Клапан губарева в желудке

Заболевания пищевода составляют, по данным разных авторов, 18 – 25% всех заболеваний органов пищеварения у детей. К сожалению, педиатры не всегда уделяют должное внимание этой патологии, направляя лечебные усилия, прежде всего, на “основное” заболевание: гастрит, гастродуоденит, патологию билиарной системы и т. д. Недооценка последствий заболеваний пищевода в детском возрасте нередко приводит к формированию хронических, порой необратимых, изменений последнего в более старшем возрасте.

Следует также отметить, что проблема “пищеводных болезней” не ограничивается рамками “чистой” гастроэнтерологии, а является общепедиатрической, поскольку в целом ряде случаев педиатры сталкиваются с внепищеводными их проявлениями, формирующими новые нозологические формы и, соответственно, новые подходы к лечению.

Определение

Словосочетание “гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь” (ГЭРБ) является относительно новым и потому не вполне привычным для педиатров. Оно пришло из “взрослой” гастроэнтерологии, где признано большинством ученых и практических врачей мира. Как самостоятельная нозологическая единица ГЭРБ получила признание в 1997 г. на конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в г. Генвале (Бельгия).

В современной литературе существует множество определений ГЭРБ, каждое из которых отражает в той или иной степени суть заболевания. Мы приводим интегральный вариант определения, наиболее точно, на наш взгляд, подходящий для клинической практики.

“ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно-кишечного содержимого”.

Другими словами, есть основной механизм – гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), специфические симптомы, присущие данному состоянию, и группа внепищеводных проявлений последнего.

В последние годы термин “ГЭРБ” стал применяться весьма широко как в терапевтической, так и в педиатричесюй практике. Следует заметить, что несколько вольная трактовка его применительно к детскому возрасту привела к тому, что этот диагноз нередко ставится детям первых месяцев жизни при наличии симптоматики, указывающей на ГЭР. В этом случае авторы неизбежно вступают в противоречие с базовым определением заболевания, поскольку речь еще не может идти ни о хроническом, ни о рецидивирующем характере патологии.

Нередко диагноз ГЭРБ ставится детям старшего возраста, имеющим минимальные клинические признаки заболевания и незначительные изменения со стороны пищевода по данным эндоскопии.

По нашему убеждению, сам факт наличия ГЭР и (или) рефлюкс-эзофагита в целом ряде случаев не служит основанием для постановки диагноза ГЭРБ. Однако эволюция этих состояний может привести к формированию ГЭРБ.

Анатомо-физиологические особенности пищевода

Пищевод представляет собой часть желудочно-кишечного тракта между глоткой и желудком. Он имеет воронкообразную форму и анатомически разделяется на шейный, грудной и абдоминальный отделы. Основной функцией пищевода является проведение пищи из глотки в желудок. В норме жидкая пища проходит по пищеводу за 1-2 с, а твердая – за 3-6 с.

Пищевод имеет три физиологических сужения: верхнее, среднее и нижнее. Слизистая оболочка его выстлана многослойным плоским эпителием.

Патологический процесс у детей чаще всего возникает в абдоминальной части пищевода. Собственно абдоминальная часть – это отрезок пищевода от диафрагмы до желудка длиной 2-4 см. В месте перехода пищевода в желудок находится кардия – вход в желудок. Это понятие анатомическое, но физиологи и клиницисты под термином “кардия” понимают более обширную область, включающую в себя нижний конец пищевода и кардиальную часть желудка. Кардия играет роль своеобразного клапана, и ее функция – пропускать пищу из пищевода в желудок и препятствовать ее возврату в обратном направлении.

В формировании замыкательной функции кардии принимает участие ряд важнейших механизмов:

1. нескольих повышенный тонус абдоминального отдела пищевода;
2. относительно более высокое (на 10 мм вод. ст.) давление в этой части пищевода, чем в желудке;
3. ножки диафрагмы (чаще правая), образующие мышечное кольцо вокруг пищевода;
4. левая желудочная артерия, частично фиксирующая абдоминальный и грудной отделы;
5. острый угол Гиса (угол между стенкой пищевода и дном желудка); чем он острее, тем мощнее клапанный эффект кардии;
6. “клапан” Губарева, представляющий собой складку слизистой, образованную в месте перехода медиальной стенки пищевода в медиальную стенку дна желудка; функция этого “клапана” поддерживается газовым пузырем желудка;
7. диафрагмально-пищеводная мембрана Лаймера – Бертелли – серозная оболочка, покрывающая и фиксирующая пищевод в нижней трети.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) представляет собой нерезко ограниченное утолщение мышечного слоя, тоническое сокращение которого образует зону более высокого давления, чем в желудке и в проксимальном отделе пищевода. НПС – скорее физиологический нежели анатомический “жом”. Он, как и весь пищевод, имеет сложную иннервацию, которая осуществляется преимущественно волокнами блуждающего нерва.

Помимо нервной регуляции мышц пищевода и НПС, на запирательную функцию последнего оказывают регулирующее влияние такие гормоны, как гастрин, мотилин, холецистокинин, соматостатин, секретин, вазоинтестинальный пептид, энкефалины. Помимо регуляторных пептидов, непременными участниками регуляторных механизмов, устанавливающих базальный тонус и обусловливающих проявление специфических функций пищевода, являются гистамин, серотонин, дофамин, простагаландин Е.

Залевский А.А.

1

Горбунов Н.С.

1

Самотёсов П.А.

1

Большаков И.Н.

1

Чикун В.И.

1

Архипкин С.В.

1

1 ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава Р.Ф.»

Представлен анализ причин несостоятельности концепции, базирующейся на признании основной причиной патогенеза ГЭРБ слабый нижний пищеводный сфинктер, послуживших поводом к отказу от неё и от оперативного приёма с манжеткой Ниссена. Предложена концепция, признающая ключевым фактором патогенеза ГЭРБ отсутствие клапана Губарева, и техника формирования клапана в виде складки передней стенки грыжевого отдела желудка под пищеводно-желудочным переходом. Функция клапана осуществляется за счёт перемещения створки клапана вместе с нижним пищеводным сфинктером относительно передней его дуги, фиксированной швом поверх диафрагмы кпереди от пищеводного кольца пищеводного отверстия, при растяжении пищевым комком и рефлекторном сокращении, не создавая дисфагию, не проявляя анатомической и функциональной деградации в отдалённые сроки, надёжно сдерживая желудочно-пищеводные рефлюксы.

ГЭРБ

патогенез

хирургия

1. Залевский А.А. Способ хирургического лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводного рефлюкса // Патент РФ №2183101. 2002. Публ. 10.06.2002. Бюл. №16.

2. Залевский А.А. Способ лечения ГЭРБ // Патент РФ №2198603 от 20.03.2003. Публ. 20.02.200. Бюл. №5.

3. Залевский А.А. Инновационная концепция патогенеза и оперативного лечения ГЭРБ // Красноярск, КрасГМУ. – 2009. – 115 с.

4. Залевский А.А., Горбунов Н.С., Самотёсов П.А., Русских А.Н., Шабоха А.Д., Шеховцова Ю.А., Кан И.В., Ермакова И.Е., Архипкин С.В., Кох И.А. Простой и быстрый способ оценки продвигающей функции пищевода и тонуса нижнего пищеводного сфинктера // В мире научных открытий. – 2012. – С. 73-84.

5. Калинин А.Ф. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. – 2003. – №07. – С.45-55.

6. Шептулин, В.Л., Храмов Е.А., Санкина А.А. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита // Клинич. мед. – 1995. – № 6. – С.11-14.

7. Hornby P.J. Central control of lower esophageal sphincter relaxation // Dig. Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 90-98.

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)