Кларитромицин при язва желудке
Последние десятилетия ознаменовались выдающимися успехами в изучении этиологии и патогенеза язвенной болезни (ЯБ). В настоящее время с уверенностью можно говорить о значительной роли Helicobacter pylori (H. pylori) как основного этиопатогенетического фактора многих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) [1].
На сегодняшний день стандартом лечения ЯБ, ассоциированной с H. pylori, является эрадикационная терапия, направленная на полное уничтожение вегетативных и кокковых форм H. pylori в слизистой оболочке ЖКТ. Согласно II и III Маастрихтским соглашениям, эрадикационная терапия делится на две линии. В качестве основной схемы первой линии III Маастрихтское соглашение рекомендует применять прежнюю тройную схему эрадикации с включением ингибитора протонной помпы (ИПП), амоксициллина и кларитромицина, но пролонгированную до 14 дней. Двухнедельный режим тройной терапии позволяет увеличить уровень эрадикации на 12% в сравнении с 7-дневным режимом. Однако и 7-дневная терапия по-прежнему может применяться, если качественными «локальными исследованиями» доказана ее эффективность и рентабельность [9, 10].
В многочисленных исследованиях показана высокая эффективность схем эрадикации, включающих кларитромицин [2, 3]. Среди всех применяемых для эрадикации антибиотиков этот препарат обладает максимальным бактерицидным эффектом в отношении H. pylori. Кларитромицин кислотоустойчив. К другим положительным свойствам кларитромицина относят синергизм с ИПП, а также его иммуномодулирующий и умеренный противовоспалительный эффекты [5, 6].
Кроме эффективности, важными аспектами применения различных схем антихеликобактерной терапии являются стоимость курса лечения и частота развития побочных эффектов [4].
В этой связи нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности 7- и 14-дневной схемы эрадикации H. pylori с включением рабепразола, кларитромицина (Кларбакт) и амоксициллина у больных ЯБ ДПК.
Материалы и методы
В соответствии с целью исследования нами было обследовано 60 пациентов с ЯБ ДПК, отвечающих следующим критериям включения/исключения:
Критерии включения: ЯБ ДПК, ассоциированная с H. pylori, в стадии обострения; пациенты мужского и женского пола; возраст от 18 до 70 лет; пациенты стационара; пациенты, давшие согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: гиперчувствительность к ИПП, кларитромицину или амоксициллину; осложнения ЯБ ДПК: продолжающееся кровотечение, перфорация, стеноз; прием антибиотиков, висмутсодержащих препаратов, ИПП в течение предшествующих 4 нед; прием нестероидных противовоспалительных препаратов за месяц до начала исследования; тяжелая сопутствующая патология (хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, ВИЧ и др.); психические заболевания, в том числе в анамнезе; беременность или лактация; невозможность или нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.
Всего в исследование было включено 40 мужчин (66,7%) и 20 женщин (33,3%), страдающих ЯБ ДПК. Средний возраст пациентов составил 44 года. Длительность анамнеза ЯБ колебалась в пределах от нескольких недель (23,3% пациентов) до 10 (56,7%) и более лет (20,0%). Доля больных, имеющих наследственную отягощенность по ЯБ ДПК, составляла 16,6%. Сопутствующая патология желчевыводящих путей, поджелудочной железы, пищевода имелась у 30,0% пациентов. Все заболевания находились в стадии ремиссии.
Всем больным были проведены традиционные клинические и лабораторные обследования, а также эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка.
Диагностика инфекции H. pylori осуществлялась с помощью 13С-уреазного дыхательного теста (УДТ) и исследования по методу полимеразной цепной реакции (ПЦР) биоптатов антрального отдела и тела желудка. Для проведения УДТ использовался «13С-Карбамид-Тест», 13С изотоп 99% обогащения. Измерение 13С в пробах выдыхаемого воздуха проводилось на масс-спектрометре BreathMAT Plus N 9720. Определение ДНК H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка осуществлялось наборами реагентов «Хеликопол». Контроль эрадикации H. pylori осуществлялся теми же методами, что и диагностика. Эрадикация рассматривалась как успешная, если через 6 нед после окончания эрадикационной терапии результаты 13С-уреазного дыхательного теста и данные метода ПЦР-диагностики были отрицательными.
Все больные ЯБ ДПК были разделены на две однородные группы по 30 человек в каждой. Пациенты первой группы в течение 7 дней получали рабепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин (Кларбакт) 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день. Пациенты второй группы получали аналогичную терапию, но в течение 14 дней.
Оценивалось влияние данных режимов эрадикационной терапии на клиническую картину ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, сроки рубцевания язвенного дефекта, показатели эрадикации H. pylori и частота возникновения побочных эффектов.
Результаты исследования
У большинства обследованных больных (95,0%) в клинической картине ЯБ ДПК преобладал болевой абдоминальный синдром. У 28,3% боль являлась единственной жалобой. Чаще регистрировались поздние и голодные боли выраженного или умеренного характера с локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной областях (95%). Там же отмечалась локальная болезненность при пальпации передней брюшной стенки. Безболевая форма обострения ЯБ ДПК была обнаружена у 5,0% пациентов. Кроме этого, пациенты предъявляли жалобы на тяжесть в эпигастрии (33,3%), тошноту и рвоту (71,7%), отрыжку (35,0%), метеоризм (38,3%), запоры (26,7%) и неустойчивость стула (8,3%).
По данным ЭГДС, у 100% обследованных выявлен язвенный дефект слизистой оболочки ДПК, а у 76,7% больных имелась рубцовая деформация ДПК. Кроме того, у всех пациентов выявлялись признаки гастродуоденита, при этом частота выраженного и резко выраженного гастродуоденита составила 65,0%.
В целом клиническая картина заболевания у больных первой и второй групп была идентичной, что позволяет провести сравнение эффективности одно- и двухнедельных схем эрадикационной терапии в лечении ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori.
Анализ динамики основных клинических проявлений ЯБ ДПК показал, что на день окончания эрадикационной терапии болевой абдоминальный синдром сохранялся только у 3,3% больных после двухнедельного лечения и у 6,7% больных к концу 7-дневной эрадикационной терапии. Однако и у этих пациентов болевой синдром заметно снизил интенсивность и постоянство.
Параллельно с купированием болевого синдрома регрессировал и диспептический синдром, причем динамика обратного развития синдрома желудочной диспепсии была практически идентична таковой у болевого синдрома. Так, тяжесть в эпигастральной области к концу лечения сохранялась у 13,3 и 6,7% больных в первой и второй группе соответственно. Синдром кишечной диспепсии сохранялся несколько дольше, однако и он к концу наблюдения был купирован у большинства пациентов. Так, метеоризм после окончания терапии отмечался у 16,6% пациентов первой и 13,3% пациентов второй группы. Однако через 6 нед после окончания терапии этот симптом сохранялся лишь у 3,3% больных в каждой группе.
В целом к концу проведения эрадикационной терапии удалось полностью купировать клинические проявления ЯБ ДПК у 83,4% пациентов первой группы и у 86,7% больных второй группы (табл.). При этом важно отметить, что практически полное купирование болевого синдрома и диспептических явлений достигается к концу первых-вторых суток от начала лечения.
У 10,0 и 13,3% больных в первой и второй группах соответственно на фоне проведения эрадикационной терапии возникли симптомы диспепсии. У 3,3% пациентов в первой группе и 6,7% во второй на фоне терапии было отмечено развитие умеренно выраженного диарейного синдрома, расцененного нами как так называемый синдром mild illness. При этом все указанные побочные эффекты антихеликобактерной терапии не повлияли существенно на самочувствие пациентов и не повлекли отмены проводимого лечения.
Нужно отметить следующее: по некоторым данным, процент побочных эффектов, возникающих на фоне эрадикационной терапии, достигает 47-63%. Это значительно больше, чем зарегистрировано нами даже на фоне 14-дневного лечения. Данный факт подтверждает хорошую переносимость больными тройной схемы антихеликобактерной терапии с включением Кларбакта [7, 8].
По данным контрольной ЭГДС, проводившейся на 21-й день от начала терапии, рубцевание язвенного дефекта было отмечено у 93,3% больных первой группы и у 100% больных второй группы. К контрольному сроку оценки эрадикации (конец 6-й недели) у всех пациентов наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБ ДПК. Параллельно отмечалась регрессия явлений гастродуоденита. Так, ко дню контроля эффективности эрадикации лишь у 13,3% пациентов в первой группе и 10,0% во второй сохранялись признаки умеренного гастродуоденита.
По данным контрольного УДТ и ПЦР-диагностики, эрадикация H. pylori была достигнута у 83,4% пациентов первой и у 96,7% пациентов второй группы.
Итак, двухнедельная схема тройной терапии позволяет повысить показатель успешной эрадикации H. pylori на 13,3%, что даже несколько выше цифры в 12%, указанной в Маастрихтских соглашениях [10]. При этом между 7- и 14-дневными режимами антихеликобактерной терапии нет каких-либо достоверных различий по клинической эффективности и частоте развития нежелательных явлений.
Выводы
Использование схем антихеликобактерной терапии с включением антибактериального препарата Кларбакт при ЯБ ДПК позволяет быстро и эффективно купировать клинические проявления заболевания, а также добиться рубцевания язвенного дефекта у 93,3% пациентов при 7-дневном режиме и у 100% пациентов при 14-дневном режиме эрадикационной терапии.
Тройная терапия с использованием Кларбакта позволяет добиться эрадикации H. pylori у 83,4% пациентов при 7-дневном режиме и у 96,7% пациентов при 14-дневном режиме лечения, что говорит о ее высокой эффективности.
Проведение эрадикационной терапии с включением Кларбакта сопровождается появлением незначительного, в сравнении с данными литературы, количества клинически значимых нежелательных явлений как при 7-, так и 14-дневном режиме лечения, что позволяет сделать вывод о хорошей переносимости данной схемы антихеликобактерной терапии.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Самсонов
Н. Н. Голубев
Р. А. Айвазова
Ю. А. Лежнева
МГМСУ, Москва
Источник
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Инфицированность взрослого населения довольно велика, около 2/3 населения планеты. Степень обсемененности бактерией в развитых странах Европы составляет 15-20%, в странах Азии и Африки – более 90%. В России число инфицированных в среднем 60-70%, в Сибири этот показатель выше – 90%.
Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни грамотрицательная спиралевидная жгутиковая бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм в слизистой оболочке пилорической части желудка и 12-перстной кишке считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Микроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90-94%, при дуоденальной язве в 70-100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.
Неидентифицированные маленькие изогнутые (S-образной формы) бактерии выделены в 1983 г. австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Свое открытие они опубликовали в 1984 г., доказав связь бактерий с активным хроническим антральным гастритом, и только в 2005 г. за это открытие им была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.
Helicobacter pylori является микроаэрофильным, грамотрицательным, каталазо- и оксидазоположительным микроорганизмом. На одном из концов микробной клетки расположены 4-5 жгутиков, обеспечивающих быстрое продвижение в слоях густой слизи. Бактерии выделяют литические ферменты и продукты жизнедеятельности, которые повреждают слизистую оболочку желудка. Бактерия обладает рядом приспособительных механизмов к существованию в агрессивной среде, что позволяет ей колонизировать слизистую оболочку. Локализуются микроорганизмы в основном под слоем защитной слизи и между клетками желудочных желез. Бактерия обладает высокой активностью ферментов (уреаза, каталаза, липаза, муциназа, фосфолипаза А2). Активные ферменты препятствуют губительному действию фагоцитов на эту бактерию, этим объясняется ее способность сохранять жизнеспособность в кислой среде желудка, в условиях, в которых ни одна бактерия выжить не может. Фермент с абсолютной субстратной специфичностью уреаза катализирует гидролиз мочевины до диоксида углерода и аммиака. Образовавшееся аммиачное облако окружает микроорганизм и создает защитную биопленку. Этот фермент обеспечивает бактерии локальное поддержание комфортного рН в пределах 6-7.
При поражении участка слизистой этими бактериями формируется локальная иммунная реакция: устремляются лейкоциты, инфильтрующие слизистую, повышается продукция ИЛ-8 (цитокин, запускающий воспалительную реакцию) и увеличивается количество нейтрофилов (вызывающих гибель клеточных патогенов). Наблюдается местная воспалительная реакция, отек, гиперемия. Нарушается трофика, возникает активация агрегации тромбоцитов и в капиллярах слизистой оболочки формируются тромбы. Муциназы и выделяемые токсины (цитотоксин, экзотоксин VacA или вакуолизирующий токсин) повреждают защитный слизистый слой, способствуют быстрой деструкции эпителиальных клеток и вызывают дегенеративные изменения экстрацеллюлярного матрикса. Длительный контакт с этой бактерией может привести к атрофии слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем – к злокачественным новообразованиям. В 1994 г. Всемирный комитет по онкологическим заболеваниям признал, что именно H. pylori является канцерогеном первого ряда и одной из наиболее опасных причин развития рака желудка.
Бактерия H. pylori не иммунногенна, и у больных язвенной болезнью не возникает стойкого иммунитета. Немецкие микробиологи показали, что бактерия за год мутирует около 60 раз, поэтому болезнь может упорно повторяться на протяжении многих лет. В неблагоприятных условиях основным фактором выживания и распространения H. pylori считается ее превращение из спиралевидной формы в круглую или шарообразную кокковидную форму. К факторам, определяющим совокупность болезнетворных свойств данной бактерии (вирулентности), относят: наличие жгутиков, скорость движения (хемотаксис), прикрепление к клеткам (адгезия), колонизация, подавление иммунного ответа и выделение бактерией литических ферментов и токсинов. Высокая подвижность и ее приспособленность способствуют усилению степени вирулентности отдельных штаммов этого микроорганизма.
Ранее считалось, что главными причинами в возникновении кислотозависимых заболеваний являются неправильное питание, стрессы и повышенная кислотность. В этот период времени самыми распространенными были мнения ученых о том, что «нет кислоты – нет язвы» или «нарушения между силами агрессии и защиты приводят к повреждению и к язве».
Однако с открытием бактерий H. pylori эти постулаты ставились под сомнения. К счастью, бактерии оказались весьма чувствительными к антибиотикам (широкого спектра действия), препаратам коллоидного висмута и производным нитроимидазола. Средства, вызывающие гибель бактерий H. pylori, в области язвы желудка и 12-перстной кишки называются антихеликобактерными. При обнаружении этого возбудителя при язвенной болезни назначают препараты, обладающие бактерицидным действием. Эрадикацию проводят с помощью противопротозойных препаратов: метронидазол (трихопол, флагил), тинидазол. Применяется гастропротекторное, хелатное средство – висмута трикалия дицитрата (де-нол, вентрисол). Используют антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). В 1951 г. J. Allende опубликовал результаты успешного лечения язвы желудка пенициллином. B.J.Marshall впервые применил висмут-тройную терапию язвы и наблюдал прекращение рецидивирования болезни.
В период обострения язвенной болезни назначают стандартные схемы лечения двух-, трех- или четырехкомпонентную терапию (квадротерапия) в зависимости от стадии течения. Как правило, терапия включает, помимо антисекреторных препаратов, химиотерапевтические средства, гастропротекторы и препарат коллоидного висмута. Интенсивную терапию проводят до достижения устойчивой ремиссии и отсутствия рецидивов у больного в течение 1,5-2 лет. При необходимости проводят профилактическую противорецидивную терапию.
Основными препаратами, входящими в современные схемы эрадикации H. рylori, являются: висмута трикалия дицитрат, метронидазол, амоксицилин и кларитромицин.
Висмута трикалия дицитрат (Де-нол, Вентрисол) – противоязвенный препарат с бактерицидной активностью в отношении H. рylori. Препарат обладает вяжущим, адсорбирующим, обволакивающим, противовоспалительным и гастропротекторным действием. В кислой среде желудка образует нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат. Соединение дицитрата с гидроокисью висмута образуют молекулярные комплексы различной структуры и размеров, что приводит к переходу водного раствора в коллоид. Коллоидная форма препарата позволяет ему эффективно пенетрировать в желудочную слизь, поэтому препарат хорошо проникает вглубь желудочных ямок и даже может захватываться эпителиоцитами, что позволяет ему уничтожать бактерии, находящиеся в недосягаемости для других антибактериальных средств.
Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет: а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия; б) ослабления действия ферментов – уреазы, каталазы, липазы; в) коагуляции белков микробной клетки; г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке и в периплазматическом пространстве; д) разрушения бактериальной стенки. Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута. Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.
Метронидазол (Трихопол, Флагил) – противопротозойный препарат, производное нитроимидазола, активен в отношении H. рylori. Проникает в ткани и жидкости организма, обеспечивая терапевтические концентрации. Оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении только тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Проникая внутрь микроорганизмов, подавляет тканевое дыхание, нарушает репликацию ДНК и ингибирует синтез белка, вызывая гибель микробных клеток. Наиболее эффективен курсовой прием производных нитроимидазола (метронидазол или тинидазол) в сочетание с ингибиторами протонной помпы и кларитромицином.
Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6-10 ч., при повторных введениях кумулирует. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например, из группы нитрофуранов (фуразолидон, нифурател, макмирор).
Амоксициллин – антибиотик пенициллинового ряда, умеренно активен в отношении H. рylori. Нарушает синтез клеточной стенки, вызывая лизис во время активного размножения микроорганизмов микробной клетки. Входит в состав двух-, трех- и четырехкомпонентных схем лечения язвенных заболеваний. Биодоступность составляет 70-80%, растворимой лекформы – до 90%. В тканях достигается терапевтическая концентрация. При применении препарата могут возникать аллергические реакции или возникать резистентные штаммы, не восприимчивые и к антибиотикотерапии.
Кларитромицин является 14-членным полусинтетическим антибиотиком, наиболее эффективным и распространенным макролидом, обладает широким спектром действия. При приеме внутрь хорошо всасывается, концентрация его в тканях намного превышает сывороточную. Максимальное накопление также наблюдается в слизистой ЖКТ. Препарат хорошо проникает внутрь клеток (моноцитов, макрофагов, фагоцитов), создавая высокие внутриклеточные концентрации. Высокие концентрации в очаге воспаления делают его средством выбора при H. рylori-ассоциированной патологии желудка и 12-перстной кишки. Побочные эффекты возникают редко, вызывает диарею (2-7%), изменение вкуса (3%), реакции гиперчувствительности (1-3%) и др.
Комбинированные препараты под торговыми наименованиями «Пилобакт» (кларитромицин + омепразол + тинидазол), «Пилорид» (ранитидин + висмута цитрат), «Хеликоцин» (амоксициллин + метронидазол) и «Гастростат» (каливая соль двузамещенного цитрата висмута + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол) значительно улучшают состояние больных и предупреждают развитие рецидивов. При применении комбинированной терапии необходимо убедиться в безопасном применении сочетанных препаратов, их переносимости и эффективности.
При применении антихеликобактерных препаратов могут наблюдаться нежелательные побочные явления: тошнота, рвота (20%), диарея (10%), псевдомембранозный колит (1%), головокружение (2%), чувство жжения в ротовой полости, глотке, кандидоз (15%). При этом данные симптомы возникают не у всех пациентов или они незначительно выражены, что не требует отмены лечения. Эрадикационная терапия снижает выраженность, длительность клинических симптомов, увеличивает эффективность лечения, оказывает противорецидивный эффект, предупреждает развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка и способна снизить риск развития рака желудка.
Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.
Преферанская Н.Г.
Источник