Как сделать дырку в желудке

О язвенной болезни писали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячи лет назад описывал проедающую насквозь желудок прободную язву, что приводило к попаданию едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Еще через 500 лет анатомы в подробностях описали язву желудка, а еще спустя сотню лет – язву двенадцатиперстной кишки.

Сегодня язвенная болезнь встречается относительно часто. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте рейтинга наиболее распространенных недугов, уступая лишь ишемической болезни сердца. В России язву можно обнаружить у 7-10% населения, причем язва двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка встречается в 15-20 раз чаще.

Молодые мужчины имеют в 3-5 раз больше шансов получить язву, чем женщины. Но после наступления менопаузы со снижением уровня эстрогенов встроенная гормональная защита у женщин исчезает – и показатели заболеваемости для сильного и слабого пола в пожилом возрасте выравниваются. В среднем женщины заболевают на 9 лет позже мужчин.

Но если с язвенной болезнью люди мучаются, но живут годами, то прободная язва — это опасное для жизни состояние, которое при отсутствии немедленной медицинской помощи может привести к гибели человека. По данным статистики, летальность при прободении язвы составляет 5-17,9% (некоторые источники говорят даже о 30%!), а осложнения развиваются в половине всех случаев прободения.

MedAboutMe выяснял, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.

Что такое язвенная болезнь?

Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Все начинается с язвы пептической, в названии которой кроется расшифровка механизма развития заболевания. Виной всему главный фермент желудка – пепсин. Он занимается расщеплением белков, и для этого ему необходима соляная кислота, которая активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.

Слизистая желудочно-кишечного тракта – трехслойная:

внутренний слой содержит множество желез внутренней секреции;
средний – соединительнотканный, пронизанный кровеносными сосудами;
внешний – это мышцы слизистой.

Обычная язва, а точнее, эрозия слизистой до мышечного слоя не доходит. А вот пептическая язва не только разрушает его, но и продолжает развиваться вглубь, поражая следующие слои органа – желудка или кишечника.

По размеру пептические язвы обычно не превышают 1 см в диаметре. Чаще всего они формируются в окрестностях привратника – мышечного кольца, отграничивающего желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в принципе могут образовываться на всем протяжении кишечника.

Как было сказано выше, для образования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, в конце 1980-х — начале 1990-х на смену этому утверждению пришло заявление: «Нет Helicobacter pylori – не хеликобактер-ассоциированной язвы».

Сегодня выделяют несколько основных причин развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:

Инфицирование Helicobacter pylori

За последние лет 30 ученые перестали считать хеликобактерию основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что она обитает в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20% из этой категории населения. Кроме того, наличие язвы не означает присутствие хеликобактерии.

Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ

Самая частая причина – прием лекарств, а самые распространенные лекарства, разрушающие слизистую – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС причина того, что язва желудка у пожилых людей развивается чаще, чем аналогичное поражение двенадцатиперстной кишки — они просто чаще принимают эти препараты. Впрочем, возможно также проглатывание каких-то едких веществ.

Увеличение выработки соляной кислоты

Причиной могут быть различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.

Надо также добавить, что иногда перфоративная язва развивается и без предшествующей ей язвенной болезни — по вышеописанным причинам: лекарства, едкие вещества и т. п.

Прободная язва стала причиной смерти таких выдающихся людей, как:

Редьярд Киплинг, 70 лет.
Джеймс Джойс, 58 лет.
Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.

Прободение язвы: симптомы

При прободении язвы человек испытывает сильную острую «кинжальную» боль в животе, которая усиливается при прикосновении или при движении. В положении лежа боль немного ослабевает. Мышцы живота спазмируются, он становится твердым, «доскообразным», и может выступать наружу. У пациента поднимается температура в сочетании с ознобом, развиваются тошнота и рвота. Также могут наблюдаться головокружение, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая патологическая усталость.

Чаще всего перфорация происходит в первой половине дня. Ученые объясняют это суточными колебаниями выработки соляной кислоты. Случаи прободения язвы также чаще регистрируются во время Рамадана – так называется месяц, когда мусульмане держат пост от утренних сумерек и до захода солнца.

Больной лежит, скорчившись и согнув колени, лицо его приобретает бледный оттенок, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заостряются, конечности холодеют, дыхание частое поверхностное, давление падает на 5-10% от обычных показателей.

Диагностику проводят при помощи КТ (лучший вариант), УЗИ (если нет возможности сделать КТ) или рентгена (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).

Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:

аппендицит (чаще у пожилых людей);
дивертикулит;
камни в желчном пузыре или его инфицирование;
воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
рак ЖКТ;
ножевое или огнестрельное ранение в живот, травма живота тупым орудием;
операции на внутренних органах, редко – повреждение ЖКТ при проведении эндоскопии.

А еще сходные симптомы могут также наблюдаться при следующих заболеваниях:

острый аппендицит,
острый холецистит,
печеночная колика,
острая непроходимость кишечника,
заворот желудка и др.,

Лечение прободной язвы

Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно прободение язвы лечат хирургическими методами. Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.

Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:

Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.

Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.

В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб.см. Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.

Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).

После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.

Рябов Константин Юрьевич

Наш эксперт в этой сфере:

Главный хирург, онколог, эндоскопист

Позвонить врачу

Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.

Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.

В клинике «Медицина 24/7» мы имеем большой опыт лечения таких состояний.

Почему возникает перфорация желудка

Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.

У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.

Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.

Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.

Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.

Способствующие факторы

При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:

переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.

Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.

Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.

Перфорация желудка

Бактериальный фактор

Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.

Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.

Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.

Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.

Симптомы

Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.

Болевой шок.
Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.
Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.
Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.
Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.
Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.
Мнимое благополучие.
Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.
Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.
При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.
Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).
Перитонит и смерть.
Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.
Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.
Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.

Виды заболевания

Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.

Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.

В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.

Диагностика

Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач клиники «Медицина 24/7» дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.

Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. В клинике «Медицина 24/7» это можно сделать в максимально короткие сроки.

Гастроэндоскопия

Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.

При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.

Рентген

Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.

УЗИ

Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.

КТ

Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.

Лапароскопия

Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.

Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.

ЭКГ

Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.

Кроме того, перед проведением хирургического лечения в клинике «Медицина 24/7» делаются лабораторные анализы:

Общие клинические анализы крови, мочи.
Биохимический анализ крови.
Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.

Операция

Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара клиники «Медицина 24/7», где ему оказывается неотложная помощь.

Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.

Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.

Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.

Простое ушивание язвы

Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.

Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.

В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.

В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.

Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.

Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в клинике «Медицина 24/7».

Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:

ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
более быстрое восстановление трудоспособности,
меньший риск послеоперационных осложнений,
меньший болевой синдром после операции,
меньшая кровопотеря во время операции,
отсутствие послеоперационного шрама,
более быстрая выписка из стационара,
возможность вставать уже через несколько часов после операции.

Резекция

При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.

Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.

Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.

Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).

Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.

Мы вам перезвоним

Оставьте свой номер телефона

После операции

До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.

После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара клиники «Медицина 24/7». Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.

Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.

На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.

Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).

Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.

Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).

Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.

Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.