Эндоскопия инородные тела пищевода желудка

Аванесова Марина Шамировна – ветеринарный врач ИВЦ МВА, хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова.

Поедание инородных предметов животными достаточно распространенная проблема, особенно в молодом возрасте, когда животное очень активное и любопытное. У кошек чаще всего это предметы связанные с рукоделием ( нитки, иголки), так как клубки для них очень привлекательны, а у собак зачастую это кости, которыми балуют владельцы в качестве поощрения, а иногда и вовсе заменяют ими кормление. Инородные предметы могут быть разнообразны, начиная с монет и ювелирных украшений, заканчивая крупными игрушками, пробками и даже различными гардеробными принадлежностями.

Так что же такое инородные предметы внутри организма и к чему они приводят?

Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению.

Линейные или небольшие инородные тела чаще всего становятся причиной частичной непроходимости, в то время как крупные, круглые предметы часто приводят к полной непроходимости.При попадании любого предмета в ЖКТ животного нарушается перистальтика (вплоть до её прекращения), воспаляется слизистая, развивается отек. Если вовремя не принять меры и не обратиться в ветеринарную клинику, то в месте, куда попал инородный предмет развиваются язвы, ткани начинают некротизироваться, происходит прободение стенок ЖКТ и, как следствие, перитонит.

Рис.1. Эндоскопическое извлечение иглы из желудка у собаки.

Как понять по симптоматике, что ваше животное, возможно, проглотило инородный предмет:

1. Отказ от еды.
2. Рвота после еды или воды, особенно многократная.
3. Часто – отсутствие стула.
4. Возможно вялость.
5. Возможно болезненность в области живота.

Может присутствовать только один или несколько из этих симптомов. Однако у животного могут сохраняться аппетит и стул, если закупорка инородным предметом неполная. Такие же симптомы могут быть характерны для многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта и не только.

Например: инвагинация кишечника, гастриты, гастродуодениты, энтериты ( острые или хронические инфильтрационные, вирусные заболевания, состояния связанные с токсическими поражениями, аллергиями, инвазиями), врожденными патологиями пищеварительной системы ( мегаэзофагус, дивертикул пищевода), новообразования, патологии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и многое другое.

Поэтому с данными симптомами необходимо незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику и обследовать животное комплексно, исключая другие возможные заболевания.

Инородные предметы в пищеводе

Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирующие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической патологии в пищеводе, достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости. Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода.

Всего принято выделять три сужения: первое находится на уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышц нижнего констриктора глотки, второе на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.

Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эластичности стенок, возраста, вида, породы, конституции, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках.

Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он в большей или в меньшей степени травмирует слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать

соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-

патогенной микрофлоры. (рис.2)

Рис.2 Язвенный эзофагит, следствие нахождения кости в пищеводе более 1.5 суток.

Эндоскопическое извлечение с последующей постановкой диагноза.

Инородные предметы в желудке

Инородные тела желудка по своим качествам, объему и характеру практически не отличаются от пищевода, за исключением большего объема желудка и следствием этого чаще частичной непроходимостью, чем полной. За исключением тех случает, когда инородное тело попадает в двенадцатиперстную кишку. Как правило при попадании инородного тела в желудок симптомы более сглаженные нежели с поражением пищевода или кишечника, а соответственно владельцы не сразу могут заметить ухудшения состояния питомца.

Одним из основных методов диагностики для дальнейшего эндоскопического исследования служит рентген диагностика и сонография (УЗИ). По данным рентгенологического исследования мы можем примерно понимать место нахождение инородного предмета, если оно рентгеноконтрастно ( рис.3 и рис.4 ).

Рис.3 Линейное инородное тело (иголка) в желудке собака, с момента проглатывания прошло 3 часа.

Рис.4 Инородное тело в желудке у кошки, (о слов владельцев – браслет), с момента роглатывания прошло 7 часов.

По данным ультразвуковой диагностики мы можем определить примерное место нахождение предмета по перистальтике .

Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследование, которое позволяет не только поставить точный диагноз, извлечь инородный предмет без операционно, но и выявить сопутствующее заболевание желудка или

12-перстной кишки. Рис.5

Рис. 5 Эндоскопическое извлечение инородного предмета ( браслета) у кошки из желудка.

Извлекать инородные тела из пищевода с помощью эндоскопа стали почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст которого – более 100 лет.

Таким образом, основным методом лечения при наличии инородных тел является удаление их с помощью эзофагоскопа. В течение многих десятилетий методом выбора при инородных предметах в пищеводе является эндоскопическое их удаление через жесткий эзофагоскоп. Однако при локализации инородных тел в нижележащих отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка) техническое несовершенство старых моделей инструментов, как правило, не позволяло осуществлять лечебную эндоскопию в связи с чем нередко применялось оперативное вмешательство.

Создание гибких эндоскопов с широким инструментальным каналом, а также разработка технических приемов эндоскопического исследования с применением специальных инструментов и приспособлений сделало возможным успешное удаление разнообразных инородных тел из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Особенно широкие возможности для удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта позволяют вводить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).

Как показывают многочисленные статистики, эффективность извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в последние годы резко возросла. Если ранее извлекались в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в настоящее время можно извлекать их из желудка и двенадцатиперстной кишки.

Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью гибкого эндоскопа (гастроскоп), которые имеют торцевую оптику и инструментальный канал. Данная конструкция позволяет не только легко захватить инородный предмет, набросить на него петлю и постоянно контролировать его извлечение. Захваченный предмет подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.

На рисунках 6, 7 и 8 представлены различные инородные предметы и моменты извлечения их из жкт у мелких домашних животных в хирургическом отделении клиники ИВЦ МВА.

Рис 6. Извлечение кости из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб».

Рис.7. Извлечение огурца из пищевода с помощью щипцов «аллигатор- крысиный зуб»

вставшего поперек пищевода и передавившего часть трахеи, экстренный случай, т.к. связан с дыхательной недостаточностью.

Рис.8. Эндоскопическое извлечение трихобезоара из пищевода с помощью щипцов «пеликан».

В настоящее время практически все случаи невольного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке с животными у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, пройдя через пищевод, вклинилось в привратник вызвав их острую непроходимость. ( рис.9 и рис.10)

Различные инородные тела прошедшие через пищевод и привратник далее проходят тонкую кишку и могут в дальнейшем остановиться в области илео-цекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции. Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет. За исключением тяжелого общего состоянии животного, обусловленного различными заболеваниями внутренних органов, когда эндоскопическое исследование тяжело им переносится, проведение эндоскопического вмешательства оправдано лишь при наличии абсолютных показаний, таких как инородные тела, внедрившиеся в стенку органа, что чревато возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями. После проведения лечебной эндоскопии с целью извлечения инородного предмета больным животным показана противовоспалительная терапия с ограничением приема пищи и обязательное контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, для дальнейшего контроля при повреждениях слизистой с дальнейшей разработкой тактики лечения, если в этом есть необходимость.

Рис.11. Эндоскопическое удаления хряща из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб»

Решая вопрос о лечебной эндоскопии при инородных предметах желудочно-кишечного тракта, следует всегда предварительно взвесить необходимость удаления инородного тела вообще, ожидаемый риск этой манипуляции и возможную необходимость хирургического вмешательства в дальнейшем, когда удобный момент для эндоскопической операции уже пропущен. Так же важное значение имеют т наличие в лечебном учреждении современной эндоскопической аппаратуры с набором инструментов и квалификация врача- эндоскописта.

Список использованной литературы:

1. Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г. Эндоскопия пищеварительного тракта – М.: Триада-Фарм, 2002 – 176 с.
2. Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение нерентгеноконтрастных инородных тел пищевода // Воен.-мед. журн. – 1991. – № 4. – С. 69 – 70.
3. Demling L. Operative Endoscopie // Med. Welt. – 1993. – Bd 24, № 33-34. – S. 1253
4. Edward J.Hall «Руководство по эндоскопии для собак и кошек» 2010г
5. BSAVA «Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery» Издательство: British Small Animal Veterinary Association 2008г
6. Tams-Rawlings «Small Animal Endoscopy, 3rd Edition» Mosby, 2010г.

Вернуться к списку

Источник

Инородное тело пищевода – это случайно или намеренно проглоченные чужеродные предметы или куски пищи, застрявшие в просвете пищеварительной трубки. Признаками патологии могут быть боль и спазм в пищеводе, дисфагия, гиперсаливация, респираторный синдром, удушье, отек тканей шеи, крепитация, кровавая рвота, лихорадка. Диагноз подтверждается путем сбора анамнеза и жалоб пациента, рентгенографии пищевода и фиброэзофагоскопии. Лечение заключается в экстренном удалении инородного тела через эндоскоп или хирургическим путем.

Общие сведения

В практической абдоминальной хирургии инородное тело пищевода – нередкое и довольно опасное явление. Чаще всего в качестве постороннего предмета выступают крупные, плохо пережеванные куски пищи (мясные завалы), косточки от рыбы, мяса или фруктов, зубные протезы, монеты, пуговицы, иголки, булавки, гвозди и др. Примерно в половине случаев патология выявляется у пациентов в возрасте старше 40 лет, около 25 % – у детей до 10 лет.

Инородное тело пищевода

Причины

Частыми причинами инородных тел пищевода являются поспешный прием большого количества пищи и ее плохое пережевывание, разговор или смех во время еды, попадание в пищу посторонних предметов при ее небрежном приготовлении. У пожилых пациентов посторонними объектами в пищеводе могут стать съемные зубные протезы при их плохой фиксации.

Кроме того, инородные тела могут застрять при заболеваниях пищевода – наличии стриктур, ожогов, опухолевых образований, дивертикулов, функциональных расстройств. Риск попадания чужеродного объекта в пищевод возникает из-за привычки портных, сапожников, плотников держать во рту во время работы различные предметы (иголки, скрепки, гвозди), неосторожности детей класть в рот случайные, несъедобные предметы.

Патогенез

Инородное тело при проглатывании может задерживаться в местах естественных сужений трубки пищевода. Большая часть предметов (особенно, острые объекты) застревает у входа в пищевод или в его шейном отделе. В области грудного сужения пищевода чаще обнаруживаются крупные и тупые предметы, а также монеты. В дистальной части органа находят препятствие крупные косточки от фруктов, куски мяса, зубные протезы. Иногда в пищеводе могут образоваться алиментарные комки из утрамбованных, плохо прожеванных кусочков плотной пищи, приводящие к его обтурации.

В случае длительного нахождения инородного тела в области пищевода могут наблюдаться пролежни, локальный некроз слизистой оболочки, декубитальные («целующиеся») язвы, гематомы и рубцовые изменения его стенок. Попадание постороннего объекта в пищевод сопряжено с получением травм пищевода (непроникающих, проникающих ранений его стенок), развитием воспаления (гнилостного эзофагита, абсцесса, медиастинита). Нахождение большого чужеродного объекта пищевода в проекции гортани, может вызывать асфиксию.

Симптомы

Присутствие инородного тела в пищеводе может проявляться местными и общими симптомами, обусловленными величиной, формой, местом и продолжительностью нахождения в нем предмета. Первыми признаками могут быть чувство сдавления и боль в горле, по ходу пищевода и в эпигастрии, связанные с эзофагоспазмом. Появление дисфагии различной степени выраженности свидетельствует о частичном или полном перекрытии просвета пищевода.

При обтурации пищевода чужеродным предметом возникает срыгивание, регургитация жидкости и пищи, находящихся над местом перекрытия, гиперсаливация, тахикардия, слабость. При сдавлении гортани и трахеи наблюдаются осиплость голоса, стридорозное дыхание, признаки удушья, цианоз. Наиболее опасно попадание объектов в пищевод у детей. При этом чаще развивается респираторный синдром в виде кашля, одышки, симптомов ложного крупа. Пациенты стараются принять фиксированное щадящее положение головы, приоткрыть рот.

Осложнения

Длительное нахождение постороннего предмета в пищеводе сопровождается повышением температуры, ухудшением общего состояния в связи с развитием гнойного воспаления – периэзофагита, медиастинита. Перфорация пищевода острым инородным телом проявляется острой болью, усиливающейся при глотании, отеком мягких тканей шеи, газовой крепитацией; может осложниться образованием пищеводно-трахеального свища, развитием подкожной эмфиземы и пневмоторакса. Ранение крупного сосуда (аорты, сонной артерии) приводит к кровавой рвоте, профузному кровотечению и летальному исходу.

Диагностика

При инородном теле пищевода диагностическое значение имеют оценка клинических проявлений, осмотр глотки, гортани и области шеи, результаты рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Важно исследовать целостность стенок пищеводной трубки и глубину возможного ранения для определения необходимости, объема и срочности хирургического вмешательства.

• Рентген. Выполняется обзорная рентгенограмма пищевода в двух проекциях. Большинство инородных тел (металлические предметы, крупные куриные или мясные кости) – рентгеноконтрастны, поэтому легко выявляются. Рентгенонегативные и слабоконтрастные объекты обнаруживают при рентгенографии с барий- или йодсодержащими препаратами либо в ходе дополнительного обследования (фистулографии, КТ, УЗИ и др.).
• Эндоскопия. Проведение эзофагоскопии позволяет точно определить характер предмета, уровень его нахождения, оценить целостность эзофагеальной стенки.

КТ органов грудной клетки. Вытянутое инородное тело в просвете пищевода (батарейка).

Патологию дифференцируют с острым эзофагитом, эзофагоспазмом, пептической язвой пищевода и заболеваниями, при которых отмечается паралич мускулатуры глотки (полиомиелитом, дифтерией). При диагностике может обнаружиться органическое поражение пищевода (наличие язвы, стриктуры, опухоли, грыжи, дивертикула).

Лечение инородного тела пищевода

Патология относится к неотложным состояниям и требует немедленного удаления объекта эндоскопическим или хирургическим методом. Способ удаления определяется абдоминальным хирургом в зависимости от характера инородного тела, его прилегания к стенкам, наличия повреждения пищевода. В некоторых случаях возможна консервативная тактика лечения с назначением обволакивающих анестетиков, антибиотиков, сульфаниламидов, местным промыванием раствором фурацилина, диетой.

Эндоскопическое извлечение

Эндоскопическое удаление инородного тела пищевода производят жестким или гибким эзофагоскопом (фиброэзофагоскопом): у взрослых процедура проводится под местной анестезией, у детей и эмоционально лабильных пациентов – под общим наркозом, введением миорелаксантов и интубацией трахеи. Зрительно контролируя происходящее, выполняют захват предмета специальными щипцами и аккуратно извлекают из пищевода раздельно и вместе с эндоскопом.

После удаления инородного тела проводят контрольную контрастную рентгенографию с целью выявления признаков возможной перфорации его стенки. При неглубоком ранении пищевода (дефект менее 0,5 см, ложный ход до 0,8 см) назначается антибиотикотерапия с обязательным исключением энтерального питания, промывание дефекта или ложного хода.

Хирургическое удаление

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопа, неэффективности консервативного лечения, глубокой перфорации или кровотечении пищевода применяются различные оперативные вмешательства.

В зависимости от высоты фиксации чужеродного объекта выполняют эзофаготомию, медиастинотомию, лапаротомию с последующим активным дренированием параэзофагеального пространства, аспирацией и санацией воспалительного очага. После операции, в ходе которой было произведено извлечение постороннего предмета, назначается интенсивное противовоспалительное и дезинтоксикационное лечение, питание через зонд, в дальнейшем – щадящая диета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ранней диагностике и своевременном удалении предмета обычно благоприятный; в случае перфорации стенок пищевода, развитии гнойного воспаления – может быть серьезным. Летальность составляет 2%. Профилактика заключается в выработке правильного пищевого поведения (неторопливом приеме пищи, ее тщательном пережевывании и т д.), надежной фиксации съемных зубных протезов и изъятии их из полости рта на ночь. Не допускается удерживание во рту посторонних предметов, которые случайно могут быть проглочены. Во избежание детских травм необходим присмотр за детьми, исключение из их игр мелких предметов.

Источник