Кровотечение желудка и двенадцатиперстной кишки

Общие сведения

Желудочно-кишечное кровотечение является наиболее часто встречаемым осложнением острой и хронической патологии органов пищеварения, и представляет потенциальную опасность для жизни больного. Источник кровопотери может находиться в любом отделе ЖКТ: пищевод, желудок, кишечник (тонкий и толстый).

В абдоминальной хирургии по частоте встречаемости желудочно-кишечное кровотечение занимает 5 место после острого аппендицита, панкреатита, холецистита, ущемлённой грыжи. Код желудочно-кишечного кровотечения по мкб-10: K92.2 — Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.

Патогенез

Желудочно-кишечное кровотечение возникает из-за нарушения целостности сосудов при разрыве их стенки, эрозии, повышенной проницаемости, разрыве аневризмы, тромбозе, эмболии и т.д. Кровопотеря может возникнуть и из-за изменения системы гемостаза (нарушение свёртываемости крови, тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Встречаются случаи, когда в механизм кровотечения вовлекается как гемостазиологический, так и сосудистый компонент.

Гемобилия – желудочно-кишечное кровотечение, возникающее в результате травматического повреждения печени. История болезни встречается крайне редко.

Классификация

В зависимости от поражённого отдела пищеварительного тракта выделяют кровотечения:

• Из верхних отделов (пищеводные, желудочные и дуоденальные). На долю приходится 80-90% всех кровотечений ЖКТ.
• Из нижних отделов (из тонкого или толстого кишечника, из геморроидальных узлов). Показатель встречаемости – 10-20%.

По этиопатологическому механизму выделяют:

• язвенные геморрагии;
• неязвенные геморрагии.

По длительности:

• острые;
• хронические.

По выраженности клинической симптоматики:

• скрытые;
• явные.

По частоте:

• однократные;
• рецидивирующие.

По степени тяжести:

• лёгкое;
• среднее;
• тяжёлое кровотечение.

Классификация кровотечений по Форесту:

• FI — продолжающееся кровотечение;
• FIA — струйное кровотечение из язвенного дефекта;
• FII — состоявшееся кровотечение;
• FIIA — тромбированные сосуды на дне язвенного дефекта (высокий риск рецидива);
• FIIB — сгусток крови, закрывающий язвенный дефект (низкий риск рецидива);
• FIIC — язва без признаков кровотечения;
• FIII — источники кровотечения не обнаружены.

Классификация по Форесту необходима для определения тактики ведения больного.

Причины желудочно-кишечного кровотечения

Известно более 100 заболеваний, которые могут сопровождаться кровотечениями из пищеварительного тракта. Условно все причины кишечного кровотечения можно разделить на 4 группы:

• Заболевания крови. Такие, как гемофилия, авитаминоз К, геморрагические диатезы, острые и хронические лейкозы. Предрасполагающими факторами могут выступать контакты с химикатами, стресс, алкогольная интоксикация, приём кортикостероидов или аспирина.
• Портальная гипертензия. Патология возникает на фоне хронического гепатита, цирроза печени, констриктивного перикардита, который сдавливает воротную вену рубцами и новообразованиями. Причины могут крыться в тромбозе системы воротной вены или тромбозе печеночных вен.
• Повреждение сосудов. Патология связана со склеродермией , ревматизмом, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, авитаминозом С, системной красной волчанкой, тромбозом мезентериальных сосудов. Кровотечение может начаться из варикозно расширенных вен пищевода.
• Поражение пищеварительного тракта. Патология возникает при язвенной болезни пищеварительного тракта, болезни Крона, эзофагите, анальной трещине, гельминтозе, новообразованиями, травмах (гемобилия).

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения

Прямые симптомы кровотечения желудочно кишечного тракта (верхний отдел):

• гематемезис (рвота с кровью);
• дёгтеобразный, чёрный стул.

Рвота с кровью часто сопровождает объёмную кровопотерю и сочетается с меленой. При пищеводном артериальном кровотечении отмечается рвота с практически неизменённой кровью. Кровопотеря из вен пищевода часто носит профузный характер и проявляется рвотой с кровью тёмно-вишнёвого цвета.

Признаки желудочного кровотечения

Кровотечение в желудке сопровождается рвотой «кофейной гущей» из-за образования хлорида гематина.

Непрямые симптомы:

• клинические признаки анемии;
• клиническая симптоматика дефицита ОЦК (в том числе гиповолемический шок).

Признаки кровотечения в кишечнике

Одним из признаков кишечного кровотечения является появление мелены примерно через 8 часов после начала кровотечения при объёме потерянной крови более 50 мл. При ускоренном транзите (менее 8 часов) и объёме крови более 100 мл отмечается гематохезия – кал с алой кровью.

Часто явные кровопотери из нижних отделов пищеварительного тракта оказываются умеренно выраженными и не сопровождаются падением кровяного давления или другими симптомами. Иногда больные рассказывают о периодически беспокоящих кишечных кровотечениях только при тщательном расспросе. Крайне редко диагностируются массивные кровопотери из нижних отделов ЖКТ, сопровождаемые острой постгеморрагической анемией, гиповолемией, тахикардией, артериальной гипотонией.

Симптомы внутреннего кровотечения

Важное значение при кровотечениях из желудочно кишечного тракта имеет цвет выделяющейся крови. Чем светлее кровь, выделяющаяся из прямой кишки, тем дистальнее располагается источник кровопотери.

Алая кровь свидетельствует о поражении сигмовидной кишки. Появление тёмно-красной крови говорит о проксимальном поражении толстого кишечника.

Симптомы, указывающие на повреждение перианальной области (анальная трещина, геморрой):

• выделение алой крови или её капель без примесей кала;
• кал сохраняет свою окраску, не содержит сгустков и примесей.

Если источник кровопотери находится проксимальнее ректосигмовидного отдела, то кровь равномерно перемешивается с калом.

Болевой синдром в эпигастрии, предшествующий кишечному кровотечению, свидетельствует о наличии острого инфекционного процесса или хронического воспалительного заболевания кишечника. Причина может крыться и в острых ишемических поражениях тонкого или толстого кишечника.

Боль, возникающая в области прямой кишки во время дефекации или усиливающаяся после него, характерна для трещины заднего прохода или геморроя. Отсутствие боли при массивной кровопотере указывает на телеангиоэкстазию или дивертикулёз кишечника.

Анализы и диагностика

В первую очередь необходимость определить в каком отделе пищеварительного тракта находится источник кровотечения. Появление кровавой рвоты указывает на поражение верхнего отдела – выше трейцевой связки.

Рвота может содержать тёмную или ярко-красную кровь, включать сгустки либо выглядеть как «кофейная гуща». Красная кровь различных оттенков свидетельствует о кровотечении из вен пищевода или желудка.

Важно грамотно дифференцировать лёгочное кровотечение от желудочно-кишечного. Если источник кровопотери находится в лёгочной системе, то кровь выделяет при кашле, имеет ярко алый оттенок, пенится и не сворачивается. Нужно учитывать, что пациент может заглатывать кровь из носа или лёгких. В таких случаях появляется рвота «кофейной гущей».

Зловонный, липкий, дегтеобразный стул, называемый мелено, возникает в результате химической реакции взаимодействия желудочного сока (соляной кислоты) с кровью. Гемоглобин переходит в солянокислый гематин, а кровь разлагается под воздействием пищеварительных ферментов. Могут быть и исключения. Кровотечения из тонкого или толстого кишечника также могу сопровождаться меленой, но при определённых условиях:

• достаточный объём изменённой крови, что делает стул чёрным;
• замедление скорости перистальтики кишечника, что позволяет образоваться гематину;
• кровотечение не слишком обильное.

Гематохезия или кровавый стул – первый признак локализации кровотечения в нижнем отделе пищеварительной системы. В некоторых случаях при массивном, объёмном кровотечении из верхних отделов кровь не успевает перейти в мелену и выделяется в почти неизменённом виде.

При возникновении трудностей в определении источника кровотечения рекомендуется введение зонда в желудок. Полученная путём аспирации кровь подтвердит локализацию источника крови в верхнем отделе пищеварительной системы. Отрицательный аспирационный тест — это не гарантия отсутствия кровопотери из верхних отделов ЖКТ. При кровоточивости луковичной язвы кровь может не попадать в желудок и определяться путём введения зонда. В таких случаях обращают внимание на повышенное содержание таких азотистых соединений в крови, как мочевина и креатинин, а также на наличие гиперреактивных кишечных шумов.

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений очень сложна, особенно на начальном этапе заболевания, когда пациент находится в тяжёлом состоянии, и отсутствуют такие проявления, как дёгтеобразный стул или кровавая рвота. В таких случаях проводится эндоскопическое исследование.

Диагностика причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ

Еще до эндоскопического обследования основным ключом к правильно поставленному диагнозу может стать грамотно собранный анамнез. Отмечались ли раньше у пациента эпизоды кровопотерь из ЖКТ? Была ли диагностирована ранее язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки? Были ли ранее операции по поводу портальной гипертензии или пептической язвы? Есть ли цирроз печени или коагулопатия? Злоупотребляет ли алкоголем и т.д. Если больной контактен и в сознании, то желательно получить ответы на все вышеперечисленные вопросы.

При осмотре слизистых оболочек и кожных покровов можно обратить внимание на наличие стигматов цирроза печени, признаки капилляротоксикоза, наследственные сосудистые изменения и аномалии. Если при аускультации живота выявляется усиленная перистальтика, то можно предположить, что она вызвана попавшей в кишечник кровью из верхних отделов ЖКТ.

Самую важную информацию дают результаты ФГДС (эзофагогастродуоденоскопии). Метод позволяет установить точную локализацию источника кровотечения, определить его характер, провести гемостатические мероприятия с высокой вероятностью полной остановки кровотечения. Ангиография и радиоизотопное сканирование (введение альбумина или меченной коллоидной серы) не имеют большого практического значения, т.к. не могут быть выполнены в экстренных случаях, хоть и имеют определённую важность в отдельных случаях.

Диагностика причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ

Если в испражнениях присутствует кровь, то нужно выяснить: перемешана ли она с каловыми массами. Если да, то источник располагается высоко, если выделяется в почти неизменённом виде и в конце акта дефекации, то причина скорее всего кроется в геморроидальных узлах и низкорасположенных кровоточащих опухолях.

Пальцевое исследование заднего прохода и пальпация брюшной полости являются обязательными у всех пациентов. При помощи пальцевого исследования удаётся выявить до 30% всех новообразований в толстом кишечнике, в том числе и осложнённых кровотечениями.

Пациенту проводится ретросигмоскопия и аноскопия, показатель эффективности которых при онкологической патологии толстой кишки достигает 60%. При выявлении дёгтеобразного стула, который появляется при кровотечениях из подвздошной кишки, желудка, 12-перстной кишки, правых отделов толстой кишки, дополнительно проводится назогастральная аспирация через зонд и ФГДС с целью исключить/подтвердить заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки.

Самым информативным методом диагностики патологии толстого кишечника является колоноскопия. Минусом является невозможность её проведения при интенсивном кровотечении. Если удаётся остановить кровотечение хотя бы на время, то удаётся диагностировать даже сосудистую патологию.

Благодаря мезентериальной артериографии при кишечной кровопотере удаётся выявить экстравазацию контраста и определить примерную локализацию источника кровотечения. При помощи ангиографии удаётся ввести вазопрессин аккурат в кровоточащую артерию тонкого кишечника. Экстравазация выявляется только при выраженном кровотечении.

Более чувствительным методом является сцинтиграфия с меченными тромбоцитами или эритроцитами. Исследование занимает очень много времени и не может применяться в экстренных ситуациях.
Методы исследования, основанные на введении контрастных веществ (ирригоскопия, ирригография), не позволяют выявить точный источник кровотечения, но помогают в диагностике дивертикулёза, различных новообразований, инвагинации другой патологии, осложнённой кровотечением.

Лечение желудочно-кишечного кровотечения

Первая задача при острых кровотечениях — это своевременная остановка и предупреждение экстренной операции. Данная тактика обусловлена высокой летальностью при проведении оперативного вмешательства на высоте кровотечения. Для эмпирического лечения не нужен точный диагноз, который требует инвазивного вмешательства.

К эмпирической терапии приступают сразу же после поступления пациента в отделение реанимации на фоне инфузионного лечения. Важность мероприятия возрастает при невозможности провести эндоскопическое исследование по ряду определённых причин.

Эмпирическое лечение желудочного кровотечения заключается в промывании желудка максимально холодной водой и применении медикаментов, которые снижают кислотность (парентерально). Ледяная вода позволяет замедлить кровоток в стенке желудка и на время остановить кровотечение. Лаваж позволяет опорожнить желудок от кровяных сгустков, что облегчит проведение гастроскопии.

По статистике пептические язвы занимают лидирующие позиции среди причин кровопотерь в верхних отделах пищеварительного тракта, именно поэтому обосновано парентеральное введение ингибиторов протонной помпы и блокаторов гистаминовых рецепторов. Пепсин способствует дезагрегации тромбоцитов и инактивируется при высокой кислотности желудочного сока, поэтому снижение кислотности соляной кислоты повышает свёртываемость крови. Грамотно проведённая эмпирическая терапия позволяет не только выиграть время, но и подготовить пациента перед эндоскопическим исследованием или оперативным вмешательством.

Доктора

Лекарства

• Ацилок;
• Октреотид;
• Транексам.

Процедуры и операции

Объём оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей внутреннее кровотечение, состояния пациента, степени риска хирургического вмешательства.

Операции подразделяются на радикальные и паллиативные. При язвенном поражении желудка проводится операция по Бильрот 1 и 2, ушивание кровоточащего сосуда, удаление язвенного дефекта с ваготомией по Джаду.

При синдроме Боерхаве и Мэлори-Вейса ушивается спонтанный разрыв слизистой оболочки или стенки желудка, пищевода.

Первая помощь

Алгоритм неотложной помощи при желудочном кровотечении

После вызова бригады скорой помощи пациенту обязательно должна быть оказана первая помощь:

• Обеспечить неподвижность и покой, уложить пациента на ровную поверхность. При сильном кровотечении рекомендуется немного приподнять ноги.
• Неотложная помощь при рвоте: повернуть пациента на бок, чтобы предупредить обратный затёк рвотных масс.
• На область желудка положить лёд или бутылку с холодной водой, это позволить уменьшить выраженность болевого синдрома и замедлить кровотечение.
• Обеспечить приток свежего воздуха, т.к. кровопотеря сопровождается выраженным кислородным голоданием.
• Следить за состоянием пациента и не оставлять его одного до приезда бригады.
• Кровотечение желудка часто сопровождается жаждой. Ни в коем случае нельзя давать пациенту пить. Разрешается только прополоскать рот холодной водой.

Кровоизлияние в желудок может сопровождаться потерей сознания. В таком случае необходимо с помощью ватки с нашатырным спиртом возвращать больного в сознание.

Доврачебная помощь особенно важна при тяжелых состояниях, когда человек начинает терять сознание. В этом случае его нужно «возвращать» с помощью нашатырного спирта (несколько капель на ватку – и дать вдохнуть). Важен контроль пульса и дыхания. Для облегчения состояния время от времени нужно протирать лицо и шею больного влажной салфеткой.

Профилактика

Язвенное кровотечение можно предупредить, если своевременно лечить гастрит и придерживаться всех рекомендаций лечащего врача. Современный график жизни и режим питания негативно сказывается на состоянии пищеварительного тракта. Язвенное поражение развивается не за один день, это долгий процесс, начинающийся с незначительного изменения структуры стенки желудка, который прогрессирует под воздействием негативных факторов.

Осложнения

• постгеморрагическая анемия;
• гиповолемический шок;
• повторное кровоизлияние;
• коагулопатия потребления.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от степени кровопотери, причины её вызвавшей и общесоматического фона (сопутствующая патология, возраст пациента). Риск неблагоприятного или летального исхода крайне высок.

Список источников

• «Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону» под ред. Фаучи Э., Браунвальда Ю., Иссельбахера К., Уилсон Дж., Мартина Дж., Каспера Д., Хаузера С. и Лонго Д., 2005
• «Оксфордский справочник по клинической медицине» Лонгмор М., Уилкинсон Я., Раджагопалан С., 2009
• «Лечение эрозивно язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки», Лапина Т.Л., статья в журнале РМЖ, 2001