Лечение язвенной болезни желудка национальное руководство

Лечение язвенной болезни желудка национальное руководство thumbnail

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2013

Категории МКБ:
Язва желудка (K25)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК

№23 от 12.12.2013

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся чередованием периодов обострения и ремиссии, основное проявление которого – образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК, проникающего (в отличие от эрозий) в подслизистый слой.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Код протокола:

K 25 Язва желудка

К 26 Язва двенадцатиперстной кишки

Сокращения, используемые в протоколе:

ЯБ – Язвенная болезнь

ДПК – двенадцатиперстная кишка

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия,

Дата разработки протокола: 16.04.2013 г

Категория пациентов: амбулаторные больные, стационарные больные

Пользователи протокола: врачи-терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: составитель протокола не имеет конфликта интересов с фармакологическими фирмами

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Клиническая классификация
Общепринятой классификации язвенной болезни не существует.
С точки зрения нозологической самостоятельности различают: язвенная болезнь и симптоматические гастродуоденальные язвы; язвенная болезнь, ассоциированная и не ассоциированная c H.pylori.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
 

Перечень основных диагностических мероприятий:

– общий анализ крови,

– группа крови,

– резус-фактор,

– ЭГДС (с биопсией слизистой оболочки желудка с быстрым уреазным тестом),

– рентгенологическое исследование пищевода и желудка по показаниям.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

– ЭКГ,

– рентгенография грудной клетки,

– УЗИ органов брюшной полости,

– 24-часовая рН-метрия пищевода и желудка,

– дыхательный тест для контроля эрадикации (неинвазивный).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

«Типичная» язвенная боль (в эпигастрии, связанная с приемом пищи или натощак и облегчаемая приемом антацидов) не является специфичной.

Анамнез, как правило, может нацелить на постановку дигноза ЯБ, оценить частоту рецидивов и развившиеся осложнения.

Физикальное обследование:

при обострении ЯБ – локальная болезненность в эпигастральной или пилоробульбарной области при пальпации с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки, иногда локальная перкуторная болезненность (симптом Менделя)

Лабораторные исследования:

– возможна анемия (при явных или скрытых язвенных кровотечениях),

– лейкоцитоз и увеличение СОЭ при осложненных формах ЯБ (при пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Инструментальные исследования:

– Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, состояние дна и краев язвы (с обязательной биопсией и гистологическим исследованием для исключения злокачественного характера язвенного поражения при локализации язвы в желудке и выявления Н.pylori).
 

– Рентгенологическое исследование с барием проводится при затруднении к выполнению ЭГДС, а также дополнительно к ЭГДС при необходимости уточнения анатомических особенностей пищевода и желудка (деформации, анастомозы, стеноз, опухоль, инфильтрирующая стенку желудка). Интрагастральная рН-метрия (оценка кислотной продукции в зависимости от локализации язвы).
 

– Выявление Н.pylori можно проводить различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью. Если больному не проводят одновременно ЭГДС, для диагностики предпочтительнее применять дыхательный уреазный тест. Если проводят ЭГДС, применяют быстрый уреазный тест.*

Показания для консультации специалистов:

хирурга – подозрение на осложнение язвенной болезни (перфорация, пенетрация, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы).

Дифференциальный диагноз

Язвенную болезнь нужно дифференцировать от симптоматической язвы желудка и ДПК (которые развиваются часто остро, проявляясь внезапными желудочно-кишечными кровотечениями или прободением, могут протекать со стертой картиной обострения, и нетипичными клиническими проявлениями; от гастро-дуоденальных язв Зеллингера-Эллисона, отличающихся крайне тяжелым течением, множественной локализацией, упорной диареей. При обследовании таких больных – резко повышен уровень желудочного кислото выделения, содержание гастрина (в 3-4 раза).

Помогают диагностике провокационные тесты (с секретином, глюкагоном), УЗИ поджелудочной железы. При язве желудка необходимо дифференцировать с доброкачественной язвой, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. Рекомендуются эндоскопическое, рентгенологическое исследования, эндоскопическая ультросонография (оценка характера поражения стенки желудка в месте изъязвления и состояние регионарных лимфатических узлов). Гистологическое исследование биоптатов язвы (не менее 3-4 кусочков ткани).

Лечение

– Быстрая ликвидация тягостных для больного симптомов заболевания

– Заживление язвы

– Ликвидация инфекционного агента Н.pylori для предотвращения рецидивов заболевания и профилактика его обострений.

– При осложненном течении заболевания – борьба с осложнениями и устранение опасности для жизни больного

Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.

Показание для срочной госпитализации:

1) осложненные формы заболевания;

2) тяжелый болевой синдром;

3) неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии;

4) сопутствующие заболевания.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Лечение включает широкий круг мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и употребление алкоголя, отказ от ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). Важно диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В большинстве случаев показана диета №1 по М.И.Певзнеру. Диеты №1а и 1б назначать при резко выраженных симптомах обострения на короткий срок.

Медикаментозное лечение

Отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и ДПК – важный момент в современной фармакотерапии язвенной болезни. Единственное различие заключается в продолжительности курса фармакотерапии.
Основным противорецидивным лечением язвенной болезни является эрадикационная антихеликобактерная терапия. Курс эрадикационной терапии следует проводить каждому больному с ЯБ, если у него обнаружен H. Pylori в СОЖ, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии.

Показания к эрадикации H. pylori (Маастрихт-IV)

– Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений – осложненные формы.

– Перед началом курса НПВС следует провести антихеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

– При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

– При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразования и кровотечения).

Контроль рубцевания язв желудка проводят через 4, 6, 8 нед после начала приема препаратов, а дуоденальных – через 2, 4, 6 нед. Контроль эрадикации при неосложненной язвенной болезни предпочтительно определять на основании результатов дыхательного уреазного теста. Успешность эрадикации H. Pylori, обуславливает безрецидивное течение заболевания, что является положительным прогностическим признаком в лечении язвенной болезни.

Читайте также:  Растение для лечения желудка

Рекомендуемые схемы эрадикации согласно Маастрихт 4:
Рекомендуемые схемы эрадикации согласно Маастрихт 4

Другие виды лечения

В дальнейшем может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение (не ранее чем через 2-3 мес после обострения). Оно включает хвойно-морские ванны, прием щелочных минеральных вод.

Хирургическое вмешательство

Показания в настоящее время – осложненные формы заболевания – перфорация и пенетрация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника, малигнизация язвы. При выборе способа хирургического лечения предпочтение следует отдавать органосохраняющим операциям, дающим меньшую частоту постгастрорезекционных расстройств.

Профилактические мероприятия:

– организация правильного режима и характера питания,
– борьба с вредными привычками,
– отказ от приѐма лекарственных препаратов, оказывающих ульцерогенное действие.

Неинвазивный метод исследования на предраковое поражение желудка: исследование крови на гастрин-17, пепсиноген -1 и пепсиноген -2 (метод «Гастропанели»).

Тестирование на наличие Н.pylori и проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии в случае обнаружения Н.pylori.

Дальнейшее ведение: антихеликобактерная терапия, обязательная поддерживающая терапия, динамическое наблюдение за больным для мониторинга (дыхательный уреазный тест; эндоскопическое исследование с биопсией по показаниям и быстрым уреазным тестом) осложнений.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов:

– заживление язвы,
– ликвидация инфекционного агента Н.pylori,
– безрецидивное течение заболевания,
– отсутствие осложнений.

Госпитализация

Показания для госпитализации
Лечение язвенной болезни можно проводить амбулаторно.

Показания для срочной госпитализации:
– осложненные формы заболевания,
– тяжелый болевой синдром,
– неэффективность амбулаторной медикаментозной терапии,
– сопутствующие заболевания.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013

    1. 1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под редакцией В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной – М.ГЭОТАР-Медиа, 2012, – 480 с.
      2. Диагностика и лечение кислотозависимых и хеликобактер-ассоциированных заболеваний. По ред. Р.Р.Бектаевой, Р. Т. Агзамовой, Астана, 2005 – 80 с.
      3. П. Л. Трэвис. Гастроэнтерология: пер. с англ. / Под ред. С.П.Л.Трэвиса и др. – М.: Мед лит., 2002 – 640 с.
      4. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практических врачей.2-у издание, ГЕОТАР, 2002.
      5. Manual of gastroenterology: diagnosis and therapy, Canan Avunduk. – 4th ed., 2008 – 515 p.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Бектаева Р.Р., д.м.н., профессор (Медицинский университет Астана)

Рецензенты:
Искаков Б.С., д.м.н., профессор (КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова)

Указание условий пересмотра протокола: данный протокол подлежит пересмотру через 4 года. В случае появления новых данных, основанных на доказательствах, протокол может быть пересмотрен ранее.

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

  • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
     
  • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
    Обязательно
    обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
     
  • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
    назначить
    нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
     
  • Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
    “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
    Информация, размещенная на данном
    сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
     
  • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
    в
    результате использования данного сайта.

Источник

Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

И.В. Маев
Московский государственный медико-стоматологический университет

В конце XX в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни (ЯБ). Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации Helicobacter pylori (HP). В настоящее время фармакотерапия язвенной болезни включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний. Современная концепция лечения язвенной болезни предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям.

Важный компонент современной фармакотерапии язвенной болезни – это отсутствие принципиальных различий в подходах к лечению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Основными принципами терапии язвенной болезни являются:

• воздействие на факторы агрессии и/или защиты;
• этиологическая терапия;
• коррекция медикаментозного лечения с учетом сопутствующих заболеваний;
• индивидуальные особенности больного (возраст, масса тела, переносимость используемых медикаментов, активность, т.е. умение себя обслуживать);
• финансовые возможности больного.

Основные направления в лечении язвенной болезни в период обострения предусматривают:

• этиологическое лечение;
• лечебный режим;
• лечебное питание;
• медикаментозное лечение;
• фитотерапию;
• применение минеральных вод; 
• физиотерапевтическое лечение;
• местное лечение долго не заживающих язв.

В настоящее время в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, большое значение придают инфекционному агенту – Н. pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что 100% язв двенадцатиперстной кишки и более 80% язв с локализацией в желудке связаны с персистированием HP.

Множество исследований подтверждает, что антихеликобактерная терапия приводит к снижению частоты рецидивов язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Стратегия лечения язвенной болезни с помощью эрадикации инфекции HP обладает неоспоримыми преимуществами перед терапией всеми группами противоязвенных препаратов, так как обеспечивает длительную ремиссию заболевания и, возможно, полное излечение. Антихеликобактерная терапия хорошо изучена в соответствии со стандартами доказательной медицины [8]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Н. pylori, отвечающие требованиям доказательной медицины, отражены в итоговом документе второго Маастрихтского консенсуса, принятом в сентябре 2000 г. Главными отличиями нынешнего документа от соглашения пятилетней давности являются несколько важных пунктов [5].

• Впервые лечение инфекции Н. pylori, a следовательно, и ассоциированных с ней заболеваний вменено в обязанности врачу общей практики, а не специалисту-гастроэнтерологу, как это было принято ранее. К компетенции гастроэнтеролога отнесены лишь те случаи, когда лечение заболевания, в том числе с использованием терапии второй линии, оказалось неудачным, а также случаи, явно требующие вмешательства специалиста.

• Впервые введено двухступенчатое лечение: выбирая схему первой линии, врач одновременно сразу должен планировать резервную терапию.

• Рекомендуется использовать антихеликобактерную терапию у больных функциональной диспепсией, а также в случаях, если планируется проведение длительной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами.

• Больным с неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки предлагается назначать только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии, без последующего применения антисекреторных препаратов.

Читайте также:  Висмут для лечения желудка

Основным критерием для выбора антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность, обеспечивающая высокий процент эрадикации (более 80%).

Правила и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению инфекции HP к применению антихеликобактерной терапии.

• Если использованная схема лечения не позволила достичь эрадикации, проводить повторно по этой схеме ее не следует.

• Если использованная схема не привела к эрадикации, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.

• Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации, то следует определять чувствительность штамма HP ко всему спектру используемых антибиотиков.

Принятие Российской гастроэнтерологической ассоциацией в 1998 г. национальных рекомендаций по диагностике и лечению хеликобактерной инфекции и массовое ознакомление с ними врачей не привели пока к снижению числа стратегических и тактических ошибок в определении показаний к эрадикации и выборе адекватных антихеликобактерных схем (см. таблицу 1) [4].

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Таблица 1. Ошибки в лечении НР-инфекции.

Что необходимо знать врачу, начинающему проведение антихеликобактерной терапии? Каждому врачу общей практики, особенно со стажем работы более пяти лет, скорее всего, придется преодолеть некий психологический барьер, перед тем как назначить пациенту с язвенной болезнью антибиотики. На сегодняшний день врачи-гастроэнтерологи и терапевты пока по-разному относятся к антихеликобактерной терапии при язвенной болезни. Необходимо строгое, неукоснительное соблюдение схемы антихеликобактерного лечения [10]. Эффективность их доказана, они соответствуют особенностям HP и фармакокинетике препаратов, известны также побочные эффекты такой терапии.

Лучше не проводить антихеликобактерную терапию вообще, нежели проводить ее неправильно – так как в этом случае быстро развивается устойчивость HP к целому ряду компонентов. В связи с этим пациенту необходимо подробно рассказать о предстоящем лечении и заручиться его согласием на сотрудничество с врачом. Важно также оценить материальные возможности больного. Он должен знать, что благодаря дорогостоящему, однократному лечению удастся добиться стойкой ремиссии у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в 70-80% случаев, а при язвенной болезни желудка – в 50-60%, что в конечном счете экономически выгодно.

Какую схему эрадикации выбрать? Если имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки на фоне повышенной кислотопродукции, то предпочтение следует отдать классическим трехкомпонентным схемам на основе блокатора протонного насоса (ИПП) (омепразол и т. д.). Затем возможен переход на разовый прием ИПП без антибактериальных препаратов. Не следует использовать схемы, содержащие нитроимидазолы (метронидазол, тинидазол), если в анамнезе препараты данной группы назначались по другим показаниям.

В настоящее время в России наблюдается резкое увеличение числа штаммов HP, устойчивых к нитроимидазолам [2,9]. С учетом этого актуальной задачей на сегодняшний день представляется поиск более действенных режимов эрадикации HP. Поэтому в последние годы растет интерес к применению макролидов при лечении НР-ассоциированных заболеваний. Многочисленными работами показана эффективность применения макролидных антибиотиков для лечения HP. Эти препараты обладают высокой способностью проникать в клетки, интенсивно выделяются на слизистые оболочки (СО), что увеличивает их эффективность против HP. Кроме того, у макролидных антибиотиков меньшее число противопоказаний, а также побочных эффектов, у них более высокий процент эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках [11]. Особенность НР-инфекции заключается в том, что она сопровождается гиперацидностью. В связи с этим большинство антибиотиков-макролидов подвергается усиленному гидролизу и не может использоваться. Исключение составляет кларитромицин, устойчивый к действию соляной кислоты [11].

Поэтому целью нашего исследования явилась разработка новых схем эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, с использованием омепразола (О), а также комбинации амоксициллина (А) и кларитромицина (К). Мы использовали следующую схему эрадикации – ультоп (омепразол) 20 мг два раза в день + фромилид (кларитромицин) 500 мг два раза в день + хиконцил (амоксициллин) 1000 мг два раза в день – курс семь дней. Эрадикация составила 90%. Проведенное исследование показало, что использование фромилида (кларитромицина) эффективно и целесообразно в схемах антихеликобактерной терапиии с применением ИПП.

Данные многочисленных исследований и результаты их метаанализа позволили сделать заключение, что включение антисекреторных препаратов в схемы эрадикации HP-инфекции не только улучшает эрадикацию HP при сочетании с антибиотиками, но и способствует ускорению рубцевания язвы, позволяет быстрее устранить симптомы язвенной диспепсии. Что касается конкретных механизмов повышения эффективности эрадикации вследствие приема антисекреторных препаратов, то, прежде всего, при повышении рН желудочного содержимого снижается показатель минимальной подавляющей концентрации антибиотиков (МПК) и соответственно растет их эффективность. Также повышаются вязкость желудочного сока и концентрация антибиотика в желудочном содержимом, что увеличивает время экспозиции антибактериальных препаратов с бактерией Н. pylori [11]. Нами была исследована эффективность ультопа (омепразола) – рН > 4 желудочного содержимого при однократном приеме 20 мг была на протяжении 12-14 ч (см. рисунок 1).

Рисунок 1. рН-грамма больного на фоне приема омепразола 20 мг.

Рисунок 1. рН-грамма больного на фоне приема омепразола 20 мг.

Однако ИПП первого поколения не полностью отвечают практическим запросам клиницистов. Они медленно конвертируются в активную форму и создают максимальный для эрадикации антисекреторный эффект лишь к пятому-восьмому дню терапии. В число препаратов этого класса входят также лансопразол, пантопразол, рабепразол и эзомепразол. Они связываются с ферментами клеточной стенки париетальных клеток – Н+,К+-АТФазой, и являются самыми мощными средствами, контролирующими желудочное кислотообразование.

С помощью рН-метрии у НР-негативных добровольцев изучено действие новой лекарственной формы лосек МАПС. После курса лечения этим препаратом антисекреторный эффект в дневное время оказался даже более выражен, чем при применении пантопразола [9]. Однако фармацевтические компании, продолжавшие поиск новых, более эффективных антисекреторных средств, создали новый препарат – нексиум. Антисекреторный эффект нексиума превосходит по выраженности, быстроте наступления и продолжительности воздействия подобный же эффект омепразола в стандартных дозах 20 и 40 мг, пантопразола 40 мг и лансопразола 30 мг [8].

В связи с вышеизложенным большой интерес представляет новый ИПП – париет (рабепразол) [3]. При лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендован прием париета в дозе 40 мг один раз в сутки или 20 мг через 12 ч. Наиболее эффективным, быстродействующим антисекреторным и антибактериальным препаратом в схемах эрадикации является париет в дозе 20 мг два раза в день. Его не надо назначать за семь дней до начала лечения антибиотиками, как в случае применения других ИПП, так как надежный антисекреторный эффект достигается уже в первый день лечения (из рекомендаций Российской гастроэнтерологической ассоциации).

К сожалению, наличие у некоторых больных резистентности HP к антибиотикам вынуждает исследователей разрабатывать альтернативные варианты лечения пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori.

Читайте также:  Огулов лечение желудка содой

Так, нами изучена эффективность эрадикационных схем с применением резервных антибактериальных препаратов. Наилучший результат эрадикации (90%) был достигнут при использовании схемы: де-нол 240 мг два раза в день, 14 дней + тетрациклин 1 г/сут и фуразолидон 200 мг два раза в день, семь дней.

Достаточно часто встает вопрос о необходимости проведения эрадикационной терапии у лиц пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день это можно связать с тем, что при длительной персистенции HP развиваются кишечная метаплазия и атрофия слизистой желудка, увеличивается риск развития карциномы желудка. Возрастные особенности ферментативной активности и атрофические процессы в СО желудочно-кишечного тракта также изменяют скорость биотрансформации лекарственных средств, нарушают их всасывание. Отмечено, что концентрация ранитидина повышается у пациентов старше 60 лет с сопутствующей патологией гепатопанкреатобилиарной области [1].

«Ахилесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни является, как известно, высокая частота осложнений. Доказано, что эрадикация HP полностью предотвращает осложнения язвенной болезни. Так, в ходе четырех крупных исследований изучалось течение язвенной болезни у пациентов, у которых она манифестировала кровотечением (см. рисунок 2). Как видно, из представленных данных, любой другой вид лечения не исключает опасности повторного кровотечения, – в течение года после предыдущего кровотечения оно рецидивирует примерно у каждого третьего больного. В случае же эрадикации HP кровотечения не повторяются вовсе (см. рисунок 2).

Рисунок 2. Частота рецидивов кровотечения после курса эрадикационной терапии.

Рисунок 2. Частота рецидивов кровотечения после курса эрадикационной терапии.

Оценка эффективности эрадикации проводится после завершения лечения и направлена на выявление вегетативных и кокковых форм H.pylori. В «Рекомендациях» четко определяется схема проведения этого этапа диагностики:

• сроки проведения – не ранее, чем через четыре-шесть недель после окончания курса противохеликобактерной терапии, либо после лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками или антисекреторными средствами;

• диагностика эрадикации осуществляется при помощи как минимум двух из указанных диагностических методов, причем при использовании способов, делающих возможным непосредственное обнаружение бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Нельзя недооценивать роль антацидных препаратов в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Данные препараты, известные еще с глубокой древности, понижают кислотность желудочного сока за счет химического взаимодействия с кислотой в полости желудка. Предпочтение отдается не всасывающимся антацидам – альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид. При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в комплексном лечении мы использовали рутацид в дозе 500 мг три раза в день + одна таблетка перед сном. На фоне приема этого средства симптомы желудочной диспепсии исчезали к концу первого-второго дня лечения. Несмотря на введение в медицинскую практику современных ингибиторов желудочной секреции антациды сохраняют значение как эффективное средство лечения больных с язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате лечения должна быть достигнута полная клинико-эндоскопическая ремиссия, при отрицательных результатах НР-тестирования.

Рисунок 3. Альтернативные схемы недельной эрадикационной терапии на основе Де-нола

Рисунок 3. Альтернативные схемы недельной эрадикационной терапии на основе Де-нола.

Следует отметить, что мы очень редко сталкиваемся со случаями, когда у больного имеется изолированная язва. Лечение сочетанной патологии сопряжено с рядом проблем.

Иногда консервативная терапия оказывается неэффективной. Это может быть обусловлено двумя факторами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв. Проведенный анализ выявил причины частых рецидивов в течении язвенной болезни, это – HP-инфекция, прием нестероидных противовоспалительных препаратов, наличие осложнений язвенной болезни в анамнезе, а также низкая комплаентность. В качестве факторов, способствующих формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать вышеперечисленные причины, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона.

В заключение следует еще раз подчеркнуть крайнюю важность разработки отечественных стандартов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и скорейшего их внедрения в практику врача – терапевта и гастроэнтеролога. Важные аргументы в пользу проведения антихеликобактерного лечения получены при оценке соотношения стоимость/эффективность. Язвенная болезнь широко распространена и характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Эрадикация Н. pylori снижает как прямые, так и косвенные затраты при язвенной болезни, при этом исключается необходимость дорогостоящего поддерживающего лечения антисекреторными препаратами, снижается риск повторных обострений, возникновения осложнений и, в ряде случаев, хирургическое лечение.

Таким образом, современная медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка может обеспечить безрецидивное течение этих заболеваний и избавить больных от осложнений. При этом в большинстве случаев амбулаторного лечения оказывается достаточно. Успех терапии зависит не только от назначения оптимальной лекарственной комбинации, но и, в значительной степени, от ее реализации с участием больного.  

Литература

1. Верткин А.Л., Машарова А.А. Лечение язвенной болезни в современной клинике // Лечащий врач, октябрь 2000, №8. – С. 14-19.

2. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., Агафонова Н.А. и др. Пилорический геликобактериоз: диагностика, лечение // Лечащий врач, июнь 2002, №6. – С. 3-8.

3. Еращенко П.П., Снегова Е.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакоэкономическое обоснование применения рабепразола (Париета) при язвенной болезни // Клиническая фармакология и терапия, 2001, 10 (1). – С. 42-46.

4. Ивашкин В.Т. Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно – кишечного тракта. – М.: “МЕДпресс – информ”, 2002. – С. 127.

5. Исаков В.А, Щербаков П.Л. Комментарии к Маастрихтскому соглашению. – 2, 2000 // V Международный симпозиум “Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Н. pylori”., Педиатрия, №2, 2002. – С. 5-7.

6. Кокуева О.В., Степанова Л.Л., Усова О.А. и др. Фармакотерапия язвенной болезни с учетом сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта // Экспериментальная и практическая гастроэнтерология, 1/2002. – С. 49-52.

7. Кольцов П.А., Задионченко В.С. Фармакотерапия хронических заболеваний органов пищеварения // Практическое руководство. – М., 2001. – С. 200.

8. Лапина Т.Л., Ивашкин В.Т. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Российский медицинский журнал. – Т. 3, №1, 2001. – С. 10-15.

9. Лапина Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Н. pylori – ассоциированных заболеваний // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 1, 2001. – С. 21-27.

10. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит, и язвенная болезнь – Н. Новгород, 2000. – 376 с.

11. Страчунский Л. С, Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. – Смоленск, 1998. – 303 с.


Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
И.В. Маев, доктор медицинских наук, профессор.
МГМСУ, Москва.
Лечащий Врач. № 5, 2003, с. 4-8.

Источни