Ксантома препилорического отдела желудка

Полип – доброкачественная опухоль из эпителиальной ткани, растущая в просвет органа. Термин «полип» возник для определения образований на слизистой носовых ходов. Первое описание макроскопического состояния полипа желудка сделал Оматус Люсинатус в 1557 г. На основании клинического обследования диагноз полипа желудка впервые поставил Образцов – при исследовании промывных вод желудка. В 1912 г. Хосреф, оперируя эту больную, нашёл у неё полип. Впервые при гастроскопии полип обнаружил Шиндлер в 1923 г. В настоящее время к полипам желудка относят регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки.

Частота заболевания. Полипы желудка диагностируются:

• 0,5% всех секций,
• 0,6% больных при рентгеноскопии желудка,
• 2,0-2,2% больных, направленных на гастроскопию.

Локализация. Антральный отдел – 58,5% всех полипов желудка, тело желудка – 23,2%, кардия – 2,5%. На уровне пищевода и двенадцатиперстной кишки от 0,01 до 0,18% случаев.

Полипы могут быть одиночными и множественными. Если несколько полипов формируются в пределах одного сегмента органа – множественные полипы, если в двух и более сегментах органа – полипоз. Около 50% полипов желудка протекают бессимптомно.

Причины образования полипов.

1. Воспалительная теория (Славянский и его ученики). Полип есть результат продолжающегося воспаления ЖКТ. При воспалении развивается экссудация и пролиферация. Когда пролиферация железистого эпителия преобладает над покровным – возникает полип. Следующий этап развития полипа – рак ( в настоящее время данных за это нет).
2. Теория эмбриональной эктопии (Давыдовский, 1934 г.). Формирование полипа – результат эмбриональной эктопии. Как пример – полипы у детей и эмбрионов.
3. Дисрегенераторная теория (Лозовский, 1947 г.). Воспаление играет роль в образовании полипов, но само по себе оно не определяет необходимость формирования полипов. Слизистая оболочка ЖКТ обладает очень высокой потенцией к росту, что компенсирует повреждение тканей при воспалении, но если травматизация происходит часто – нарушается регенерация (координация между процессом пролиферации и процессом стабилизации) и формируется полип.

Классификация полипов

Анатомическая классификация полипов.

• По форме ножки:
  • полипы на ножке – имеют чётко выраженную ножку и головку, для них характерен магистральный тип кровоснабжения;
  • полипы на широком основании – не имеют ножки, их основание чётко отграниченное, в отличие от подслизистых и полиповидных опухолей. Характерен рассыпной тип кровоснабжения.
• По форме полипа:
  • шаровидные,
  • цилиндрические,
  • грибовидные,
  • конические,
  • плоские.
• Конические и плоские полипы обычно ножку не имеют, кровоснабжение по рассыпному типу.

Морфологическая классификация полипов (ВОЗ).

• Аденомы.
  • папиллярные;
  • тубулярные.
• Воспалительные полипы (эозинофильные гранулёмы).
• Полипы Пейтц-Егерса.

Аденомы. Представляют собой разрастания железистого эпителия и стромы. У папиллярных аденом железистый эпителий в виде отдельных тяжей, у тубулярных аденом – в виде ветвящихся структур, пронизывающих весьполип. Обычно имеют ровную поверхность, мягкую консистенцию, цвет зависит от изменений в слизистой оболочке, покрывающей полип (чаще воспалительного характера): может быть красноватого, ярко-красного цвета, пятнистой окраски – эрозии с налётом фибрина.

При захвате полипы смещаются вместе со слизистой, из которой они исходят, при этом образуется складка в виде псевдоножки. При подтягивании и смещении полипа он свою форму не меняет. Кровотечение при биопсии неактивное. Аденомы могут быть гиперпластическими, когда есть атипия (например, кишечный эпителий). Аденоматозные полипы относят к предраковым заболеваниям.

Воспалительные (гиперпластические) полипы. Составляют 70-90% всех полипов желудка. Развиваются в результате гиперплазии фиброзных и лимфоидных структур из подслизистого слоя или из собственной пластинки слизистой оболочки. Определяется лимфоидная, гистиоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Чаще располагаются на слизистой антрального отдела или нижней трети тела желудка. Часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки (луковицы), при которой нарушается функция привратника, что приводит к рефлюксу жёлчи, а жёлчь вызывает воспалительные изменения слизистой желудка и формирование эрозий. Выглядят в виде округло-цилиндрических возвышений на слизистой оболочке на широком основании с уплощённой верхушкой, в области уплощения или эрозия, или беловато-серая рубцовая ткань. Консистенция плотная.

Полипы Пейтц-Егерса. Множественные полипы, внешне мало чем отличающиеся от аденом, но имеют плотную консистенцию. Имеют богато разветвлённую гладкомышечную строму, которая пронизывает весь полип. Слизистая полипа имеет обычную железистую структуру. Располагаются чаще на границе антрального отдела с телом желудка.

Подслизистые (неэпителиальные) опухоли желудка

Часть опухолевидных образований может быть не полипами, а подслизистыми опухолями и другими образованиями. Растут они из неэпителиальной (нервной, мышечной, жировой, соединительной) ткани, нередко бывают смешанными и могут быть доброкачественными и злокачественными. Макроскопическая диагностика подслизистых опухолей затруднена в связи с идентичностью эндоскопических признаков эпителиальных, неэпителиальных и воспалительных новообразований. Частота установления правильного диагноза на основании визуальных данных составляет 48-55%.

Эндоскопическая картина подслизистых опухолей определяется характером их роста, расположением в стенке органа, размером, наличием осложнений, техникой эндоскопического обследования, количеством введенного воздуха и степенью растяжения стенок желудка: чем больше нагнетается воздуха и сильнее растягиваются стенки, тем рельефнее и чётче опухоль. Рост опухолей может быть экзо-, эндофитным и интрамуральным.

В типичных случаях подслизистые опухоли представляют собой новообразования округлой формы (от уплощённой до полусферической в зависимости от глубины расположения) с очерченными границами. Могут быть разных размеров – от небольших (1-2 см) до значительных (10-20 см). Последние занимают бьльшую часть органа, и тщательная ревизия их невозможна.

Поверхность подслизистых опухолей зависит от характера покрывающей её слизистой оболочки. Она может быть ровной и складчатой. При инструментальной «пальпации» слизистая над опухолями больших размеров обычно подвижна, а при наличии воспалительных изменений спаяна с тканью опухоли и неподвижна. Слизистая небольших подслизистых опухолей малоподвижна.

Слизистая оболочка над опухолями обычно не изменена, но могут отмечаться воспалительные (отёк, гиперемия) и деструктивные (кровоизлияния, эрозии, изъязвления) изменения. Нередко обнаруживают втяжения слизистой, обусловленные её сращением с тканью опухоли. Основание подслизистых опухолей плохо дифференцируется в связи с наличием складок слизистой оболочки. При нагнетании воздуха складки расправляются и основание опухоли контурируется лучше. При инструментальной «пальпации» можно определить консистенцию и подвижность опухоли.

На основании визуальных данных очень трудно определить морфологическую структуру (липома, миома) и доброкачественность опухоли. Макроскопически доброкачественные опухоли (с неизменённой слизистой оболочкой, выраженным основанием) могут оказаться злокачественными и, наоборот, злокачественные по виду опухоли – доброкачественными. Имеются, однако, признаки, благодаря которым при эндоскопическом исследовании можно с определённой долей вероятности утверждать о доброкачественности опухоли:

1. Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть приподнята при помощи биопсийных щипцов как шатёр.
2. Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли в виде дорожек.
3. Симптом подушки: поверхность опухоли может быть вдавлена при нажатии на неё биопсийными щипцами (например, при липоме).

Фиброма. Исходит из подслизистого слоя желудка. Очень плотной консистенции. При пальпации выскальзывает из-под пальпатора (нет сращения со слизистой). Положительный симптом шатра. Биопсия не даёт представления о характере подслизистой опухоли.

Липома. Исходит из подслизистого или субсерозного слоёв. Трудности при дифференциальной диагностике возникают в основном при липомах, расположенных в подслизистом слое. При пальпации мягкая, при контакте с инструментом не ускользает. Если опухоль придавливается пальпатором, в ней образуется вдавление. При биопсии – неизменённая слизистая.

Лейомиома. Чаще конической формы. Окраска слизистой над ней нередко интенсивно-красная (просвечивает опухоль). Консистенция мягкая. По её поверхности иногда удаётся проследить радиарную исчерченность в виде узких полос красноватого цвета – сосуды (опухоль хорошо кровоснабжается). Нередко опухоль прорастает слизистую оболочку – тогда при биопсии удаётся установить её морфологическую структуру. Кровотечение при биопсии активное.

Ксантома. Опухоль состоит из липофагов. Опухоль желтоватой окраски. Форма различная, чаще неправильно-округлая или овальная. Над поверхностью слизистой оболочки выступает незначительно. Размеры от точечных до 0,6-1,0 см. При биопсии активно кровоточит.

Биоптат всегда подтверждает морфологическую структуру. Ксантомы на слизистой двенадцатиперстной кишки требуют особого внимания, т.к. их можно спутать с карциноидом, который озлокачествляется значительно чаще.

Эктопированная поджелудочная железа. Всегда располагается в антральном отделе на задней стенке или большой кривизне, ближе к привратнику. Внешним видом напоминает воспалительный полип, в отличие от которого в зоне уплощённой вершины нет эрозий или фиброзно изменённых тканей. Отличительным признаком является отверстие в центре верхушки, соответствующее рудиментарному протоку. При захвате биопсийными щипцами вершины опухоли она свободно смещается в виде хоботка, отпущенная она вновь втягивается в вершину опухоли, не сохраняя форму хоботка.

Карциноид. Это опухоль, занимающая промежуточное место между доброкачественными и злокачественными опухолями. Исходит из ткани базальной мембраны слизи стой оболочки. Прокрашивается серебром – аргентофильная опухоль ЖKT. Имеет округлую или коническую форму, основание широкое, отграниченное от окружающих тканей. Окраска обычно пятнистая за счёт чередования белесовато-красноватых тонов. Имеет наклонность к раннему эрозированию и метастазированию. Истинный характер точно устанавливается на основании биопсии.

Лимфофолликулярная гиперплазия. Гиперплазия в лимфоидном аппарате слизистой оболочки или подслизистого слоя. Образования округлой формы на широком основании. Размеры могут быть от точечных до 0,3-0,4 см. Консистенция плотная. Слизистая в пределах гранулём инфильтрирована. При биопсии лимфоидная и гистиоцитарная инфильтрация с примесью желез кишечного типа. Цвет серовато-белесоватый или серовато-желтоватый.

Метастазы меланомы в слизистую желудка. Имеют округло-цилиндрическую форму, напоминают воспалительный полип, в отличие от которого в области уплощённой вершины слизистая синевато-дымчатого или коричневого оттенка. При биопсии кровоточивость обычная или снижена. Отмечается фрагментация. Консистенция плотная. Истинный характер устанавливается на основании биопсии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Полный текст статьи:

Введение

Шванномы ЖКТ — крайне редкие опухоли нейрогенного происхождения, развивающиеся из шванновских клеток, входящих в состав оболочки периферических нервов. В большинстве случаев шванномы желудочно-кишечного тракта развиваются из межмышечного сплетения (Ауэрбаха) [2]. На долю шванном приходится всего 2–6% всех мезенхимальных опухолей, представляющих собой гетерогенную группу новообразований, которые могут исходить из различных типов тканей [2, 4, 14]. В порядке убывания частоты встречаемости мезенхимальные опухоли ЖКТ также представлены гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО), лейомиомами, лейомиосаркомами, нейрофибромами, ганглионейромами, параганглиомами, липомами, зернистоклеточными и гломусными опухолями [2].

Точные показатели заболеваемости гастроинтестинальными шванномами не определены [12]. Но известно, что самая частая локализация шванномы в ЖКТ — желудок (83%), за ней следует тонкая кишка (12%) и наконец ободочная и прямая кишки [2].

Окончательная диагностика шванном желудочно-кишечного тракта основана на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании резецированных опухолей (рис. 1, 2, 6 — С). Все гастроинтестинальные шванномы — твердые однородные опухоли, как правило, покрытые оболочкой. Микроскопически шванномы представлены веретенообразными клетками, переплетающимися пучками или тяжами с нечеткими границами слабобазофильной цитоплазмы и овальными либо вытянутыми ядрами. Клеточно-волокнистые пучки располагаются беспорядочно или формируют своеобразные ритмичные структуры в виде завихрений, параллельных рядов или палисадных структур. Все гастроинтестинальные шванномы иммунореактивны к белку S100, что позволяет дифференцировать их от других мезенхимальных опухолей ЖКТ. Они характеризуются низкой частотой митозов, отсутствием атипичных митотических фигур и ядерной гиперпигментацией. Степень агрессивности зависит от индекса Ki-67 и митотического индекса. В качестве показателя злокачественности рекомендуется использовать индекс Ki-67. Значение более 5% коррелирует с большей агрессивностью опухоли, а более 10% является показателем злокачественности [2, 7].

Рисунок 1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование шванномы слепой кишки [2].

A. Гистологическое исследование, окраска гематоксилином и эозином. Опухоль имеет веретеноклеточное строение.

B. Иммуногистохимическое исследование. Опухоль иммунонегативна к CD117.

C. Иммуногистохимическое исследование. Опухоль иммунореактивна к белку S100.

Рисунок 2. Иммуногистохимическое исследование шванномы прямой кишки, сильная иммунореактивность к белку S100 [15].

Шванномы пищевода (рис. 3). Доброкачественные первичные опухоли пищевода редки и составляют примерно 2% всех новообразований данной локализации. Более 80% доброкачественных опухолей пищевода представлено лейомиомами, но в редких случаях могут встречаться и шванномы. Шваннома пищевода чаще развивается у женщин, чем у мужчин, и эти опухоли обычно расположены в верхней и средней трети пищевода. Предоперационная диагностика заболевания сложна, и окончательный диагноз часто устанавливается только после резекции. Лечение шванном пищевода хирургическое. Торакоскопическая энуклеация используется для небольших опухолей диаметром ≤2 см. При опухолях больших размеров, ≥8 см, выполняется резекция пищевода с эзофагогастростомией. Химиотерапия и лучевая терапия неэффективны [5, 8].

Рисунок 3. Шваннома пищевода [5].

Шванномы желудка. Шванномы желудка — редкое заболевание, на их долю приходится лишь 0,2% всех опухолей данной локализации [9, 10]. Voltaggio с соавторами подсчитали, что соотношение ГИСО к шванномам в желудке составляет примерно 45:1 [7]. Хотя эти опухоли очень схожи внешне, подходы к лечению и прогноз у них совершенно разные. Поэтому необходима тщательная дифференциальная диагностика данных заболеваний [9, 14].

Шванномы желудка у женщин встречаются несколько чаще, чем у мужчин, в соотношении 1,4:1. Средний возраст заболевших — 58 лет. Шванномы желудка могут протекать бессимптомно или проявляться слабой диспепсией. В случаях изъязвления возможно развитие кровотечения [10].

В большинстве случаев шванномы желудка — случайная находка при скрининговой гастроскопии. Эндоскопически это типичные субэпителиальные образования, покрытые визуально неизмененной слизистой (рис. 4, 6 — А) [10]. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография предоставляют ограниченную информацию для дифференциации шванномы от других мезенхимальных опухолей в желудке [11]. Эндосонография с тонкоигольной биопсией является ценным диагностическим методом. Эхоскопически шванномы желудка — гетерогенные гипоэхогенные поражения с четкими краями и краевым усилением, которые расположены в собственном мышечном слое. Эхогенность этих поражений ниже, чем у окружающего нормального мышечного слоя (рис. 5, 6 — В). Кистозные изменения и кальцификации встречаются редко. Эти особенности могут быть полезны для дифференциальной диагностики шванномы желудка от других мезенхимальных опухолей, особенно ГИСО [14]. Шваннома может быть диагностирована с помощью эндосонографии с тонкоигольной биопсией (ЭУС-ТИП), если получен достаточно большой образец. Однако ЭУС-ТИП не является идеальным методом для диагностики шванномы. Его чувствительность, по данным Takasumi и соавторов, составляет 66,5% [11].

В некоторых случаях возможно проведение эндоскопической резекции шванномы желудка. Но учитывая тот факт, что данные опухоли чаще исходят из межмышечного нервного сплетения, методом выбора является хирургическая резекция. Рецидивы этих опухолей также встречаются редко и в основном связаны с неполной резекцией [10].

Рисунок 4. Шваннома желудка [10].

Рисунок 5. Эндосонография шванномы желудка [10]. В теле желудка лоцируется образование 3,5×3 см, исходящее из мышечного слоя (желтая стрелка). Дифференцируются другие эхослои стенки желудка: мышечная пластинка слизистой (красная стрелка), подслизистая (синяя стрелка) и серозная (зеленая стрелка) оболочки.

Рисунок 6 [14].

A. На гастроскопии выявлено субэпителиальное образование в средней трети тела желудка.

B. При ЭУС опухоль имеет гетерогенную гипоэхогенную по отношению к окружающему мышечному слою структуру с краевым усилением эхосигнала (указано стрелкой). Размеры образования 30×35 мм.

С. При микроскопическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, увеличение 40x) выявлена ограниченная опухоль, состоящая из веретенообразных клеток разного типа организации с лимфоидной инфильтрацией (указаны стрелками). При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли положительны к S100 (увеличение 400 x).

Шванномы двенадцатиперстной кишки. Шванномы данной локализации в основном расположены во второй или третьей части ДПК. Гендерных различий в заболеваемости шванномами двенадцатиперстной кишки не существует. Выявляются на пятом или шестом десятилетии жизни. Дуоденальные шванномы обычно протекают бессимптомно и выявляются случайно. Наиболее распространенные симптомы — кишечное кровотечение и дискомфорт в животе. Эндоскопически имеют вид типичного субэпителиального образования. Эндосонографические признаки точно не определены из-за редкости данного заболевания [4], однако, по всей видимости, являются общими для всех гастроинтестинальных шванном (рис. 7).

Дуоденальные шванномы обычно доброкачественные, а злокачественная трансформация происходит крайне редко. Гистологические критерии определения степени злокачественности шванномы на светооптическом уровне отсутствуют, а метастатический потенциал пока не известен. Поэтому иногда требуется тщательное наблюдение после операции [4].

Метод лечения — полная хирургическая резекция, объем которой зависит от размера опухоли, ее локализации и гистологических особенностей. Оптимальное лечение злокачественной шванномы полностью еще не определено. Роль химиотерапии и лучевой терапии остается неясной. Неполная резекция может быть связана с местным рецидивом. Таким образом, наиболее важный прогностический фактор — границы резекции [4].

Рисунок 7. Шваннома луковицы двенадцатиперстной кишки [4].

A. Дуоденоскопия: в луковице ДПК визуализируется субэпителиальное образование, покрытое неизмененной слизистой.

B. Эндосонография: опухоль имеет гетерогенную гипоэхогенную структуру с ровными четкими контурами, исходящую из мышечного слоя. Размеры образования 15×7 мм.

Колоректальные шванномы. Распространенность колоректальных шванном несколько больше среди женщин (59%), средний возраст заболевших — 60–65 лет, но могут возникнуть в любом возрасте [7]. Наиболее часто шваннома встречается в слепой (рис. 8) и восходящей ободочной кишках (30,5%), за которыми следуют сигмовидная (28,1%), прямая кишка (21,1%) (рис. 10), нисходящая ободочная кишка (8,3%), поперечная ободочная кишка (5,3%) и аппендикс (1,1%) (рис. 9). Шванномы в большинстве случаев протекают бессимптомно и являются случайными находками при проведении скрининговой колоноскопии. Таким образом, для данной группы пациентов используются стандартные рекомендации по подготовке к колоноскопии. Применение малообъемного препарата полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) так же эффективно, как и стандартного полиэтиленгликоля в объеме 4 л при условии, что они используются в одинаковом режиме. Отмечено, что препарат полиэтиленгликоля с аскорбатным комплексом (МОВИПРЕП®) лучше переносится, вызывая меньше нежелательных явлений в виде тошноты и рвоты, и особенно удобен для подготовки амбулаторных пациентов. В настоящее время рекомендуется использование двухэтапной подготовки или одноэтапной — в день исследования, так как на качество подготовки влияет время, прошедшее с момента приготовления до осмотра. Оптимальным интервалом является 4 часа, максимальным — 8 часов [3, 6, 13].

Эндоскопически колоректальные шванномы имеют типичный вид подслизистой опухоли с гладкой поверхностью, покрытой визуально неизмененной слизистой, и только в редких случаях (6,8%) имеют изъязвление [2, 7]. Как и при других субэпителиальных опухолях, щипцовая биопсия чаще всего неинформативна [2, 15].

Рисунок 8. Шваннома слепой кишки [2].

Рисунок 9. Шваннома аппендикса [1].

В устье аппендикса выявлено субэпителиальное образование.

Рисунок 10. Шваннома прямой кишки [15].

Колоректальные шванномы являются доброкачественными в ≥98% случаев. Но так как опухоли исходят из межмышечного нервного сплетения, лучший метод лечения — полная хирургическая резекция [2, 10].

Выводы

Шванномы желудочно-кишечного тракта — это крайне редкие субэпителиальные образования. В большинстве случаев протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении эндоскопического исследования. На основании эндоскопической картины или щипцовой биопсии дифференциальная диагностика шванномы от других мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта невозможна. Окончательная диагностика гастроинтестинальных шванном основана на иммуногистохимическом исследовании удаленных опухолей. Шванномы данной локализации отличаются медленным ростом и доброкачественным течением. На сегодняшний день метод лечения шванном — хирургическая резекция. Развитие местных рецидивов связано с неполным удалением первичной опухоли.