Как лечить прободение желудка

О язвенной болезни писали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячи лет назад описывал проедающую насквозь желудок прободную язву, что приводило к попаданию едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Еще через 500 лет анатомы в подробностях описали язву желудка, а еще спустя сотню лет – язву двенадцатиперстной кишки.

Сегодня язвенная болезнь встречается относительно часто. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте рейтинга наиболее распространенных недугов, уступая лишь ишемической болезни сердца. В России язву можно обнаружить у 7-10% населения, причем язва двенадцатиперстной кишки по сравнению с язвой желудка встречается в 15-20 раз чаще.

Молодые мужчины имеют в 3-5 раз больше шансов получить язву, чем женщины. Но после наступления менопаузы со снижением уровня эстрогенов встроенная гормональная защита у женщин исчезает – и показатели заболеваемости для сильного и слабого пола в пожилом возрасте выравниваются. В среднем женщины заболевают на 9 лет позже мужчин.

Но если с язвенной болезнью люди мучаются, но живут годами, то прободная язва — это опасное для жизни состояние, которое при отсутствии немедленной медицинской помощи может привести к гибели человека. По данным статистики, летальность при прободении язвы составляет 5-17,9% (некоторые источники говорят даже о 30%!), а осложнения развиваются в половине всех случаев прободения.

MedAboutMe выяснял, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.

Что такое язвенная болезнь?

Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Все начинается с язвы пептической, в названии которой кроется расшифровка механизма развития заболевания. Виной всему главный фермент желудка – пепсин. Он занимается расщеплением белков, и для этого ему необходима соляная кислота, которая активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.

Слизистая желудочно-кишечного тракта – трехслойная:

внутренний слой содержит множество желез внутренней секреции;
средний – соединительнотканный, пронизанный кровеносными сосудами;
внешний – это мышцы слизистой.

Обычная язва, а точнее, эрозия слизистой до мышечного слоя не доходит. А вот пептическая язва не только разрушает его, но и продолжает развиваться вглубь, поражая следующие слои органа – желудка или кишечника.

По размеру пептические язвы обычно не превышают 1 см в диаметре. Чаще всего они формируются в окрестностях привратника – мышечного кольца, отграничивающего желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в принципе могут образовываться на всем протяжении кишечника.

Как было сказано выше, для образования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, в конце 1980-х — начале 1990-х на смену этому утверждению пришло заявление: «Нет Helicobacter pylori – не хеликобактер-ассоциированной язвы».

Сегодня выделяют несколько основных причин развития язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:

Инфицирование Helicobacter pylori

За последние лет 30 ученые перестали считать хеликобактерию основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что она обитает в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20% из этой категории населения. Кроме того, наличие язвы не означает присутствие хеликобактерии.

Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ

Самая частая причина – прием лекарств, а самые распространенные лекарства, разрушающие слизистую – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС причина того, что язва желудка у пожилых людей развивается чаще, чем аналогичное поражение двенадцатиперстной кишки — они просто чаще принимают эти препараты. Впрочем, возможно также проглатывание каких-то едких веществ.

Увеличение выработки соляной кислоты

Причиной могут быть различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.

Надо также добавить, что иногда перфоративная язва развивается и без предшествующей ей язвенной болезни — по вышеописанным причинам: лекарства, едкие вещества и т. п.

Прободная язва стала причиной смерти таких выдающихся людей, как:

Редьярд Киплинг, 70 лет.
Джеймс Джойс, 58 лет.
Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.

Прободение язвы: симптомы

При прободении язвы человек испытывает сильную острую «кинжальную» боль в животе, которая усиливается при прикосновении или при движении. В положении лежа боль немного ослабевает. Мышцы живота спазмируются, он становится твердым, «доскообразным», и может выступать наружу. У пациента поднимается температура в сочетании с ознобом, развиваются тошнота и рвота. Также могут наблюдаться головокружение, тахикардия (учащение сердцебиения), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая патологическая усталость.

Чаще всего перфорация происходит в первой половине дня. Ученые объясняют это суточными колебаниями выработки соляной кислоты. Случаи прободения язвы также чаще регистрируются во время Рамадана – так называется месяц, когда мусульмане держат пост от утренних сумерек и до захода солнца.

Больной лежит, скорчившись и согнув колени, лицо его приобретает бледный оттенок, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заостряются, конечности холодеют, дыхание частое поверхностное, давление падает на 5-10% от обычных показателей.

Диагностику проводят при помощи КТ (лучший вариант), УЗИ (если нет возможности сделать КТ) или рентгена (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).

Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:

аппендицит (чаще у пожилых людей);
дивертикулит;
камни в желчном пузыре или его инфицирование;
воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
рак ЖКТ;
ножевое или огнестрельное ранение в живот, травма живота тупым орудием;
операции на внутренних органах, редко – повреждение ЖКТ при проведении эндоскопии.

А еще сходные симптомы могут также наблюдаться при следующих заболеваниях:

острый аппендицит,
острый холецистит,
печеночная колика,
острая непроходимость кишечника,
заворот желудка и др.,

Лечение прободной язвы

Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно прободение язвы лечат хирургическими методами. Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.

Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:

Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.

Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.

В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб.см. Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.

Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).

После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник

Патологическая прободная язва рассматривается медициной как неизбежное осложнение язвенной болезни желудка. Подобное явление также наблюдается в двенадцатиперстной кишке. Сопутствующее название этого медицинского феномена – перфорация или тяжёлое нарушение целостности стенки определенного отдела ЖКТ с последующим поступлением секрета в брюшную полость. Прободение стенки происходит ввиду длительного отсутствия лечения основного заболевания.

Причины

Образование отверстия в стенки желудка связывается преимущественно с осложнением ранее имеющейся проблемы – язвы хронического либо острого типа. Перфорация возникает в случае полного разъединения слоёв тканей, из которых состоит стенка желудка. Иногда причиной развития этого патологического состояния являются действия самого пациента. Это игнорирование предписаний доктора и нарушение установленного режима питания.

Причинами запущенного состояния желудка и обострения имеющейся язвы выступают:

Усиление агрессивного влияния на уже повреждённый участок стенки органа. Повышение кислотности прямо пропорционально влияет на скорость образования отверстия.
Внезапный скачок внутрибрюшного давления, может произойти при сильном напряжении.
Игнорирования диетических предписаний: употребление спиртного, запрещённых продуктов, солёных блюд.
Состояние химического отравления.
По причине негативного воздействия нестероидных противовоспалительных препаратов.
Состояние сильной эмоциональной напряженности.
Наследственность, случаи подобного заболевания в семейном анамнезе.
Дополнительное инфицирование бактериальным микроорганизмом Хеликобактер пилори.
Состояние переедания.
Выполнение сложных физических упражнений с фазами сильного напряжения.

Воздействие вышеперечисленных негативных факторов выступает предпосылками начального повреждения стенок органов ЖКТ, что в последствии переходит в более тяжёлые формы.

Проблемы с осложнениями язвенной болезни констатируются в 10% случаев при любых заболеваниях ЖКТ. Наиболее распространённый возраст страдающих от этого недуга – 20-50 лет. Кроме того, мужчины подвержены этому осложнению в большей мере, поскольку наличие эстрогенов у женщин выступает мощным ограничителем уровня кислотности желудочного секрета.

При нарушении целостности стенки желудка либо нижерасположенного отдела ЖКТ происходит поступление секрета в брюшную полость. Через сквозное отверстие просачиваются частички употребленных продуктов, микроорганизмы, в больших количествах желудочный сок и немного желчи. Диаметр прорыва может достигать 5 мм., но не превышает его.

Последствия от воздействия кислотного сока – химические ожоги важных органов брюшины. Попадание даже незначительного количества сока на поверхность любого другого органа сопровождается сильными болевыми ощущениями, которые без труда вводят пациента в состояние болевого шока.

Заражение организма секретом желудка может вызвать серьезное распространение инфекционных микроорганизмов. Затягивание первой помощи может повлечь серьезные осложнения и даже смерть больного. Как лечить прободение желудка

Симптомы

При наличии предпосылок к прорыву стенки желудка, о предстоящей прободной язве могут свидетельствовать незначительные сигналы. Симптоматику прободения секрета в брюшину условно подразделяют на 3 группы, характерные определенным периодам протекания этого осложнения.

1. Стадия болевого шока. Различный диаметр и месторасположение отверстия обуславливает примерное время этой стадии – 3-6 часов. Начальным признаком является резкая кинжальная боль в верхней части живота. Пациенты говорят о невыносимости этого симптома, что обуславливается попаданием соляной кислоты на другие органы. Постепенно боль уходит ниже, появляется сильное напряжение мышечных волокон этой области.

Симптомы начальной формы пробной язвы следующие:

• Наблюдается практически моментальное замедление ЧСС.

• Дыхание изменяется на поверхностное с прерывистыми промежутками, позже учащается.

• Отмечается постоянная напряженность лицевых мышц, синдром впалых глаз.

• Бледный оттенок кожи лица, появляется холодный пот, конечности начинают холодеть.

• АД немного понижено.

2. Вторая стадия язвенного обострения называется мнимым благополучием. Она выражается в ослаблении острой начальной симптоматики и временном затихании дискомфорта. Может длится до 12 часов. Многие пациенты говорят о полном выздоровлении и отступлении недуга, но при снижении бдительности текущее состояние может кардинально измениться.

Для 2 стадии прободной язвы желудка характерными симптомами являются:

• Частичное либо полное ослабление ранних болевых ощущений;

• Происходит восстановление дыхания с использованием живота, напряжённость мускулатуры верхнего пресса и брюшины исчезает;

• Наблюдается состояние полной эйфории, пациенты ведут себя вполне естественно, иногда расслаблено.

3. Третья стадия. Наблюдается резкое патологическое ухудшение текущего состояния, может продлится вплоть до смертельного исхода. Признаками данной стадии прободной язвы являются:

• Появление рвотных рефлексов, систематическая тошнота;

• Констатируется состояние сильного обезвоживания, слизистые оболочки и кожа высушены;

• Развивается диурез – сильное ограничение выработки мочи, может сопровождаться полным ограничением этого процесса – анурией;

• Резкий скачек температуры до 40 градусов, с последующим необъяснимым падением ниже нормы;

• Снижение АД, резкое увеличение пульса, иногда доходит до 130 ударов;

• Появляется заторможенность, вялость, сильное состояние беспокойства.

Классификация

Существует несколько классификаций прободной язвы, лечение которых строится на определённых отличительных особенностях. Если рассматривать формы недуга относительно происхождения, различают:

• перфорацию хронической формы язвенной болезни;

• прободение язвы острого типа (различают симптоматическую, гормональную либо стрессовую формы);

• появление отверстия может происходить в результате нарушения целостности опухолевого образования стенки;

• перфорация паразитарного типа;

• причиной прободения может стать состояние тромбоза, вызванное запущенной формой атеросклероза.

Имеется классификация данного заболевания относительно месторасположения. Различают язвы желудка: относительно кривизны (большой либо малой), относительно отделов желудка, передней стенки либо задней. Вторая разновидность – язвенные недуги двенадцатиперстной кишки: выделяют бульбарные формы и постбульбарную разновидность.

Имеется классификация по клиническим проявлениям патологического состояния:

Излияние секрета желудка непосредственно в брюшную полость. Подразделяется на типичную и прикрытую формы.
Атипичное распространение кислотного сока; в межпаечную полость (ограниченную от других органов область), в сальниковую сумку, в большой либо малый сальник.
Поступление сока в сопровождении кровотечения: может происходить в любом отделе ЖКТ, непосредственно в брюшной области.

По стадиям развития классификация приводится в разделе симптомов. Как лечить прободение желудка

Код по мкб 10

Относительно основной классификации мкб 10 язвенная болезнь имеет несколько кодировок, базовой из которых является «К 25». Разновидности форм классифицируются добавлением к этому значению дополнительной цифры, означающей определённое осложнение либо тип перфорации:

• К25.0 – острая разновидность недуга с сопутствующим кровотечением;

• К25.1 – острый тип язвы с наличие перфорации;

• К25.2 – совокупность первых 2-х форм: перфорация острой формы, дополненная кровотечением;

• К25.3 – обычное течение недуга без осложнений;

• К25.4 – неуточнённая форма с дополнительным кровотечением;

• К25.5 – аналогичный тип, но с перфорацией;

• К25.6 – неустановленная форма с всевозможными осложнениями;

• К25.7 – хроническое течение язвы без кровотечений и перфорации;

• К25.8 – неустановленный тип с отсутствующими кровотечениями и перфорацией.

Диагностика

При анализе вероятного развития прободной язвы желудка, своевременное и правильное диагностирование этого недуга является главным критерием успеха последующей операции. Для уточнения подозрений специалисты проводят следующие исследования:

• Осмотр при помощи пальпации.

• Диагностика рентгеном.

• Назначается проведение эндоскопической процедуры.

• Более современным неинвазивным способом диагностики выступает УЗИ процедура.

• При остаточных подозрениях может назначаться лапароскопия.

• Уровень воспалительных реакций можно отслеживать посредством лабораторного исследования состава крови.

Скорая неотложная помощь

Тяжёлая форма прободной язвы желудка должна обязательно сопровождаться скорой медицинской помощью квалифицированных специалистов уже в первые часы обострения. Даже минутное промедление может приводить к летальному исходу, поскольку выливающийся желудочный сок повышенной кислотности разъедает главные органы брюшной полости, нанося им с каждой минутой всё больше непоправимого ущерба.

При малейшем подозрении на осложнённую язву следует избавиться от идеи осуществления самолечения. 99% всех пациентов выживают исключительно благодаря своевременному хирургическому вмешательству медиков, в домашней обстановке осуществить комплекс необходимых мероприятий невозможно.

Последовательность первой помощи следующая:

Необходимо обеспечить пациенту горизонтальное положение с незначительно поднятой головой. Колени следует немного согнуть.
Специалисты посредством медицинского зонда выполняют процедуру отсасывания желудочного сока через ротовую полость.
Для снятия шокового состояние вводятся сердечные лекарственные препараты.
Осуществляется заполнение желудка солевым раствором с добавлением глюкозы, что позволяет создать оптимальные условия к последующему хирургическому вмешательству.

Своевременность неотложной помощи при прободной язве желудка является залогом сохранения жизни пациента!

Лечение

После правильного диагностирования специалисты переходят к этапу лечения. Устранения негативных последствий от проникновения секрета желудка в полость брюшины осуществляется посредством двух разновидностей операций: ушивание сквозного отверстия при сохранении желудка, а также иссечение язвенного образования путем резекции (удаления определённой части органа).

Ушивание проводится при начальных формах перфорации у молодых пациентов, в пожилом возрасте при констатации тяжёлых форм. Пациенту делают общий наркоз, время работы хирургов достигает 12 часов.

Второй тип операций используется в случае хронических форм, при наличии язвенной болезни, не отвечающей на медикаментозное лечение. При обнаружении застаревшей рубцовой ткани от старых язвочек ушивание использовать нельзя, поэтому прибегают к резекции.

После окончания работы хирургов обязательно назначается восстановительная терапия, которая сменяется профилактическим комплексом мероприятий.

Операция и прогноз

Для успешного окончания любой операции важно вовремя диагностировать недуг, определить все осложнения и подготовить данные для хирургов. В случае язвенной перфорации желудка, информации о текущем состоянии больного достаточно мало, врачам приходится принимать обдуманные важные решения в процессе работы. Но, даже при учете подобной информативной сложности, исход операции на 92-98% положительный. Повторное развитие прободной язвы на этом участке по причине некачественного выполнения работы встречается лишь в 2% случаев.

Существует грустная закономерность: если время операции превышает установленные 12 часов, то вероятность летального исхода увеличивается до 40%.

Лечение после операции, препараты

Замечена следующая особенность: при максимальной активности в этом периоде, скорость выздоровления достигает очень быстрых результатов.

После выхода из наркоза пациент может двигать ногами в различные стороны, подниматься с пастели разрешается на 2-3 сутки реабилитации. Большое внимание следует уделять дыхательным упражнениями и небольшим по мощности физическим нагрузкам. Подобная восстановительная терапия становится мощным ограничивающим фактором для послеоперационных осложнений.

Находиться на амбулаторном лечении ввиду отсутствия осложнение необходимо 2 недели. Иногда это время незначительно сокращается. Для пациентов назначаются несколько препаратов, разработанных специально для послеоперационного периода восстановления:

Ранитидин и таблетки Викалина.
Инновационное средство Омепразол и привычный многим Альмагель.
Фосфалюген либо Ребапразол.

Каждое лекарство является мощным антибактериальным препаратом, который поддерживает защиту организма от рецидива болезни.

Особое внимание в послеоперационном периоде уделяется диетическому питанию. Специальный рацион позволяет минимизировать разрушительное воздействие кислоты на восстановленную стенку желудка.

Послеоперационная терапия строится на следующих базовых этапах:

Систематическое либо фактическое выполнение процедуры дренажа желудка улучшает перистальтику органа, может выполняться несколько дней.
Проведение антибактериальной терапии, основанной на устранении бактерии Хеликобактер.
Секреторная функция органа может искусственно подавляться медикаментами.
В тяжёлых случаях пациентам вводятся специальные составы в кровяное русло – инфузионная терапия.
Может назначаться ранее диетическое питание для скорейшего восстановления.

Если в послеоперационном периоде удаётся ограничить возможные осложнения, то дальнейшее лечение строится на выполнении строгой диеты.

Видео лапароскопического ушивания прободной язвы

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!