Эндоскопические формы рака желудка
Заболеваемость раком желудка не снижается, причём неуклонно, ежегодно больных раком желудка в России становится на 33 тысячи больше, а проживут год чуть более половины. Больные с метастазами — четвёртая стадия, что бы ни делалось в медицине, по-прежнему, как и двадцать лет назад в структуре рака желудка занимают 41,2% от всех. Но отрадно, что доля I–II стадии медленно, но подрастает, составив суммарно 29,6%, и уже перекрыли III стадию — 25,8%.
В конце прошлого столетия, когда рак желудка был в тройке лидеров среди всех злокачественных опухолей, практически не использовали такое понятие как «ранний рак». Сегодня совсем другая картина: ранний рак можно диагностировать, разработаны специальные методики его лечения. Ранний рак — поверхностная опухоль, которая к моменту выявления не только не достигла значительных размеров в желудке, и, возможно, не успела дать метастазов.
При раннем раке желудка метастазы в ближайших к желудку лимфатических узлах находят в 10–15%, если опухолевые клетки не вышли за пределы слизистой, то поражение лимфоузлов выявляется у трёх из сотни оперированных. Видимое только под микроскопом распространение опухолевых клеток из слизистой в подслизистый слой, приводит к семикратному увеличению процента поражённых раковыми клетками лимфатических узлов.
Локализация злокачественных клеток в пределах слизистой оболочки желудка позволяет 90% больных рассчитывать прожить не только 5 лет, но и дольше. Поскольку рак желудка в среднем выявляется в 66,9 лет и преимущественно «мужская» болезнь, то после лечения раннего рака желудка есть возможность жить до самой смерти от чего-то другого, но не от рака.
Где развивается рак желудка?
Рак развивается в эпителии слизистой оболочки желудка. Толщина всей слизистой оболочки от полутора до двух миллиметров, и это вместе эпителий, лежащая под ним собственная пластинка, пронизанная сосудиками, и мышечная пластинка из трёх рядов гладкомышечных клеток. Вот и вся слизистая, под которой находится подслизистый слой.
Что же такое ранний рак желудка?
Это маленькая опухоль, которую можно увидеть. Когда рак локализуется только в эпителии слизистой, не просочился через пластинки — без инвазии, и вообще ещё даже не имеет собственной сосудистой сети, это 0 стадия рака, которая раньше обозначалась как рак in situ.
Стадия I считается ранним раком желудка, который делится на два варианта: стадия Т1а — опухоль занимает только слизистую оболочку, стадия Т1b — опухоль просочилась в подслизистый слой. Это уже рак видимый глазом, он может быть поверхностным или плоским, но не должен быть более 2 см в диаметре, и, конечно же, не вовлекать в раковый процесс ничего кроме слизистой с подлежащим слоем.
Ранний рак обнаруживают, как правило, плановом профилактическом осмотре. Так делают в Японии, жители которой весьма подвержены раку желудка. В России, к примеру, при диспансерном наблюдении или по поводу обострения у язвенника или у пациента с хроническим анацидным гастритом во время эндоскопии выявляется новообразование или берётся биопсия из давней язвы, а там уже рак. Внедряемая Минздравом система диспансеризации населения предусматривает расширенное обследование некоторых категорий населения, но пока проблема скрининга рака желудка остаётся глубоко личной.
Обязательные обследования при раннем раке
Для чего выделяется такая форма как ранний рак? Преимущественно для минимизации лечения, чтобы выполнить сохраняющую орган, оптимальную операцию. С тех пор, как научились оперировать желудок, человечество познакомилось и с весьма тягостными болезнями оперированного желудка, возникающими из-за значительного уменьшения объёма органа и слишком быстрого прохождения пищи по нему. И проблему значительных анатомо-физиологических нарушений не ликвидируешь, принимая пищу малыми порциями.
Не подготовленная из-за недостаточной обработки желудочным соком пища попадает в тонкую кишку, где вызывает огромный биохимический сбой с выбросом биологически активных веществ, стремительным всасыванием углеводов и избыточной выработкой инсулина. Страдания больных с маленьким желудком тягостны и пожизненны. Поэтому хирурги-онкологи готовы бороться буквально за каждый миллиметр, сохраняя желудок, чтобы в дальнейшем пациент не мучился демпинг-синдромом или пептическими язвами оставшейся культи желудка.
При гарантии действительной локальности опухолевого процесса возможно вмешательство небольшого объёма, и прежде всего, это эндоскопическая операция. Только детальное и всестороннее обследование позволяет гарантировать минимальность опухолевого поражения для возможного выбора эндоскопического вмешательства. Поэтому при планировании эндоскопического лечения выполняется эндосонография — совмещённая с УЗИ эндоскопия желудка. С одной стороны эндоскопом исследуется слизистая желудка, с другой — ультразвуком удаётся изучить всю толщину стенки желудка вокруг опухоли, можно увидеть лимфатические узлы и вовлечение других тканей конкретно в проекции патологического очага. Выполняется биопсия из всех подозрительных на неблагополучие мест.
Дополнительно проводится хромоэндоскопия — обработка слизистой желудка специальным красящим веществом, позволяющим лучше видеть патологию. А современная специальная эндоскопическая оптика делает возможной практически микроскопию участка, планируемого на удаление. Ну и сегодня невозможно обойтись без компьютерной томографии брюшной полости, способной рассмотреть самые укромные уголки организма.
Какие больные могут претендовать на эндоскопическое лечение
Во-первых, существует два варианта эндоскопической резекции: это только удаление слизистой и удаление одним блоком слизистой и подслизистой. Второй вариант используется при вовлечении в процесс подслизистого слоя и при опухоли большего размера у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства, что следует понимать как наличие у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, ограничивающих возможности оперативного лечения и наркоза. Но соблюдается главное условие — эндоскопическая операция проводится при раке I стадии, без изъязвлений.
Во-вторых, в отборочные критерии, позволяющие не просто попасть на это весьма привлекательное по минимальности операционной травмы, лечение, но и получить надежду на долгую и здоровую жизнь, внесена степень злокачественности опухоли желудка. Степень злокачественности определяется дифференцировкой клеток. Чем меньше клетки опухоли похожи на нормальные клетки эпителия, тем агрессивнее рак. Подпадают под критерии отбора на органосохраняющую операцию высокодифференцированные и умеренно дифференцированные опухоли. Естественно, что метастазы в лимфатические узлы являются противопоказанием.
Когда ранний рак желудка не подходит для эндоскопического лечения, то есть либо большая протяжённость поражения, либо слишком глубокое проникновение в подслизистый слой, либо высокая степень злокачественности, а то и всё сразу, выполняется стандартная операция. Правда, удаляются только самые близкие к желудку лимфатические узлы. Кстати, результаты лапароскопических операций обнадёживают не меньше традиционных вмешательств через брюшную стенку.
Как и всякая операция, даже такое небольшое вмешательство не свободно от осложнений. Поскольку операция ограничена слизистой оболочкой, то могут быть кровотечения и перфорация, то есть прободение — сквозной дефект стенки, открывающийся в брюшную полость. Как правило, осложнения ликвидируют при эндоскопии, а после назначают лекарственную терапию как при обострении язвенной болезни желудка.
Наша команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками и немалого опыта.
Коллективом врачей Европейской онкологической клиники под руководством руководителя отделения эндоскопии, д.м.н. М. С. Бурдюкова выполнено:
- Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
- Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
- Более 100 стентирований при опухолях желудка;
- Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
- Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
- Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.
Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.
Цены в Европейской онкологической клинике на диагностику рака желудка
- Эзофагогастродуоденоскопия диагностическая — 12 900 руб.
- Биопсия желудка с помощью эндоскопии (без стоимости гистологического исследования) — 4 500 руб.
- Полипэктомия верхних отделов ЖКТ (удаление полипов пищевода или желудка до 3 штук) — 21 700 руб.
- Эндоскопическая хирургия при новообразованиях желудка (резекция слизистой оболочки с подслизистой диссекцией) — 120 200 руб.
Источник
От 60 до 80% населения, по данным многолетних эндоскопических исследований, страдает заболеваниями желудочно-кишечного тракта, до 3% из них составляют злокачественные опухоли. Известно, что желудок наиболее часто поражается злокачественными новообразованиями. При своевременных исследованиях эндоскопия при раке желудка дает возможность диагностировать до 30% опухолей в ранних стадиях. Рак желудка может возникать в любом отделе, но в 50—60% поражается антральный отдел.
Классификация видов рака желудка по Боррманну:
1. Полиповидный рак (Б-1), от 3 до 18%;
2. Блюдцеобразный рак (Б-2), 10%;
3. Изъязвленный рак (Б-3), 45 — 60%;
4. Инфильтративный рак (Б-4),20 — 30%
Эндоскопия при раке желудка – полиповидная форма
Полиповидный рак локализуется в теле и антральном отделах желудка по большой кривизне, передней и задней стенкам, редко — по малой кривизне. Продолговатой или полушаровидной формы, на широком основании, от 1 до 8 см в диаметре. Поверхность бугристая, красная или серовато-желтая, на вершине изъязвления. Четко отграничен от окружающей слизистой, инфильтрация слизистой нет. Перистальтика вялая или отсутствует. При инструментальной пальпации опухоль ригидна, но может быть и мягкая. При биопсии — незначительная кровоточивость. Заключение: полиповидный рак антрального отдела желудка (Боррманн-1),
Эндоскопия при раке желудка – блюдцеобразный рак
Блюдцеобразный рак бывает довольно часто на всех стенках желудка, исключая малую кривизну, в антральном отделе, реже — в кардиальном отделе. Описание соответствует язве с подрытыми широкими краями, размером от 2 до 10 см, дно бугристое, покрытое грязно-серым налетом. Слизистая не инфильтрирована, перистальтики нет. При эндопальпации края ригидны, незначительно кровят при биопсии. Целесообразнее производить биопсию по проксимальному краю язвы. Заключение: блюдцеобразный рак антрального отдела желудка (Боррманн-2).
Эндоскопия при раке желудка – изъязвляющаяся форма
Изъязвляющийся рак встречается наиболее часто, сложен в дифференциальной диагностике. Локализуется по малой кривизне в любом отделе. При эндоскопии представляется язвой неправильной формы, с нечеткими изъеденными контурами, размером от 2 до 7 см, воспалительный вал отсутствует или нерезко выражен. Дно бугристое, покрыто грязно-серым налетом, слизистая вокруг не изменена. Слизистая не доходит до краев язвы а обрывается (обрыв конвергенции), края ригидные, выраженная деформация стенки желудка, перистальтики нет. Ригидные края незначительно кровят при биопсии. Заключение: язва тела желудка, требующая морфологической оценки. Изъязвившийся рак тела желудка (Боррманн-3).
Эндоскопия при раке желудка – инфильтративная форма
Инфильтративный рак не имеет излюбленной локализации, размеры от 2 см до тотального поражения. На пораженном участке слизистая серовато-белого цвета, с неровной узловой поверхностью, без четких границ, складки ригидны, имеют неподвижный застывший вид, перистальтика не прослеживается, при инсуффляции желудок не расправляется. При инструментальной пальпации слизистая ригидна, едва кровит при биопсии. Дифференцировать с болезнью Менетрие.
Эндоскопия при раке желудка с последующей морфологической верификацией объективны в повседневной практике. Однако, при гистологическом исследовании не всегда верифицируется опухолевой субстрат. В таких случаях более адекватна совместная эндоскопическая и ультразвуковая диагностика инфильтративных опухолей желудка, УЗИ проводится натощак, перед осмотром больные принимают 2 мл 2%-ной но-шпы и 600 — 800 мл дегазированной воды. Для осмотра кардиального отдела и свода желудка сканирование выполняется на левом боку, для исследования тела и угла желудка в положении сидя, привратник визуализируется в положении на правом боку. ЭГДС и УЗИ в сочетаний с гистологическим исследованием биоптатов позволяют с высокой точностью определять связь опухоли с соседними органами и тканями и метастатические поражения органов и регионарных лимфатических узлов
Эндоскопия при раннем раке желудка
Совершенствование эндоскопической техники позволило более эффективно выявлять ранние стадии злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, которые ранее не диагностировались. Это способствует и значительному улучшению результатов хирургического лечения. Так, пятилетняя выживаемость оперированных больных составляет 83 — 97%, а десятилетняя — 68 — 87%. С открытием диагностических центров в стране появилась возможность обследования больших групп пациентов для выявления ранних онкологических опухолей на этапах скрининга.
В странах Европы и США ранний рак составляет 6 — 15% всех диагностированных случаев рака желудка, в Японии — 30 — 40% случаев. В нашей практике число эндоскопически диагностированных ранних раков составляет 7% от всех онкологических больных. Средний возраст больных составляет 45 — 50 лет, число мужчин в 1,5 раза превышает количество женщин.
Классификация раннего рака желудка была принята в 1962 году Японским эндоскопическим обществом. Предложено относить к раннему раку опухоли, при которых инвазивный рост ограничивается слизистой оболочкой и подслизистым слоем, площадь поражения слизистой от 0,5 до 5 см, метастазы отсутствуют или выявляются только в регионарных лимфатических узлах. Диагноз раннего рака желудка считается бесспорным лишь по данным морфологического подтверждения операционного материала. Макроскопические признаки позволяющие заподозрить наличие раннего рака желудка положены в основу классификации, согласно которой выделяются типы раннего рака желудка.
Эндоскопия при раке желудка — типы раннего рака
1. Выступающий, выпуклый ранний рак (Тип 1) имеет вид полиповидного образования на широком основании, как правило имеет бугристую поверхность (реже — ровную), по цвету почти не отличается от окружающей слизистой. Это первичный полиповидный рак, или рак на фоне аденомы или гиперпластического полипа.
2. Плоский (тип 2) ранний рак желудка имеет вид возвышающейся площадки (2А), или расположенной на уровне со слизистой оболочкой (2В), либо углубленной ниже уровня слизистой (2С). Контуры площадки четкие, поверхность неровная, мелкозернистая, лишена складок, иногда покрыта тонкой пленкой фибрина.
3. Вдавленный, вогнутый (тип 3) ранний рак желудка характеризуется наличием очага злокачественной трансформации в крае хронической язвы желудка, в рубце, или может быть проявлением первично изъязвившегося рака.
В упрощенном варианте классификации раннего рака желудка предусматриваются: выступающий (1-2А), поверхностный (2В), вдавленный (2С-3) типы раннего рака
Метастазы рака желудка выявляются в печени, чаще в правой доле. Лапароскопически: узел белого цвета полушаровидной формы, по периферии которого виден венчик из сосудов. Довольно быстро в центре метастатического узелка появляется пупковидное вдавление от некротического процесса. Затем метастазы появляются в пристеночной брюшине.
Эндоскопия при раке желудка показывает, что наиболее часто ранний рак локализуется в антральном отделе, реже — в области угла и тела желудка, крайне редко — в кардиальном отделе. Глубина роста как правило не далее подслизистого слоя, что дает основания оптимизировать как эндоскопическую диагностику, так и результаты лечения. В зарубежной литературе имеются сведения о многолетней перснстенциа раннего рака желудка, протекающего бессимптомно и характеризующегося низкими темпами роста и отсутствием признаков агрессивности опухоли (инвазивный рост, метастазирование). Общая продолжительность болезни при этом может достигать 15 — 30 лет.
Достоверность гистологических результатов прямо зависит от объема биопсионного материала, полученного во время эндоскопии при раке желудка — наилучшие результаты достигаются при взятии 6 — 13 кусочков из опухолевого очага.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
По данным литературы заключении эндоскопии при раке желудка на ранних стадиях гистологически подтверждаются в 75 — 85%. Пациенты, у которых получено подтверждение раннего рака, подлежат повторному коллегиальному осмотру и биопсированию опухоли, видео — и фотодокументированию ее. После эндоскопии при раке желудка больные направляются в онкологический диспансер вместе со стеклами верифицированных биоптатов. Отсутствие признаков опухолевого роста при повторной биопсии не является основанием для снятия диагноза. Все спорные диагностические и тактические вопросы должны решаться консилиумом, который должен решать в пользу лапаротомии и гастротомии на стенке, противоположной диагностированной опухоли. Во всех случаях раннего рака желудка обязательным является тщательное морфологическое изучение резецированного желудка. Осмотр, описание, вырезка материала производится на нефиксированном желудке. Необходимо вырезать из патологического фокуса большое количество кусочков на всю толщу стенки органа. Микроскопия производится с использованием методов серийных и ступенчатых срезов. Такой подход дозволит наиболее объективно оценить степень поражения органа, характер фоновых процессов, тип опухоли и радикальность оперативного лечения.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Эндоскопическая диагностика наиболее информативна, поскольку позволяет получить биопсийный материал для подтверждения диагноза.
Эндоскопическая классификация раннего рака желудка
I тип – выступающий (protruded)
II тип – поверхностный (superficial):
- приподнятый (elevated)
- плоский (flat)
- углублённый (depressed)
III тип – вогнутый (excavated)
- К выступающему раку относят экзофитные полиповидные новообразования размером 0,5-2 см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой.
- Приподнятый рак представляет собой образование, возвышающееся на 3-5 мм над поверхностью слизистой оболочки в виде плато, имеющего участки некрозов и углублений.
- Плоский рак имеет вид уплотнённого участка слизистой оболочки округлой формы, лишённого типичного рельефа слизистой оболочки.
- Углублённый рак визуально характеризуется чётко очерченными плоскими эрозивными полями с неровными краями, располагающимися несколько ниже уровня слизистой оболочки. В очаге поражения отсутствует блеск, характерный для нормальной слизистой оболочки.
- Вогнутый рак представляет собой дефект слизистой оболочки диаметром до 1-3 см с неоднородно утолщёнными ригидными краями, выступающими над поверхностью слизистой оболочки, и неровным дном, глубина которого может быть более 5 мм.
Визуальная диагностика ранних форм рака желудка и их дифференциальная диагностика с доброкачественными полипами и язвами очень трудны, в связи с этим необходимо применять дополнительные методы исследования (биопсия, хромогастроскопия). Хромогастроскопия – выявление раннего рака желудка путём изучения собственной и тетрациклиновой люминесценции опухоли, определяемой при гастроскопии и в биоптатах. В зоне злокачественной опухоли и при наличии элементов рака в биоптатах снижается интенсивность собственного свечения и повышается свечение после введения тетрациклина ввиду способности опухолевых клеток накапливать его. Окончательный диагноз раннего рака желудка возможен только на основании данных морфологического исследования материала множественных биопсий.
Эндоскопическая классификация развитых форм рака желудка
Полиповидный рак желудка
Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак желудка)
Инфильтративная раковая язва
Диффузный инфильтративный рак желудка
- Полиповидный рак – чётко отграниченная экзофитно растущая опухоль с широким основанием, гладкой, бугристой или узловатой поверхностью.
- Неинфильтративная раковая язва (блюдцеобразный рак) имеет вид большой глубокой язвы диаметром 2-4 см, чётко отграниченной от окружающей ткани, с неровными краями.
- Инфильтративная раковая язва имеет нечетко выраженные края, которые в некоторых местах отсутствуют, и её бугристое дно непосредственно переходит в окружающую слизистую оболочку. Складки слизистой оболочки вокруг язвы ригидные, широкие, невысокие, не расправляются при нагнетании воздуха, перистальтические волны не прослеживаются. Граница между краями язвы и окружающей слизистой оболочкой отсутствует. Нередко контуры язвенного кратера трудно очертить из-за наличия грубого рельефа дна. В таких случаях инфильтративная раковая язва представляется в виде нескольких не резко отграниченных друг от друга дефектов, располагающихся на канцерозном массиве. Инфильтративная раковая язва приводит к грубой деформации желудка.
- Диффузный инфильтративный рак. Характеризуется подслизистым ростом опухоли, что затрудняет её эндоскопическую диагностику. При вовлечении в процесс слизистой оболочки развивается типичная эндоскопическая картина “злокачественного” рельефа: поражённый участок несколько выбухает, складки неподвижные, “застывшие”, плохо расправляются при нагнетании воздуха, снижена или отсутствует перистальтика, слизистая оболочка “безжизненная”, имеет преимущественно серый цвет.
В случаях присоединения инфекции и развития воспаления инфильтративный рак визуально трудно дифференцировать от локальной формы поверхностного гастрита и доброкачественных изъязвлений, особенно в проксимальном отделе желудка. Об этом следует всегда помнить и производить биопсию всех острых изъязвлений. Гистологическое и цитологическое исследование биопсийного материала имеет решающее значение в установлении окончательного диагноза рака желудка и его морфологического типа.
Peд. A. Mapтынoв
Читайте также в этом разделе:
- Рентгенография рака желудка
- УЗИ рака желудка
- Вся информация по этому вопросу
Источник