Клиника алмазова резекция желудка

Принятие решения по оптимальному выбору метода лечения, принимается после обследования и очной консультации бариатрического хирурга.

Баллонирование желудка — «относительно простая» процедура для снижения веса. Основой метода является установка силиконового баллона в желудок во время видеогастроскопии. Таким образом процедура установки переносится пациентом не хуже эндоскопического исследования желудка.

После того, как силиконовый баллон доставлен в просвет желудка, его заполняют 500 мл жидкости, что значительно сокращает свободный объем желудка. Достоинством метода является существенное сокращение объема пищи достаточного для появления чувства насыщения и составляет порядка 100 мл пищи за один прием. В течении времени организм адаптируется к присутствию инородного тела в желудке, и количество принимаемой пищи может увеличиваться, интенсивность снижения массы тела замедляется. Устанавливается баллон на 6 месяцев.

Операция носит ограничительный характер (раннее наступление чувства насыщения, для которого достаточно меньшее количество пищи).

Процедура показана:
1. Пациентам с ИМТ от 30 до 40 кг/м2, как самостоятельный вид лечения.
2. Пациентам с ИМТ более 40 кг/м2, в качестве подготовки к планируемому хирургическому лечению, для снижения анестезиологических и хирургических рисков оперативного лечения. Это может быть планирующаяся бариатрическая операция, или любая другая операция (устранение послеоперационных грыж, протезирование суставов и т. д.)
3. Пациентам с ИМТ более 40 кг/м2, у которых имеются абсолютные противопоказания к хирургическому лечению. Данной категории больных выполнение планового оперативного лечения невозможно.

Лапароскопическое бандажирование желудка — оперативное вмешательство, направленное на разделение желудка на две неравные части, это достигается с помощью специального желудочного бандажа.

Желудок принимает форму «песочных часов», объем верхней части которых не более 15 мл.
Бандаж представляет собой замкнутую систему, которая с течением времени требует регулировки, для этого под кожу выводится регулировочный порт, в который вводится 0.9% NaCl.

Операция носит сугубо ограничительный характер (раннее наступление чувства насыщения, для которого достаточно минимальное количество пищи).

Преимуществом данной операции является сохранение целостности желудочно-кишечного тракта и обратимость изменений после удаления желудочного бандажа.

Недостатком операции считается сохранение чувства голода и возможность осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. В настоящее время операция бандажирования желудка постепенно уходит на второй план.

Операция показана:
Пациентам с ИМТ более 35 кг/м2
Необходимо помнить, что несоблюдение рекомендаций по пищевому поведению после операции может привести к снижению эффективности методики и возникновению осложнений.

Наиболее часто выполняемая на сегодняшний день бариатрическая операция. Выполняется лапароскопическим доступом. С помощью специальных сшивающих аппаратов выполняется удаление большей части желудка, после чего желудок приобретает трубчатую форму.

Несмотря на относительную простоту анатомических изменений, в ПРЖ реализуется три физиологических механизма:

• ограничительный (уменьшение объема желудка до 50-70 мл, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения)
• удаление части желудка, в которой вырабатывается ответственный за чувство голода гормон — грелин (уменьшение чувства голода)
• умеренно выраженный инкретиновый эффект (стимуляция продукции инсулина в ответ на поступление углеводов)

Преимуществом метода является сохранение общей протяженности желудочно-кишечного тракта и физиологического пассажа по нему нутриентов, что позволяет избежать в отдаленном послеоперационном периоде осложнений, связанных с дефицитом питательных веществ.

Одним из несомненных достоинств является возможность применения ПРЖ как в качестве самостоятельной операции, так и в качестве первого этапа с возможностью дополнения другим хирургическим компонентом в дальнейшем (гастрошунтирование, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование).

Операция показана:
1. Пациентам с ИМТ более 35 кг/м2, как самостоятельный вид лечения.
2. В некоторых случаях, у пациентов с крайней степенью ожирения может рассматриваться в качестве первого этапа хирургического лечения, для снижения анестезиологического и хирургического рисков.

Гастрошунтирование на протяжении многих лет является наиболее популярной операцией в мире и большинством хирургов считается «золотыми стандартом» бариатрической хирургии. Относится к комбинированным операциям, не смотря на относительную сложность достигла популярности за счет высокой эффективности.

Заключается в формировании «маленького желудка», объемом 20-50 мл, из которого пища попадает непосредственно в тощую кишку, минуя большую часть желудка, двенадцатиперстную и начальные отделы тощей кишки. Посредством шунтирования — хирургического «выключения» начальных отделов тонкой кишки обеспечивается уменьшение площади и времени соприкосновения пищевых масс с всасывательной поверхностью тонкой кишки.

Механизмы действия:

• Рестриктивный или ограничительный (уменьшение объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения и уменьшению количества принимаемой пищи за один раз);
• Мальабсорбтивный (уменьшение всасывания питательных веществ);
• Инкретиновый (стимуляция продукции инсулина в ответ на поступление углеводов)

Необходимо помнить, что операция гастрошунтирование изменяет анатомию и физиологию желудочно-кишечного тракта, что неизбежно требует от пациенты жесткого соблюдение рекомендаций лечащего врача, во избежание послеоперационных осложнений. После желудочного шунтирования требуется пожизненный дополнительный прием витаминов и микроэлементов.

Операция показана:
1. Пациентам с ИМТ более 40 кг/м2
2. Учитывая мальабсорбтивный компонент со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина, операция может быть рекомендована пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ИМТ более 35 кг/м2.

Операция МГШ была внедрена в клиническую практику в 1997 году американским хирургом Rutledge R., как более простая в техническом исполнении и безопасная модификация операции гастрошунтирования (ГШ).

Главной особенностью новой операции стало упрощение создания шунтирующего компонента, а именно выключения двенадцатиперстной кишки. Вместо наложения двух (гастро-энтеро и энтеро-энтеро) анастомозов, было использовано наложение одного анастомоза между сформированной культей желудка и тонкой кишкой. Так же, в отличие от ГШ в предложенной модификации был сохранен пилорический жом желудка, препятствующий обратному забросу желчи.

Операция представляет собой формирование узкой трубки из желудка объемом около 50 мл. Узкая трубка формируется сходно с продольной резекцией желудка. Сформированная культя желудка соединяется с участком тонкой кишки на расстоянии 150-200 см от связки Трейтца. Расстояние выбирается в зависимости от исходной массы тела, наличия сахарного диабета 2 типа и другим критериям.

По данным многочисленных исследований операция МГШ, сохраняя метаболические эффекты гастрошунтирования позволила сократить время операции, снизить количество послеоперационных осложнений, уменьшить синдром мальабсорбции (нарушение всасывания пищи).

Более простая техника выполнения операции МГШ и меньшее количество осложнений, с каждым годом увеличивает количество сторонников МГШ среди бариатрических хирургов.

В настоящее время накоплено большое количество данных по клинической эффективности операций МГШ при СД2.

Механизмы действия:

• Рестриктивный или ограничительный (уменьшение объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщенияи уменьшению количества принимаемой пищи за один раз)
• Выраженный мальабсорбтивный (уменьшение всасывания питательных веществ)
• Выраженный инкретиновый (стимуляция продукции инсулина в ответ на поступление углеводов)

Операция показана:
Пациентам с ИМТ более 30 кг/м2, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Комбинированная операция, так же, как и гастрошунтирование имеет 2 механизма действия (рестриктивный и мальабсорбтивный) за счет уменьшение объема желудка, и изменения анатомии тонкой кишки, направленную на снижение всасывания пищи в кишечнике. Формирование узкой трубки из желудка объемом до 80 -120 мл достигается за счет удаления его большей части. В результате изменения анатомии кишечника пищеварительные соки, необходимые для переваривания пищи, встречаются с пищей в конечной части тонкой кишки, что и приводит к мальабсорбции.

На сегодняшний день наиболее эффективным в отношении ожирения и составляющих метаболического синдрома является операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ), обеспечивающая потерю 70% избыточной массы тела и ремиссию СД2 в 95-99% случаев. Высокая эффективность БПШ обеспечивается хирургическим выключением из пищеварения (шунтированием) большей части тонкой кишки. При этом сочетаются выраженный мальабсорбтивный эффект со стимуляцией продукции эндогенных гормонов-инкретинов, повышающих в ответ на прием пищи продукцию инсулина.

Обратной стороной эффективности операции БПШ является развитие поздних специфических осложнений, связанных с нарушением всасывания, таких как анемия, белковая и минеральная недостаточность, деминерализация костей, периферическая нейро- и энцефалопатия. Техническая сложность и мальабсорбтивные осложнения, требующие постоянного нахождения под наблюдением специалистов, фармакологической коррекции в условиях специализированного стационара являются ограничивающим фактором для широкого применения БПШ.

Механизмы действия:

• Рестриктивный или ограничительный (уменьшение объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщения и уменьшению количества принимаемой пищи за один раз)
• Удаление части желудка, в которой вырабатывается ответственный за чувство голода гормон — грелин (уменьшение чувства голода)
• Максимальный мальабсорбтивный (уменьшение всасывания питательных веществ)
• Выраженный инкретиновый (стимуляция продукции инсулина в ответ на поступление углеводов)

Несмотря на самую высокую эффективность в лечении ожирения и СД2 в структуре ежегодно выполняемых, бариатрических операций операция БПШ занимает лишь 2%. В 2007 году группой испанских хирургов была предложена новая модификация операции БПШ, воспроизводящая ее метаболические эффекты. Особенностью новой операции является существенное упрощение ее технического выполнения. Так же как и при БПШ удаляется грелинпродуцирующая часть желудка, но для выполнения шунтирующего компонента вместо наложения двух анастомозов (между культей желудка и кишкой, между двумя отделами тонкой кишки) было использовано наложение одного желудочно-кишечного анастомоза. Новые изменения позволили значительно повысить степень безопасности применяемой методики, сократить время и количество типичных осложнений связанных с наложением дополнительного анастомоза. Помимо сокращения хирургических осложнений, после операции ОАДИШ-ПРЖ отмечается уменьшение избыточного синдрома мальабсорбции.

Достоинством операции является возможность её выполнения вторым, этапом при недостаточном эффекте после выполнения ПРЖ.

Описание операции:
При ОАДИШ+ПРЖ после традиционного выполнения продольной резекции желудка выполняется мобилизации 12-перстной кишки и производится пересечение последней на расстоянии 3 см от пилорического жома. Культя 12-перстной кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 200 см от илеоцекального угла.

Механизмы действия:

• Рестриктивный или ограничительный (уменьшение объема желудка, что способствует более раннему наступлению чувства насыщенияи уменьшению количества принимаемой пищи за один раз)
• Удаление части желудка, в которой вырабатывается ответственный за чувство голода гормон — грелин (уменьшение чувства голода)
• Максимальный мальабсорбтивный (уменьшение всасывания питательных веществ)
• Выраженный инкретиновый (стимуляция продукции инсулина в ответ на поступление углеводов)

Операция показана: Пациенты с сахарным диабетом 2 типа, с ожирением 2-3 степени.
В связи с недостаточным количеством исследований высокого уровня доказательности (введение в клиническую практику в 2007 году) Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) и Европейской ассоциацией по изучению ожирения (EASO) рекомендовано выполнение ОАДИШ+ПРЖ в рамках клинических или апробационных исследований.

Изучение механизмов влияния бариатрических операций на углеводный обмен послужило основой для создания операций с селективным влиянием на СД2. Одной из операций, изначально разработанной для хирургического лечения СД2, является илеотранспозиция (ИТ). ИТ заключается в перемещении участка подвздошной кишки в начальные отделы, в результате чего разные отделы тонкой кишки «меняются между собой местами». После операции происходит стимуляция углеводами расположенных в перемещенном сегменте тонкой кишки L-клеток, которые вырабатывают противодиабетические гормоны — инкретины, прежде всего глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). При сохраненной общей протяженности кишки, в организме формируется депо собственных инкретинов, уровень которых повышается согласовано с приемом пищи и является более физиологичным по сравнению с фармакотерапией.

В клинической практике ИТ выполняется с 2006 года в сочетании с продольной резекцией желудка, эффекты которой усиливают действие ИТ. По данным систематических обзоров по влиянию на СД2 эффективность операции ИТ-ПРЖ сопоставима с комбинированными бариатрическими операциями, но в отличие от последних при данной операции отсутствует эффект мальабсорбции. ИТ-ПРЖ получила широкое распространение в странах, являющихся лидерами по заболеваемости СД2.

Основные эффекты ИТ:

• повышение уровня инсулина в ответ на прием пищи и соответственно снижение уровня гликемии
• восстановление β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы
• умеренное снижение массы тела за счет рестриктивного компонента ПРЖ и снижение аппетита за счет удаления грелин-продуцирующей зоны желудка

Операции также может быть выполнена вторым, дополнительным этапом при СД2 при недостаточном эффекте после выполнения ПРЖ.

Операция показана:
Операция применяется для хирургического лечения пациентов СД2 и ИМТ

Наличие выраженного инкретинового эффекта позволяет рассчитывать на восстановление пула бета-клеток поджелудочной железы и улучшение секреции инсулина в условиях его недостаточности.

В связи с недостаточным количеством исследований высокого уровня доказательности (введение в клиническую практику в 2007 году) Международной федерацией хирургии ожирения (IFSO) и Европейской ассоциацией по изучению ожирения (EASO) рекомендовано выполнение ИТ-ПРЖ в рамках клинических или апробационных исследований.