовлетворительных результатов даже в самых сложных случаях.
Источник
Перстневидноклеточный рак — термин, которым обозначают гистологический тип злокачественных опухолей. Чаще всего он встречается в желудке, иногда обнаруживается в молочной железе, кишечнике, легких, мочевом пузыре, поджелудочной железе.
Некоторые цифры и факты:
- На долю перстневидноклеточного рака приходится 8–30% от всех злокачественных опухолей желудка.
- Среди больных аденокарциномой на каждую женщину приходится примерно двое мужчин, при перстневидноклеточном раке это соотношение смещено в сторону женщин.
- Перстневидноклеточный рак встречается в более молодом возрасте по сравнению с другими типами рака в желудке. Средний возраст пациентов — 55–60 лет.
- Зачастую данный тип злокачественных опухолей диагностируют на поздних стадиях.
- Распространенность других типов злокачественных опухолей желудка во всем мире снижается, а перстневидно-клеточного рака — растет. Так, в 2000 году он стал встречаться в 10 раз чаще по сравнению с 1997 годом.
Почему этот тип опухолей желудка так называется?
Этим термином обозначают гистологический тип опухоли. После окрашивания раковые клетки под микроскопом напоминают перстни. В центре клетки находится вакуоль (пузырек), заполненная муцином (слизью). Вокруг нее расположена тонкая полоска цитоплазмы, ядро тоже смещено на периферию.
Причины возникновения
Любой тип рака возникает из-за того, что в клетке происходят некоторые мутации, она перестает правильно реагировать на сигналы извне и начинает бесконтрольно размножаться. Изменения происходят в генах, которые контролируют размножение клеток, восстанавливают поврежденную ДНК, регулируют апоптоз (запрограммированную клеточную смерть). В каждом конкретном случае невозможно назвать точные причины, из-за которых произошли мутации, вызвавшие рак. Известны только факторы риска, повышающие вероятность развития онкологического заболевания.
Кто входит в группу повышенного риска?
Известно, что одним из главных факторов риска рака желудка является бактерия H. pylori. Она присутствует в организме примерно половины людей, как правило, заражение происходит еще в молодом возрасте. Чаще всего H. pylori не вызывает каких-либо проблем, но иногда провоцирует развитие хронического гастрита, язвенной болезни и злокачественных опухолей.
При перстневидноклеточном раке роль H. pylori неоднозначна. Зачастую опухоли развиваются у людей, в желудке которых не обнаруживается бактерия.
Роль других факторов риска злокачественных опухолей желудка, таких как курение, рацион с высоким содержанием соленой и копченой пищи, хронический гастрит, в отношении перстневидноклеточного рака изучена недостаточно.
В некоторых случаях заболевание развивается из-за наследственных мутаций (передаются от родителей детям) в гене CDH1. Могут играть роль соматические (не передающиеся по наследству) мутации в гене APC.
Симптомы
На ранних стадиях опухоль себя не проявляет, поэтому ее сложно диагностировать. По мере прогрессирования заболевания появляются некоторые симптомы:
- беспричинная потеря веса;
- снижение аппетита;
- дискомфорт в животе, обычно выше пупка;
- боли в животе;
- изжога;
- быстрое насыщение, ощущение «полного живота», даже если человек съел немного;
- тошнота;
- рвота, в некоторых случаях — с примесью крови;
- увеличение живота;
- бледность, слабость, головокружения, учащенное дыхание и пульс, — признаки анемии в результате внутреннего кровотечения;
- примесь крови в стуле.
Чаще всего эти симптомы свидетельствуют не об онкологическом заболевании, а о других патологиях, например, гастрите, язвенной болезни, вирусных инфекциях. Но вы не узнаете точно, пока не посетите врача и не проверитесь. Особенно должно насторожить, если эти симптомы сохраняются в течение длительного времени, усиливаются.
Стадии
Врачи-онкологи определяют стадию рака желудка в соответствии с международной системой TNM. Учитываются размеры опухоли и ее распространение в окружающие ткани (T), наличие очагов поражения в регионарных лимфоузлах (N), отдаленных метастазов (M).
В общих чертах классификация выглядит следующим образом:
- Стадия I — опухоль, которая находится в слизистой оболочке и не прорастает в более глубокие слои стенки органа. Опухолевые клетки могут распространяться в регионарные лимфатические узлы.
- Стадия II — опухоль, которая проросла в мышечный слой стенки желудка, с более широким вовлечением лимфатических узлов.
- Стадия III — опухоль, которая проросла через всю стенку желудка или распространилась на многие близлежащие лимфатические узлы.
- Стадия IV — имеются отдаленные метастазы.
Классификация заболевания
Одна из важных характеристик раковых опухолей — степень злокачественности. Она зависит от степени дифференцировки, то есть от того, насколько сильно изменились опухолевые клетки, насколько сильно они отличаются от нормальных. Чем ниже степень дифференцировки и выше степень злокачественности, тем агрессивнее будет вести себя рак, хуже прогноз.
И здесь с перстневидноклеточным раком желудка не всё так просто. В России его традиционно относят к агрессивным опухолям с плохим прогнозом. А японские эксперты отмечают, что результаты лечения обычно такие же, как в случае с другими типами рака желудка. С одной стороны, опухоль является низкодифференцированной, так как сильно отличается от нормальной ткани. В то же время, раковые клетки производят слизь, поэтому можно говорить, что их дифференцировка отчасти сохранена.
Перстневидноклеточный рак желудка относят к диффузным опухолям, так как он имеет тенденцию распространяться на большую часть органа. Злокачественные опухоли, связанные с мутациями в гене CDH1, называют наследственным диффузным раком желудка.
Методы диагностики
Обычно злокачественную опухоль обнаруживают с помощью гастроскопии — эндоскопического исследования желудка. Во время этой процедуры врач осматривает слизистую оболочку органа, находит патологически измененные участки и проводит биопсию — получает фрагмент подозрительной ткани, чтобы исследовать ее в лаборатории. Гастроскопию можно сочетать с ультразвуковой диагностикой — такое исследование называется эндоУЗИ. УЗ-датчик находится на конце эндоскопа, с помощь него изучают стенку желудка, окружающие ткани, лимфатические узлы.
Анемию и желудочное кровотечение помогают выявить общий анализ крови и анализ кала на скрытую кровь.
Для того чтобы обнаружить очаги рака за пределами желудка и оценить стадию рака, проводят компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. Диагностическая лапароскопия помогает обнаружить очаги поражения в брюшине.
Лечение перстневидноклеточного рака желудка
В настоящее время ведутся дискуссии о том, должна ли отличаться тактика лечения, если по результатам биопсии в желудке диагностирована перстневидноклеточная опухоль. В России отдельных рекомендаций нет, лечение проводится в соответствии со стандартными рекомендациями для аденокарциномы желудка (в соответствии с «Практическими рекомендациями по лекарственному лечению рака желудка», версия 2018 года).
Лечебную тактику определяет врачебный консилиум (хирург-онколог, химиотерапевт, терапевт, врач-эндоскопист, анестезиолог), в зависимости от стадии опухоли и состояния пациента.
Хирургическое лечение
В случаях, когда опухоль является резектабельной, основным видом лечения является её хирургическое удаление. Обычно выполняют субтотальную резекцию (удаление верхней, большей частит органа) или гастрэктомию (удаление всего желудка). Одновременно удаляют близлежащие лимфатические узлы.
Такие вмешательства могут быть выполнены лапароскопически — без разреза, через проколы в стенке живота. При этом меньше травмируются ткани, минимальна кровопотеря, больной быстрее восстанавливается и возвращается к привычной жизни.
Химиотерапия
Если опухоль глубоко прорастает в стенку желудка, распространяется в лимфатические узлы или отличается высокой степенью злокачественности, показана адъювантная (послеоперационная) химиотерапия.
При более распространенном раке назначают периоперационную химиотерапию: три курса химиопрепаратов до хирургического лечения и еще три — после.
Применяют разные сочетания химиопрепаратов:
- XELOX — капецитабин + оксалиплатин;
- CF — цисплатин + фторурацил;
- ECF — эпирубицин + цисплатин + фторурацил;
- ECX — эпирубицин + цисплатин + капецитабин;
- EОХ — эпирубицин + оксалиплатин + капецитабин.
При раке с метастазами химиотерапия может стать основным методом лечения. Курс проводят в течение 18 недель с последующим наблюдением или до тех пор, пока опухоль не начинает снова прогрессировать.
Лучевая терапия
Лучевую терапию обычно проводят в сочетании с химиотерапией, такое лечение называется химиолучевым. Оно показано в следующих случаях:
- если во время операции не получилось удалить всю опухоль;
- если по результатам биопсии удаленной опухоли обнаружен позитивный край резекции (рядом с линией разреза есть раковые клетки, а значит, они могли остаться и в организме);
- если не получилось удалить нужное число лимфатических узлов.
Перстневидно-клеточные опухоли желудка плохо реагируют на химиотерапию и химиолучевую терапию, поэтому на поздних стадиях его очень сложно лечить. В Европейской клинике можно провести молекулярно-генетический анализ опухолевых клеток — это помогает подобрать наиболее эффективные препараты для конкретного пациента.
Таргетная терапия
Таргетные препараты воздействуют на определенные «молекулы-мишени», которые помогают раковым клеткам быстро размножаться и выживать. Если при раке желудка в клетках обнаружены определенные маркеры, может быть назначен таргетный препарат из группы ингибиторов HER2 — трастузумаб.
Восстановление и жизнь после лечения
Восстановительный период после удаления желудка протекает следующим образом:
- После операции пациенту устанавливают назогастральный зонд — тонкую трубку, один конец которой находится в желудке, а другой выходит из носа. Впоследствии ее удаляют.
- Пока больной не может принимать пищу самостоятельно, его питание осуществляется внутривенно.
- Примерно через неделю пациент полностью переходит на самостоятельное питание.
- Выписка из стационара осуществляется через 1–2 недели после вмешательства.
- Впоследствии нужно придерживаться диеты, рекомендованной врачом.
После того как лечение завершено, нужно периодически являться на осмотры к врачу и проходить обследования, придерживаться здорового образа жизни.
Осложнения
Серьезное осложнение перстневидноклеточного рака желудка — канцероматоз (раковое поражение) брюшины. При этом развивается асцит (скопление жидкости в животе), резко ухудшается состояние больного, прогноз, становится невозможным проведение активной противоопухолевой терапии.
Врачи в Европейской клинике имеют большой опыт лечения асцита у онкологических больных. Свяжитесь с нами, мы знаем, как помочь.
Рецидив, метастазы
Если при раке желудка обнаружены отдаленные метастазы, прогноз ухудшается. Такой рак нельзя удалить хирургическим путем, потому что очагов обычно много, они могут иметь очень мелкие размеры и находиться в разных органах. В таких случаях показано паллиативное и симптоматическое лечение. Врачи стараются максимально затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь больного, избавить его от мучительных симптомов.
После успешного лечения рак может рецидивировать. Поэтому врач назначит регулярные осмотры и обследования.
Прогноз выживаемости
В общем при раке желудка прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях выглядит следующим образом:
- если рак не распространяется за пределы желудка — 68%;
- если опухоль распространилась в соседние органы или регионарные лимфоузлы — 31%;
- если обнаружены отдаленные метастазы рака — 5%.
Перстневидно-клеточные опухоли зачастую диагностируется на поздних стадиях и имеет неблагоприятный прогноз. В каждом конкретном случае этот вопрос нужно обсуждать с лечащим врачом-онкологом индивидуально.
Профилактика
Так как точные причины этого типа рака неизвестны, а факторы риска недостаточно хорошо изучены, то и специфических методов профилактики заболевания не существует. Для того чтобы снизить вероятность развития онкологических заболеваний, врачи рекомендуют в целом придерживаться здорового образа жизни:
- Ежедневно выполняйте физические упражнения.
- Старайтесь, чтобы в вашем рационе преобладали овощи и фрукты.
- Избегайте копченой и соленой пищи.
- Если вы курите — избавьтесь от вредной привычки.
- Поддерживайте здоровый вес.
Выявить злокачественную опухоль на ранних стадиях, пока еще нет симптомов, помогает скрининг. Людям из группы повышенного риска рекомендуется периодически проходить гастроскопию. Это исследование проводится в Европейской клинике. У нас его выполняют опытные врачи-специалисты на современном оборудовании экспертного класса.
Источник