Клинические признаки рака кардиального отдела желудка
Кардия, или кардиальный отдел желудка, представляет собой цилиндрический сегмент, охватывающий пищеводно-желудочный переход и пространство на 2 см выше и ниже его. Рак кардиального отдела желудка (кардиоэзофагеальный рак, КЭР) отличается анатомическими и клиническими особенностями, и требует особого подхода в лечении. Многие эксперты даже выделяют его в отдельную нозологию, и на это есть несколько причин:
- Опухоли данной локализации склонны распространяться на пищевод гораздо чаще, чем рак нижележащих отделов желудка.
- Такие опухоли метастазируют в абдоминальные и медиастинальные лимфоузлы.
- Кроме того, они отличаются более неблагоприятным прогнозом, чем рак желудка или пищевода.
Для кардиоэзофагеального рака характерны агрессивный рост и склонность к метастазированию в лимфатические узлы средостения.
Причины
Причины развития рака кардиального отдела достоверно неизвестны. В настоящее время принято говорить о факторах риска – обстоятельствах, при которых увеличивается вероятность развития той или иной патологии. При раке желудка они следующие:
- Инфицирование Helicobacter pylori.
- Наличие атрофического гастрита проксимальных отделов желудка.
- Наследственная предрасположенность.
- Курение и злоупотребление алкоголем.
Что касается гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Баррета, то эти состояния – главные предрасполагающие факторы развития эзофагеального рака, но они не влияют на частоту развития рака кардии.
Симптомы рака кардиального отдела желудка
Для рака кардии наиболее характерны снижение веса, отвращение к пище, боль и дисфагия. Боль обычно локализуется в области эпигастрия, носит постоянный, давящий характер и не зависит от приема пищи. Иногда она отдает в поясничную область или за грудину. В последнем случае болезнь может симулировать патологию сердца, например стенокардию.
Степень выраженности дисфагии зависит от размеров опухоли и обструкции пищеварительного тракта. В основном она проявляется нарушением питания, которое приводит к гиповолемии и изменению баланса электролитов.
Классификация
Классификация рака кардии ориентируется на локализацию центра опухоли. Точкой анатомического отсчета является Z-линия – линия пищеводно-желудочного перехода.
- Рак I типа – центр новообразования располагается на расстоянии 1-5 см выше Z-линии в сторону пищевода.
- Рак II типа – центр новообразования располагается в пределах 1 см орально и 2 см ниже Z-линии.
- Рак III типа – центр новообразования располагается на расстоянии 2-5 см ниже Z-линии.
Диагностика
- Эндоскопическое исследование желудка и пищевода. Позволяет осмотреть опухоль и взять биопсию для морфологического исследования.
- Эндоскопическое УЗИ. Проводится для определения степени инвазии опухоли, ее прорастания в соседние органы и структуры, а также для поиска регионарных метастазов.
- Абдоминальное УЗИ. Проводится для поиска метастазов.
- Рентгеноконтрастное исследование. Позволяет определить протяженность опухоли и оценить степень стеноза кардии и пищевода. Особенно актуален метод при диффузно-инфильтративных формах рака, когда из-за подслизистой локализации могут быть получены ложноотрицательные результаты биопсии.
- КТ – проводится для поиска отдаленных метастазов.
- Диагностическая лапароскопия. Позволяет обнаружить распространение опухоли на серозные оболочки, а также диагностировать интраперитонеальную диссеминацию.
- Определение онкомаркеров – РЭА, СА 19-9, СА 72-4.
Лечение рака кардиального отдела желудка
Лечение рака кардии требует комбинированного подхода и включает химиотерапию и операцию. При нерезектабельных опухолях основной метод лечения – химиотерапия, а операции выполняются по жизнеугрожающим показаниям.
Оперативное лечение
Выбор объема операции и оперативного доступа определяется исходя из типа рака и его местной распространенности. При КЭР I типа проводят проксимальную резекцию желудка
КЭР I типа Проксимальная резекция желудка, субтотальная резекция пищевода. | КЭР II типа Гастрэктомия (удаляется весь желудок), резекция нижнегрудного отдела пищевода | КЭР III типа Гастрэктомия, резекция нижнегрудного отдела пищевода. |
Минимальный объем лимфодиссекции подразумевает удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка (проводится расширенная лимфодиссекция в объеме D2). При КЭР I проводится билатеральная медиастинальная лимфодиссекция.
Химиотерапия
Химиотерапия проводится по одному из следующих вариантов:
- Периоперационная химиотерапия. Выполняется в режиме CF или ECF на протяжении 8-9 недель до операции и после.
- Адъювантная химиотерапия. Ее начинают через 4-6 недель после операции, если не было тяжелых осложнений, и проводят в течение 6 месяцев. Применяют схемы XELOX или CAPOX.
- Адъювантная химиолучевая терапия. В настоящее время применяется редко и только в случае нерадикальной операции.
Лечение нерезектабельных и диссеминированных опухолей проводится с помощью химиотерапии по схемам CF, CX, XELOX в режиме 6-8 трехнедельных курсов, или 9-12 двухнедельных курсов. После этого лечение прекращают и проводят наблюдение до прогрессирования заболевания. При HER2-положительном раке желудка возможно проведение терапии трастузумабом.
После прогрессирования заболевания химиотерапию возобновляют, схему лечения подбирают с учетом имеющегося анамнеза.
Метастазирование
При КЭР I и II типа метастазирование главным образом происходит в лимфатические коллекторы паракардиальной зоны, чревного ствола и малой кривизны желудка. При КЭР I типа в процесс могут вовлекаться и медиастинальные узлы. Такие особенности метастазирования учитываются при планировании операции и лимфодиссекции.
Осложнения и рецидивы
Главные осложнения кардиоэзофагеального рака:
- Распад опухоли и кровотечения. В этом случае требуется неотложное эндоскопическое обследование и остановка кровотечения. Если эндоскопически проблему решить не удалось, проводят хирургическое вмешательство.
- Опухолевый стеноз. Это осложнение приводит к дисфагии и, как следствие, к развитию алиментарных нарушений. Для его устранения применяются реканализация, баллонная дилятация, стентирование. В тяжелых случаях показано наложение обходного анастомоза или выведение гастростомы.
- Боль. Для уменьшения болевого синдрома применяют лучевую терапию, медикаментозное лечение и в ряде случаев локорегионарную анестезию.
- Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. Для его устранения назначают диуретики и внутриполостную химиотерапию. При скоплении больших объемов жидкости показан лапароцентез – эвакуация содержимого посредством пункции.
Прогноз и профилактика
5-летняя выживаемость при КЭР любого типа в среднем составляет 23,6%. Наиболее неблагоприятно протекают опухоли III типа, поскольку они преимущественно представлены низко- или недифференцированными новообразованиями. 5-летняя выживаемость при данной локализации составляет около 14%. Существенно ухудшает прогноз наличие метастазов в лимфоузлах средостения.
В Европейской клинике работают врачи с большим опытом лечения рака желудка. Мы руководствуемся актуальными европейским стандартами. Для этого в клинике имеется все необходимое – от новейших лекарственных препаратов до современного оборудования, благодаря чему мы готовы оказать помощь в самых тяжелых случаях.
Источник
Клиника рака желудка. Признаки рака желудкаРазличают четыре стадии рака желудка: I стадия – опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки желудка, метастазов нет; II стадия- опухоль прорастает подслизистый и мышечный слой, не выходя за пределы серозной оболочки, могут быть метастазы в ближайшие лимфатические узлы; III стадия – опухоль выхолит за пределы серозной оболочки, может быть прорастание в соседние органы, имеются регионарные метастазы; IV стадия – имеются отдаленные метастазы. Клиническая картина в значительной степени зависит от локализации опухоли, фона, на котором она развилась, скорости ее роста. Так, при раке кардиального отдела желудка, прорастающем пищевод, больные жалуются на дисфагию. Вначале это может быть лишь чувство царапания при проглатывании пищи, иногда снеловкостн» при глотании, жжения при прохождении пищи. Затем появляется четко ощутимое застревание пищи. При подслизистой инфильтрации области физиологической кардин на первый план может выступать симптом недостаточности кардии – постоянная отрыжка, которая длительное время может быть единственным признаком. Дисфагия, появившись однажды, прогрессирует у одних больных довольно быстро, у других – медленно. Симптом прогрессировать дисфагии весьма важен для диагностики рака кардии с переходом на пищевод. При раке тела желудка фактически нет симптомов, характерных для этой локализации. Большие размеры тела желудка позволяют опухоли длительно расти, не вызывая явлений непроходимости. Клиника стеноза при раке тела желудка встречается довольно редко и, как правило, при уже неоперабельном состоянии больного. На первое место в клинической картине выступают общие признаки, присущие раку желудка всех локализаций. Некоторое практическое значение имеют так называемые малые признаки: снижение трудоспособности, слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудание, дискомфорт, апатия. Вначале больные могут жаловаться на малозаметные неприятные ощущения под ложечкой, определяемые ими как чувство тяжести, распирания, неудобства, которое может наблюдаться не только в связи с приемом пищи, но и в промежутках. Все это объединяется названием «дискомфорт». Весьма важен симптом ухудшения или потери аппетита, на котором обычно больные фиксируют внимание. Нередко это даже не потери аппетита, а лишь большая капризность в выборе пищи, иногда отвращение к какому-либо определенному виду ее. Отдельные больные отмечают, что аппетит есть, но еда не доставляет того удовольствия, что раньше. При прогрессировании опухоли, когда уменьшается объем желудка, нередки жалобы на быстрое насыщение, чувство переполнения желудка при приеме небольшого количества нити («съел как будто немного, а больше некуда»). Постепенно нарастающая слабость также является важным диагностическим признаком. Вначале это не очень отчетливое ощущение усталости при выполнении привычной работы, которую раньше больной делал легко. Затем усталость появляется и тогда, когда больной не работает. Обычно наряду с нарастанием слабости, потерей аппетита и усиливающимся чувством дискомфорта появляется похудание. Сначала оно не вызывает особого беспокойства, так как заметно только людям, которые долго не вплели больного, но в дальнейшем этот признак становится отчетливым и похудание замечается окружающими. При раке желудка могут наблюдаться боли от» еле ощутимых, до совершенно непереносимых, что нередко бывает при запушенных опухолях. К сожалению, «малые признаки» не являются ранними, а в большинстве случаев обнаруживаются тогда, когда опухоль достигла значительных размеров.
При раке пилорической области и антрального отдела желудка, вызывающем сужение выхода из желудка, характерным симптомом бывает рвота, весьма напоминающая рвоту при язвенном стенозе (нарастающая тяжесть в эпигастрии после еды в течение дня и рвота пищей к вечеру). Такие больные быстро худеют, у них развивается истощение. Нередко рак желудка протекает под маской других заболеваний, что может привести к несвоевременному установлению диагноза и опозданию с хирургическим вмешательством. При гастритической форме симптомы развивающегося рака желудка длительное время воспринимаются как признаки гастрита, тем более что, как видно из описания клиники рака желудка, схожесть ряда признаков значительна. Еще сложнее, если рак желудка развивается на фоне предшествовавшего гастрита. У таких больных, если не проводится тщательная (не формальная!) диспансеризация, раннюю стадию рака можно легко пропустить и установить диагноз тогда, когда поздно думать о радикальном хирургическом лечении. Все же у таких больных, как и у больных с предшествующей раку язвой желудка, при внимательном анализе клиники ранняя диагностика возможна. Практически важно уловить любые изменения клинического течения, что должно заставить врача провести тщательное обследование больного. Язвенноподобная форма. Клиника рака мало чем отличается от типичной язвенной, поэтому возможны диагностические ошибки. Следует также учитывать возможность развития рака из ранее существовавшей язвы желудка. Стенокардитическая форма чаще встречается при раке верхней трети желудка. О возможности подобной маскировки рака следует помнить и всегда исследовать желудок у подобных больных. Рак под маской «радикулита» обычно наблюдается уже при прорастании опухолью поджелудочной железы, что проявляется интенсивными болями в спине. Понятно, что не все описанные симптомы наблюдаются у каждого из больных, тем более что характерных именно для рака признаков по существу нет. Все перечисленные симптомы могут обнаруживаться и при других заболеваниях. Задача врача заключается в том, чтобы всегда помнить о возможности рака желудка (онкологическая настороженность). Во всех сомнительных случаях нужно проводить направленное обследование. Не страшно, если рак желудка будет подозреваться чаще, чем окажется на самом деле, зато нрач будет вознагражден сторицей более частым выявлением ранних форм рака желудка. В настоящее время это является главным резервом улучшения результатов лечения этого заболевания. – Также рекомендуем “Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка” Оглавление темы “Заболевания тонкого и толстого кишечника”: 1. Клиника рака желудка. Признаки рака желудка 2. Диагностика рака желудка. Лечение рака желудка 3. Анатомия и физиология тонкой кишки. Дивертикулит Меккеля 4. Регионарный илеит. Причины и клиника регионарного илеита 5. Диагностика и лечение регионарного илеита. Кишечный свищ 6. Лечение кишечных свищей. Доброкачественные опухоли тонкой кишки 7. Рак тонкой кишки. Саркома тонкой кишки 8. Анатомия и физиология толстой кишки. Методы исследования толстой кишки 9. Болезнь Гиршпрунга. Диагностика и лечение болезни Гиршпрунга 10. Неспецифический язвенный колит. Клиника неспецифического язвенного колита |
Источник
Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.
Общие сведения
Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе – в лимфоузлы.
Рак желудка
Причины рака желудка
В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.
Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.
Классификация рака желудка
Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).
Симптомы рака желудка
Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).
С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).
На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.
При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.
Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.
Диагностика рака желудка
Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.
Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.
УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).
МРТ живота. Большое эндофитное объемное образование в стенке тела желудка; метастаз в печени
При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.
Лечение рака желудка
Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.
При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.
В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.
После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.
Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.
Химиотерапия – медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.
Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.
Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии
Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.
Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.
Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.
Прогноз и профилактика рака желудка
Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.
Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.
Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.
Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.
Источник