Как делают шунтирование желудка при сахарном диабете
По данным исследователей из университетской больницы г. Орхус (Дания) три четверти пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, испытали ремиссию своего заболевания в течение одного года после проведения шунтирования желудка.
В исследовании, проведенном доктором Лене Р. Мэдсеном, профессором Бьёрном Рихельсеном и его коллегами, изучалось влияние этой операции на пациентов, страдающих ожирением (ИМТ> 35), а также сахарным диабетом 2 типа, в реальных условиях.
Статья «Влияние шунтирования желудка на достижение ремиссии сахарного диабета 2 типа и на возникновение осложнений у пациентов, страдающих диабетом: объединенное исследование с участием населения Дании» было опубликовано в «Диабетологии» — издании Европейской Ассоциации по исследованию сахарного диабета.
За последние 20-30 лет бариатрия стала распространенным методом лечения ожирения у пациентов как с сахарным диабетом, так и без него. До недавнего времени шунтирование желудка считалось предпочтительным методом, особенно для людей, страдающих как ожирением, так и сахарным диабетом 2 типа, и клинические испытания доказали достижение кратковременной ремиссии сахарного диабета примерно у 75-90% пациентов.
Факторы большей вероятности достижения успеха включают в себя более молодой возраст, меньший уровень гликированного гемоглобина (HbA1c — показатель более низкого уровня глюкозы и, следовательно, контроля уровня сахара в крови), меньшую продолжительность и степень тяжести сахарного диабета, а также мужской пол пациентов. Недавние результаты долгосрочного наблюдения пациентов также выявили значительный риск повторного появления заболевания после начального периода ремиссии.
В этом исследовании был проанализирован эффект шунтирования желудка на достижение ремиссии сахарного диабета и факторы, определяющие его появление, а также вероятность возникновения рецидива. Также изучался риск хирургических осложнений и частота появления микро- и макрососудистых осложнений.
Ученые рассмотрели выборку из 1111 человек, страдающих сахарным диабетом 2 типа и прошедших шунтирование желудка в больницах Северной Дании с 2006 по 2015 год, и сравнили их с выборкой из 1074 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, которые не были прооперированы. Достижение ремиссии сахарного диабета сопровождалось отсутствием употребления сахароснижающих препаратов наряду с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 8 ммоль / моль (<6,5%) или монотерапией метформина с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) до 42 ммоль / моль (<6,0%).
Для получения данных о послеоперационных осложнениях пациентов использовались различные медицинские реестры, и возникновение рецидивов характеризовалось повышением уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) до 48 ммоль / моль и выше либо назначением пациентам после первоначального прекращения приема препаратов, снижающих уровень глюкозы.
Состояние здоровья участников исследования находилось под контролем специалистов вплоть до конца исследования (декабрь 2015 г.), не считая пациентов, покинувших Северную Данию или умерших до этого времени.
В течение первых шести месяцев после шунтирования желудка 65% пациентов достигли ремиссии сахарного диабета. Эта цифра спустя 6-12 месяцев выросла до 74% и оставалась больше70% в течение каждого шестимесячного периода в первые пять лет после операции. Из пациентов, достигших ремиссии в течение первого года наблюдения, у 6%, 12%, 18% и 27% человек возник рецидив спустя 2, 3, 4 и 5 лет соответственно. Таким образом, 73% пациентов, находящихся в стадии ремиссии спустя год после шунтирования, отдыхали от болезни в течение пяти лет после операции.
Ученые отметили, что самым сильным признаком не достижения пациентами ремиссии была их потребность в инсулине для контроля заболевания. Она привела к снижению среднего уровня ремиссии по выборке на 43%. Прочие факторы включали пациентов возраста от 60 лет и старше с частотой ремиссии на 17% ниже, чем у пациентов моложе 40 лет, а также с более низким средним начальным уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) — 48 ммоль / моль вместо 57 ммоль/моль. У пациентов, достигших ремиссии, также была отмечена сокращенная на 2,6 года средняя продолжительность жизни с заболеванием — в сравнении с 7 годами у пациентов без ремиссии.
За период наблюдения (в среднем 5,3 года) ученые также обнаружили, что пациенты, прошедшие шунтирование желудка, в сравнении с пациентами из другой выборки получили сниженные риски: возникновения микрососудистых осложнений — на 47%, диабетической ретинопатии — на 48% и диабетической болезни почек — на 46% ниже. Было отмечено меньшее влияние на риск капиллярных нарушений, который оказался на 24% меньше у пациентов после шунтирования желудка, однако такое различие оказалось недостаточно большим для достижения статистической значимости.
Повторная госпитализация из-за возникновения хирургических осложнений, возникших в течение 30 дней после шунтирования желудка, произошла у 7,5% пациентов. Как заявили ученые, эта цифра оказалась «выше, чем мы предполагали ранее, среди пациентов, прошедших шунтирование желудка, в целом (3,3%). Скорее всего, это произошло, поскольку сам по себе сахарный диабет 2 типа располагает к хирургическим осложнениям».
Они добавили, что тем не менее, показатель смертности пациентов в краткосрочном периоде после операции оказался очень низким (менее 0,5%).
«Результаты данного исследования дополняют растущее число доказательств эффекта бариатрии, указывая на то, что шунтирование желудка действительно вызывает у пациентов состояние ремиссии сахарного диабета 2 типа и сокращает риск дальнейших микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений.
Факторы успеха достижения ремиссии кажутся очень последовательными в контролируемых исследованиях, проводимых методом случайной выборки, а также с участием населения», — заключают специалисты. «С другой стороны, все еще существует значительный риск возникновения рецидива сахарного диабета 2 типа, что следует учитывать при консультировании и планировании послеоперационного ухода за пациентами.»
Остались вопросы?
Источник
Насколько нова идея операции билиопанкреатического шунтирования? Имеется ли опыт ее применения за рубежом?
Операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ) для лечения ожирения впервые была применена в Италии в 1976 году (N.Scopinaro). В МК ЦЭЛТ выполняется более современная модификация этой операции, впервые примененная в США в 1988 году (авторы D.W.Hess, D.S.Hess; P.Marceau с соавт.) Так что, более чем 10-летний положительный опыт применения этой операции имеется во многих медицинских центрах Америки и Западной Европы. На сегодняшний день БПШ – наиболее сложная, но в то же время и наиболее эффективная операция для лечения тяжелых форм ожирения у лиц с индексом массы тела свыше 40 кг/кв. м., а также со сверхожирением, т.е. при индексе массы тела свыше 50 кг/кв.м.
В нашей Клинике применяются все виды операций при ожирении. Какое место среди них занимает БПШ?
За последние 1,5-2 года БПШ стала по существу операцией выбора для наших тучных пациентов. Так, частота выполнения билиопанкреатического отведения составила свыше половины от общего числа оперативных вмешательств, выполненных в 2005 году. Тем не менее, мы продолжаем выполнять и другие виды операций (бандажирование желудка, вертикальную гастропластику, гастрошунтирование), а также установку внутрижелудочных баллонов.
Чем определяется выбор метода оперативного лечения?
Во время консультаций мы подробно обсуждаем с пациентами каждую из методик, которая имеется в нашем арсенале. Каждый раз выбор операции – это наше совместное решение с пациентом. Кто-то предпочитает более простые и менее болезненные решения (установка баллона, бандажирование желудка), кто-то сразу принимает для себя идею более сложных, но вместе с тем и более надежных операций (БПШ или гастрошунтирование), обеспечивающих результат как на ближайшую, так и на отдаленную перспективу.
В чем преимущества именно этой операции?
Прежде всего, в полной предсказуемости достижения основного результата, которого добиваются пациенты – значительного и устойчивого снижения массы тела. Именно это в первую очередь определяет дальнейшее самочувствие пациента, влияет на течение сопутствующих ожирению заболеваний, а также на качество жизни и трудоспособность. Так, средний процент потери избыточной массы тела после этой операции составляет около 75 %, т.е. среднестатистический пациент избавляется от ¾ лишнего веса. Немаловажно, и это импонирует многим, то, что снижение массы тела достигается независимо от того, чем и в каком количестве питается пациент, т.е. уже начиная с третьей недели после БПШ нет необходимости находиться на диетах. Эта операция обеспечивает и наиболее стабильный эффект, т.е. основной результат не просто будет достигнут, но и сохранится в течение 5, 10 и более лет. В – третьих, билиопанкреатическое отведение позволяет практически со 100-% вероятностью добиваться нормализации содержания глюкозы и холестерина в крови, что чрезвычайно важно для пациентов, страдающих сахарным диабетом типа II и гиперхолестеринемией. Ну, и наконец, именно эта операция пользуется особым спросом у зарубежных пациентов, составляющих большинство из тех, кто перенес эту операцию в нашей клинике. Среди тех, кто приезжает к нам оперироваться – не только россияне и жители стран СНГ, но также скандинавы, граждане США и Канады.
В чем причина такого повышенного спроса у иностранцев?
За рубежом операция БПШ уже хорошо себя зарекомендовала, и наши зарубежные пациенты принимают решение ехать в Москву, будучи очень хорошо информированными о ее результатах, пообщавшись со многими из тех, кто уже был прооперирован. Мы не разочаровали наших пациентов ни плохими результатами, ни серьезными осложнениями. И еще одно немаловажное обстоятельство – наши цены во много раз ниже западноевропейских и американских, хотя мы используем те же самые дорогостоящие технологии, что и наши зарубежные коллеги. Для примера, в клиниках Америки стоимость подобной операции составляет 30000 – 35000 долларов, у нас- порядка 4000-4500 тысяч.
Это открытые или лапароскопические операции?
Обычно мы выполняем эту операцию через традиционный хирургический доступ. Лапароскопическая техника при этой операции также уже нами успешно использовалась, но пока лапароскопические операции БПШ немногочисленны как у нас в клинике, так и в целом по стране. Лапароскопические операции в техническом отношении более сложны и на сегодняшний день все же более рискованны, чем “открытые”, но они дают лучший косметический эффект, лучше переносятся. Операции из традиционного хирургического доступа пока что представляются более надежными.
Как действует БПШ?
Билиопанкреатическое шунтирование – комбинированная операция, сочетающая уменьшение объема желудка, и реконструкцию тонкой кишки, направленную на снижение всасывания пищи в кишечнике. Сокращение объема желудка до 80 -120 мл достигается за счет удаления его существенной части. После БПШ желудок из объемного мешка превращается в узкую трубку, что приводит к уменьшенному потреблению пищи и быстрому появлению насыщения во время еды. В результате реконструкции кишечника важнейшие пищеварительные соки – желчь и сок поджелудочной железы отводятся в конечную часть тонкой кишки, что способствует уменьшению усвоения пищевых жиров и сложных углеводов – наиболее высококалорийных продуктов. Именно это обстоятельство определяет хороший окончательный результат при свободном питании.
Нет ли опасности чрезмерной потери массы тела после БПШ ?
У многих пациентов удается добиваться идеальных показателей массы тела. В нашей практике случаев чрезмерной потери веса пока не было, но многолетние наблюдения наших коллег за рубежом указывают на такую вероятность в 2-3 %. В этом случае может потребоваться сравнительно несложная операция, включающая в пищеварение дополнительный участок кишки. А в принципе, после этой операции возможно полное восстановление непрерывности кишечного тракта, т.е. она является функционально обратимой.
Эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете II типа. Что это означает?
Практически гарантированную нормализацию уровня глюкозы в крови, возможность отмены антидиабетических препаратов уже со второй–третьей недели после БПШ. И это при вполне нормальном питании. У нас есть очень яркие наблюдения, когда пациенты, страдавшие сахарным диабетом типа II и даже находившиеся на инсулинотерапии, полностью забыли про свой диабет. Мы достаточно подробно обсуждали этот вопрос в специальной статье на нашем сайте. БПШ – это действительно реальная возможность избавиться от диабета типа II – тяжелого заболевания, последствия которого дают о себе знать уже через несколько лет от начала болезни. Хочу особо подчеркнуть, что речь идет только о диабете типа II, который развивается уже в зрелом возрасте и, как правило, на фоне избыточного веса. При диабете типа I, который обычно начинается в детском и юношеском возрасте, эту операцию мы не применяем.
Говорилось о лечебном эффекте этой операции при гиперхолестеринемии. Насколько предсказуем этот эффект?
Практически на 100%. Мы обследуем на предмет содержания холестерина в крови всех пациентов, перенесших БПШ, и ни у кого не выявили его высокой концентрации, даже у тех, для кого повышение холестерина всегда было проблемой. Дело в значительном снижении усвоения жиров, которое наблюдается после БПШ. Существенное уменьшение гиперхолестеринемии, наряду с нормализацией глюкозы в крови является важной мерой по предупреждению развития сердечно- сосудистых заболеваний.
Есть ли еще какие-либо специфические эффекты, характерные для этой операции?
Да, это эффект при булимическом синдроме. Ряд пациентов в силу пока еще не выясненных причин нарушения механизмов голода и насыщения употребляют пищу в огромных количествах, после чего искусственно вызывают у себя рвоту. Это мучительное состояние, от которого пациенты (кстати, в основном, вполне нормальные в психическом отношении люди) не в состоянии избавиться самостоятельно или с применением психотропных средств. По нашим наблюдениям, после БПШ все они избавлялись от тяжелых проявлений булимии.
Есть ли какие-то особенности в питании после этой операции?
Поскольку речь идет об операции на желудочно-кишечном тракте, в первые 2 недели, т.е. до полного заживления внутренних швов вводятся строгие ограничения в еде. С третьей недели после БПШ пациенты питаются очень ограниченно, но уже вовсе не потому, что мы чего-то им запрещаем. В первые месяцы достаточно выражен элемент отвращения к еде. Обычно прием пищи осуществляется небольшими порциями 4-6 раз в день с быстрым появлением чувства сытости. Желудок как бы сам регулирует частоту и количество потребляемой пищи. Единственно, что мы рекомендуем, обращать внимание на эффект тех или иных продуктов. Например, излишнее употребление молока, винограда, картофеля может вызвать метеоризм, т.е. повышенное газообразование в кишечнике. Если употребление каких-либо продуктов вызывает дискомфорт в организме, эти продукты следует употреблять ограниченно.
Возможны ли осложнения после этой операции? Какова реальная ситуация в этом плане?
Большинство пациентов переносят операцию хорошо, однако, как и при любой другой операции, в ходе лечения возможны побочные эффекты и осложнения. БПШ относится к сложным типам операций. К тому же надо представлять себе, с каким контингентом мы работаем – наш средний пациент весит около 140 кг, есть и те, чей вес превышает 200 кг. Существующие мировые стандарты для подобных типов операций допускают возможность послеоперационных осложнений в 10 % и даже небольшую (до 1%) вероятность неблагоприятных исходов. К счастью, у наших первых 100 пациентов смертельных исходов не наблюдалось, а частота послеоперационных осложнений составила 5 %, и все они благополучно разрешились. Если говорить о побочных эффектах, они также возможны. Любая значительная потеря веса может сопровождаться кратковременным (подчеркиваю, кратковременным) выпадением волос. В первые месяцы возможна общая слабость, болезненность в зоне шва, учащение стула до 3-4 раз в день. У тех, кто привык питаться жирной пищей, в первые месяцы может наблюдаться диарея, от которой можно избавиться, уменьшив потребление жиров. К достаточно частым побочным эффектам относится метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике). Чаще это наблюдается у лиц, склонных к употреблению сладкой пищи, картофеля, молока, овощей. Могут наблюдаться некоторые изменения в анализах крови (снижение гемоглобина, уменьшение содержание белков, кальция в крови и некоторые другие, менее значимые нарушения). Зная о такой возможности, мы назначаем всем оперированным пациентам определенный набор минеральных и витаминных добавок. Это обязательное условие выполнения БПШ.
Какие это добавки и как долго их необходимо принимать?
1. Поливитамины, включающие также макро- и микроэлементы (центрум, либо юникап, либо витрум по 1 таблетке или капсуле в день).
2.Поливитаминные препараты, содержащие жирорастворимые витамины (Аевит).
3. Препараты кальция в суточной дозе 1500-2000 мг (Кальций-D3). Неприменение кальций-содержащих препаратов увеличивает риск развития остеопороза
4. Препараты железа (Сульфат железа в суточной дозе 325 мг).
Указанные препараты необходимо принимать ежедневно в течение всей жизни. Другие препараты назначаются индивидуально.
Когда результат становится заметен и как долго продолжается потеря веса?
Закономерность достаточно отчетлива: в первые 3 месяца пациенты избавляются от 1/3 лишнего веса, к полугоду – от половины, завершение этого процесса обычно наступает в период от 1 до 2 лет. К этому времени, напомню, пациенты теряют в среднем ¾ избыточной массы тела. Незначительное восстановление массы тела (в пределах 3-5 кг) после этого может наблюдаться, но оно не достигает большой степени.
Наблюдаете ли Вы пациентов после БПШ? Есть ли здесь какие-либо особенности?
Да, как и при любой операции, направленной на снижение массы тела, наблюдение со стороны специалиста-хирурга осуществляется: 1 раз каждые 3 месяца в течение первого года, 1 раз в полгода в течение второго года. В дальнейшем наблюдение проводится ежегодно в соответствии с датой проведенной операции. После БПШ, помимо такого контроля необходимо периодически проводить анализы крови.
Среди оперированных пациентов в основном лица молодого возраста. Наверное, многих женщин интересует, возможна ли беременность и роды после данной операции?
Да, конечно, однако в период интенсивного снижения массы тела (в течение 18-24 месяца после операции) беременность противопоказана. В последующем беременность возможна, но необходимо более тщательное наблюдение со стороны специалистов. С начала беременности к объему необходимых витаминных добавок необходимо прибавить витамин фолиевую кислоту в дозе 40 мг в сутки.
Можно ли получить дополнительную информацию об этой операции?
К сожалению, врачи общей практики мало знакомы с подобными операциями, и поэтому вряд ли наши пациенты получат необходимую информацию, обратившись в районную или городскую поликлинику. Тяжелые формы ожирения не излечиваются таблетками, коктейлями, суперсистемами, чаями и добрыми советами типа “надо меньше есть и больше двигаться”, невыполнимыми в реальной жизни. Морбидное ожирение – это хирургическое заболевание, и при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий необходима консультация специалиста- хирурга. Те, кто проживает в Москве и Московской области могут приехать на консультацию к нам в Клинику. Всем пациентам, обращающимся в Клинику по вопросам лечения ожирения, выдается специальная брошюра с информацией обо всех применяемых нами методиках. Иногородним пациентам она может быть выслана почтой. У нас также периодически проводятся Круглые столы, на которые приглашаются оперированные пациенты, готовые поделиться своим личным опытом. Их отзывы и оценки скоро также появятся на нашем сайте.
Источник