Лапароскопическая резекция желудка этапы
Рис. 1. Точки введения троакаров при лапароскопической резекции желудка.
Рис. 2. Мобилизация большой кривизны желудка при лапароскопической резекции
Рис. 3. Прошивание и пересечение ДПК эндоскопическим сшивающим аппаратом
Рис. 4. Прошивание и отсечение препарата желудка от культи эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30/
Рис. 5. Временная фиксация культи желудка иглой «Эндоклоуз»
Рис. 6. Временная фиксация культи желудка к передней брюшной стенке и выполнение гастро- и энтеротомии.
Рис. 7. Формирование продольного гастроэнтероанастомоза эндоскопическим сшивающим аппаратом Endo GIA – 30.
Рис. 8. Ушивание гастротомического отверстия инструментом «Эндостич»
Рис. 9. Прошивание приводящей петли аппаратом Эндо ТА-30.
Рис. 10. Извлечение препарата желудка из брюшной полости.
Рис. 11. Выведение через умбиликальный доступ отводящей и приводящей петель тонкой кишки для экстракорпорального формирования межкишечного анастомоза.
Рис. 12. Экстракорпоральное формирование межкишечного анастомоза.
Рис. 13. Окончательный вид операции: расположение анастомозов и уровень прошивания приводящей кишки после лапароскопической резекции желудка в оригинальной методике
Операция выполняется в положении больного на спине с разведенными ногами и приподнятым головным концом стола на 15-20°. Методика карбоксиперитонеума стандартная. Для лапароскопической резекции желудка используется 5 доступов (2 троакара по 12 мм, 2 – по 10 мм и 1 – 5 мм) (Рис. 1).
На первом этапе, с помощью электрохирургических монополярных ножниц и аппарата LigaSure, мобилизовывается большая кривизна желудка с электролигированием левой желудочно-сальниковой артерии (рис. 2).
Затем выделяется и лигируется правая желудочная артерия и окончательно мобилизовывается пилородуоденальная зона. В случае стеноза привратника этот этап операции считается самым трудным этапом из-за наличия большого количества спаек и рубцов, однако диссекция данной области с использованием 5 или 10 мм инструмента LigaSure значительно упрощает манипуляции. Далее из доступа в правом подреберье вводится сшивающий аппарат Эндо GIA-30 компании «Covidien» и отсекается желудок от двенадцатиперстной кишки (Рис. 3).
При этом обращается внимание на гемостаз и герметичность линии шва в этой области. После пересечения малого сальника и определения уровня резекции через доступ в левом подреберье аппаратом Endo GIA – 30 выполняется отсечение препарата желудка от культи (Рис. 4). В обычной ситуации для этого требуется 3 синих кишечных кассеты, в случае стеноза выходного отдела желудка число используемых кассет доходит до 6.
Далее, если в области малого сальника нет избыточных жировых отложений и нисходящая ветвь левой желудочной артерии может быть легко выделена, на нее накладывается аппарат LigaSure, и препарат окончательно освобождается. Препарат желудка временно помещается в правое поддиафрагмальное пространство. Затем для облегчения формирования гастроэнтероанастомоза, уменьшения травматизации культи желудка и лучшей визуализации операционного поля культя желудка временно фиксируется к передней брюшной стенке, используя иглу «Endo close» компании «Covidien» (рис. 5).
Следующим этапом формируется впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длиной петле с межкишечным соустьем. Нами используется оригинальная методика реконструктивного этапа операции, которая позволяет добиться полной арефлюксности в послеоперационном периоде. Для этого находится участок тощей кишки на расстоянии 30-40 см от связки Трейца и электрохирургическим способом выполняется гастротомия (1 см) на задней стенке желудка и энтеротомия (1 см) на противобрыжеечном крае тощей кишки (Рис 6).
В образованные отверстия вводятся бранши сшивающего аппарата Endo GIA – 30 с кишечной синей кассетой и формируется продольный гастроэнтероанастомоз длиной 3 см (Рис. 7).
Отверстия ушиваются однорядным непрерывным швом инструментом нитью «ПОЛИСОРБ» 2/0 ручным эндоскопическим однорядным швом. (Рис.8). Для предотвращения рефлюкса желчи в культю желудка в 5-10 см от анастомоза приводящая петля кишки прошивается аппаратом Эндо TA – 30 (Рис.9).
Далее извлекается препарата желудка из брюшной полости, путем небольшого (до 4 см) расширения умбиликального доступа (Рис. 10).
Затем мягкими атравматичными зажимами захватывается приводящая и отводящая петли кишки в 30 см от анастомоза и, после расширения умбиликального доступа до 4 см и выводятся две петли на брюшную стенку (Рис. 11), где формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» однорядным непрерывным швом нитью «ПОЛИСОРБ» 3/0 на атравматичной игле (Рис. 12). В правом подреберье на сутки оставляется страховой дренаж, а в желудке – назогастральный зонд. Раны передней брюшной стенки ушиваются послойно наглухо.
Окончательный вид операции представлен на рис. 13. При выполнении резекции желудка по поводу рака или малигнизации язвы обязательно дополнительно выполняется лимфодиссекция в необходимом объеме. Использование аппарата LigaSure на этапах мобилизации желудка и электролигирования желудочных сосудов значительно упрощает и ускоряет выполнение оперативного вмешательства (включая лимфаденэктомию) и повышает надежность гемостаза.
Список работ опубликованных профессором Пучковым К.В. по теме хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки
- Пучков К.В., Полит Г.Г., Чумаченко П.А. Способ зашивания культи желудка // Клиническая хирургия.- 1991. -№ 8.-С.64.
- А.с. 1718829 СССР, МКИ А 61 В 17/ 00. Способ ушивания культи желудка / К.В. Пучков, Г.Г. Полит, П.А. Чумаченко ; Рязан. мед. ин-т им. акад. И.П. Павлова.- № 4659031/14; заявл.07.02.89 ; опубл. 15.03.92, Бюл. № 10.- 4 с.
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Полит Г.Г., Гаусман Б.Я. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. – Рязань: РГМУ , 1994. – 44 с.
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на природные и синтетические шовные материалы при ушивании желудочно-кишечного тракта // Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны: сб. тр. конф. – М.,1995.-С.85-86.
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Швальб А.П. Сравни¬тельная оценка реакции тканей на синтетические шовные материалы, применяемые в абдоминальной хирургии //Вестн. Рос. ассоциации акушеров-гине¬ко¬логов.-1996.-№ 1.-С.30-34.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я. Возможность радикальных лапароскопических оперативных вмешательств при раке желудка // Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах: тез .докл. 4 междунар. симпоз.– СПб., 1996.-С.62-64.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические радикальные вмешательства при раке желудка // Организация онкологической служ¬бы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основ¬ных локализаций: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Рязань, 1996. – С.93-95.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Первый опыт радикальных лапароскопических вмешательств при раке желудка // Малоинвазивные вмешательства в хирургии. – М., 1996.-Т. 99. – С.79-81.
- Пучков К.В., Гаусман Б.Я., Карпов О.Э., Осипов В.В., Мартынов М.М. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.- № 4, прил. № 3.- С.323-324.
- Пучков К.В., Карпов О.Э., Филимонов В.Б. Результаты лапароскопической резекции желудка по Бильрот 2 // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1997.- Т. 7, № 4, прил. № 4.- С.248.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б. Сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных открытым и лапароскопическим способами // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-Т.4, №1.-С.43.
- Puchkov K., Filimonov V. Comparative evaluation open and laparoscopic gastrectomy for Bilroth-II // Surg. Endosc.- 1998.- Vol. 12, №5. – P.702.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Мартынов М.М.. Результаты лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, оперированных лапароскопическим методом // Науч. – практ. конф. “Перспективы развития новых технологий в хирургии”, Владивосток, 28-30 окт. 1998г.: Тез. докл.- Владивосток, 1998.- С. 19-20.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Соколов А.В. Результаты лапароскопических оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке // От коллатерального кровообращения к органосберегающим операциям: сб. научн. тр. / под ред. В.Г. Аристархова, Ю.Б. Кириллова; Рязан. гос. мед. ун-т им И.П. Павлова.- Рязань, 1999. -С. 66-75.
- Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 46-47.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами // 50 лет Рязанскому государственному медицинскому университету: научные итоги и перспективы.- Рязань, 2000.– Ч. 2.- С. 83-84.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лапароскопическими методами // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – Т. 6, №2. – С. 54.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 4-й Моск. Междунар. Конгр. по эндоскопической хирургии, Москва, 26-28 апр. 2000 г.: сб. тез. / под ред. проф. Ю.И. Галлингера. – М., 2000. – С. 243-244.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б. Осложнения лапароскопической резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». – СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. – С.110-113.
- Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Способ арефлюксной резекции желудка по Бильрот-II // Школа семинар «Актуальные проблемы современной хирургии». – СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. – С.117-118.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Карпов О.Э., Осипов В.В., Баков В.С. Оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на современном этапе // Материалы II науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и Республики Карелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе. – СПб., 2000.– С.81-82.
- Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Трушин С.Н., Мещерякова Н.М. Сравнительная оценка результатов различных видов резекций желудка по Бильрот-II // Хирургия 2000: сб. тез. докл. – М., 2000. – С.286-287.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Сергеев И.В., Родиченко Д.С. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Современные технологии в абдоминальной эндоскопической хирургии: – сб. ст. 2-й науч.-практ. конф.- Владивосток, 2000. – С. 31-32.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Минимально-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл.- Хабаровск, 2001.– С. 65-66.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Родиченко Д.С., Осипов В.В. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение на современном этапе // 3-я науч.-практ. конф. «Новые технологии в хирургии», Хабаровск, 12-14 сентября 2001 г.: тез. докл. – Хабаровск, 2001.– С. 69-70.
- Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Иванов В.В., Наумов И.А. Арефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ, 2002. – 57 с.
- Пучков К.В., Сажин В.П., Сергеев И.В., Наумов И.А. Антирефлюксные методы оперативных вмешательств при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. – 2002.- №2 (спец. вып.). – С.31-33.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Мини-инвазивные технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Тихоокеанский мед. журн. – 2002.- №2 (спец. вып.). – С.75.
- Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Наумов И.А., Оськин А.М. Новые арефлюксные методы оперативных вмешательств у больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.109-111.
- Пучков К.В., Сергеев И.В., Полит Г.Г., Коробков Е.Е., Софьин А.Е. Техника и отделенные результаты арефлюксных резекций желудка по Бильрот-2 // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.194-195.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В., Родиченко Д.С. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: оперативное лечение лапароскопическими методами на современном этапе // Специализированная медицинская помощь. Вып. 3.- Рязань: ОКБ, 2002. – С.210-211.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Сергеев И.В., Осипов В.В. Лапароскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия.– 2002. – Т.8, №3. – С.50-51.
- Puchkov K.V., Filimonov V.B. Laparoscopic treatment of ulcer disease // Abstracts of The 10-th World Congress of Endoscopic Surgery, 13-16 September, 2006, Berlin. – P.203.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Видеоэндоскопические технологии в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. – С.88-89.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Осипов В.В. Стволовая ваготомия в лечении пептических язв анастомоза с использование лапароскопического доступа // Актуальные вопросы специализированной хирургии: материалы науч.-практ. конф. – Ташкент, 2007. – С.87-88.
- Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Ультразвуковое исследование как метод контроля положения и состояния внутрижелудочного баллона // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 5. С. 26-27.
- Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Рентгенологический контроль положения желудочного бандажа // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15. № 6. С. 11-13.
- Пучков К.В., Шихирман Э.В., Гришкян Д.Р. Хирургическое лечение ожирения и его результаты // Эндоскопическая хирургия. – 2010. – .№ 2. С. 45–54.
Задать вопросы или записаться на консультацию
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное – свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Искренне ваш,
хирург Константин Пучков»
Источник
Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
а) Показания для резекции желудка по Бильрот 1:
– Плановые/абсолютные показания: упорная или осложненная язва желудка, резистентная к консервативной терапии, или обширная (ампутирующая) язва двенадцатиперстной кишки. – Относительные показания: злокачественное новообразование дистального отдела желудка.
– Противопоказания: дистальный рак желудка диффузного типа (классификация Лаурена).
– Альтернативные операции: комбинированная резекция, резекция по Бильроту II, гастрэктомия.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Повреждение селезенки, спленэктомия
– Кровотечение (2% случаев)
– Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
– Рецидивирующая язва или язва анастомоза
– Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
– Демпинг синдром (5-25% случаев)
– Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
– Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
– Панкреатит (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
– Доступ
– Объем резекции
– Диссекция большого сальника
– Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
– Диссекция позади желудка
– Скелетизация малой кривизны
– Пересечение правой желудочной артерии
– Проксимальная скелетизация малого сальника
– Выделение левой желудочной артерии
– Пересечение левой желудочной артерии
– Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
– Резекция дистальной части желудка
– Обшивание линии скобочного шва
– Задняя стенка гастродуоденостомии
– Передняя стенка гастродуоденостомии
– Гастродуоденостомия «конец в бок»
– Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Дно желудка и селезенка (короткие желудочные сосуды), большая кривизна и поперечно-ободочная кишка/ее брыжейка, дистальный отдел малой кривизны и печеночнодвенадцатиперстной связки, а также задняя стенка желудка и поджелудочная железа расположены близко друг к другу.
– Существует несколько важных сосудистых связей: между левой желудочной артерией и правой желудочной артерией от печеночной артерии – вдоль малой кривизны; между левой желудочно-сальниковой артерией от селезеночной артерии и правой желудочно-сальниковой артерией от желудочно-двенадцатиперстной артерии – вдоль большой кривизны; между короткими желудочными артериями от селезеночной артерии – в области дна желудка. Важный венозный ствол вдоль малой кривизны (венечная вена желудка) впадает в воротную вену.
– Предупреждение: отрыв сосудов.
– Приблизительно в 15% случаев в малом сальнике обнаруживается дополнительная левая печеночная артерия, идущая от левой желудочной артерии.
– Предупреждение: опасайтесь повреждения печеночной артерии при пересечении правой желудочной артерии; после клипирования этого сосуда, сначала убедитесь в пульсации внутри печеночно-двенадцатиперстной связки у печени.
и) Меры при специфических осложнениях:
– Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
– Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
к) Послеоперационный уход после резекции желудка по Бильрот I:
– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 3-4 день, удалите дренажи на 5-7 день.
– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 4-5 дня, твердая пища – после первого самостоятельного стула.
– Функция кишечника: клизма со 2-го дня, пероральные слабительные с 7-го дня.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: дыхательные упражнения.
– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.
л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):
1. Доступ. Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.
2. Объем резекции. Дистальная резекция желудка включает удаление дистальной половины желудка вместе с привратником; край резекции располагается между восходящей и нисходящей ветвью левой желудочной артерии – по малой кривизне и местом слияния ветвей левой и правой желудочно-сальниковой артерии – по большой кривизне. Если при язве скелетизацию можно выполнить близко к желудку, с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, то при злокачественной опухоли необходимо полностью скелетировать большой и малый сальник в соответствии с расположением лимфатических коллекторов. В этой главе примером для иллюстрации операции служит случай рака желудка. Вмешательство включает полное удаление дистальной части желудка и соответствующих лимфатических коллекторов. При язве удаляется только желудок без окружающей лимфатической ткани.
3. Диссекция большого сальника. Эта диссекция выполняется только при раке и начинается с отделения большого сальника от поперечно-ободочной кишки с пересечением двенадцатиперстно-ободочной связки справа и желудочно-ободочной и селезеночно-ободочной связок – слева. Это позволяет повернуть сальник кверху и отделить его от брыжейки поперечно-ободочной кишки при аккуратном натяжении.
4. Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки. Отделение большого сальника от поперечно-ободочной кишки производится путем бимануальной тракции большого сальника в краниовентральном направлении и поперечно-ободочной кишки – в вентрокаудальном направлении, с последующим рассечением скальпелем или электрокаутером. Мелкие сосуды пересекаются между лигатурами. Сальник полностью отделяется от поперечно-ободочной кишки, с продолжением диссекции на поверхностный листок брыжейки поперечно-ободочной кишки до сальниковой сумки.
5. Диссекция позади желудка. Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.
6. Скелетизация малой кривизны. Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности печени до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.
7. Пересечение правой желудочной артерии. После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.
8. Проксимальная скелетизация малого сальника. Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.
9. Выделение левой желудочной артерии. Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.
10. Пересечение левой желудочной артерии. Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.
11. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта (гастродуоденостомия по Бильроту I) требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Для этого двенадцатиперстная кишка захватывается салфеткой и отводится медиально, а париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки ножницами. Диссекция продолжается в краниальном направлении до печеночно-двенадцатиперстной связки, а в каудальном направлении – до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Диссекция обычно бескровна и облегчается легким потягиванием двенадцатиперстной кишки. Мелкие сосуды можно коагулировать биполярными щипцами. После завершения диссекции обнажается задняя поверхность поджелудочной железы и правая стенка нижней полой вены.
12. Резекция дистальной части желудка. Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.
При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.
13. Обшивание линии скобочного шва. После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».
14. Задняя стенка гастродуоденостомии. Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.
15. Передняя стенка гастродуоденостомии. После завершения формирования задней стенки концы последнего шва оставляются длинными, так чтобы его можно было использовать как первый шов передней стенки, который завязывается снаружи. Передняя стенка закрывается «край в край» отдельными однорядными швами через все слои. Чтобы защитить «угол скорби», который наиболее подвержен несостоятельности, со стороны желудка накладывается и завязывается трехточечный шов («шов трех углов»).
16. Гастродуоденостомия «конец в бок». При короткой культе двенадцатиперстной кишки более безопасным может оказаться наложение гастродуоденостомии «конец в бок». Для этого двенадцатиперстная кишка закрывается наглухо, что может быть выполнено линейным сшивающим аппаратом. Линия шва укрывается отдельными серо-серозными швами. Чтобы создать анастомоз, требуется косой разрез на передней стенке двенадцатиперстной кишки, к которому отдельными швами подшивается желудок. Преимуществом такого анастомоза является закрытие культи двенадцатиперстной кишки культей желудка. Необходимым условием для этой техники является широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
17. Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки. Большие каллезные язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки могут существенно затруднить закрытие культи кишки.
В таких случаях рекомендуется инвагинация по Ниссену в виде двухрядного вворачивания культи двенадцатиперстной кишки, закрываемой поджелудочной железой. Этот прием может быть использован при пенетрирующих и прободных язвах этой области.
Видео техника резекции желудка по Бильрот I (один)
– Также рекомендуем “Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)”
Оглавление темы “Техника хирургических операций”:
- Этапы и техника селективной проксимальной ваготомии
- Этапы и техника стволовой ваготомии
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии)
- Этапы и техника резекции желудка по Бильрот II (гастроеюностомии)
- Этапы и техника гастроеюностомии с Y-образной петлей по Ру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией по Лонгмайру
- Этапы и техника гастрэктомии с реконструкцией желудка по Ру
- Этапы и техника холецистэктомии
- Этапы и техника лапароскопической холецистэктомии
- Этапы и техника ревизии общего желчного протока
Источник