Эхогенные структуры в желудке

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолей желудка.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.     Сонографические изменения в стенке желудка при ее опухолевом поражении.

2.     Ультразвуковые признаки злокачественных опухолей желудка.

3.     Сонографические признаки инвазивности опухолевого процесса

4.     Ультразвуковые признаки доброкачественных опухолей желудка.

5.     Допплерографические исследования при опухолевом поражении желудка.

         При сонографии  опухолей желудка применяются  следующие методики: трансабдоминальное УЗИ желудка и органов брюшной полости, УЗИ в сочетании с ЦДК и энергетической допплерографией, эхоконтрастирование, эндосоноскопия.

         При эхографии опухолей желудка все ультразвуковые признаки делятся на две группы: специфические (прямые) и неспецифические (непрямые). К специфическим эхографичесским признакам опухолей желудка относятся признаки, достоверно указывающие на наличие патологического процесса;

         – утолщение стенки желудка в месте поражения более 6-7 мм в верхних отделах и более 9-10 мм в дистальных отделах, протяженность утолщения при этом может быть различной, в зависимости от характера и формы роста.

         – нарушение характерной слоистости стенки, иногда все слои вливаются воедино;

         –  наличие эхопозитивного образования различных размеров и форм;

– ослабление или отсутствие перистальтики на протяжении более одного анатомического отдела желудка;

         – неровность контуров.

         Для злокачественных опухолей наиболее характерны неравномерное утолщение стенок и нарушение ее характерной слоистости, при доброкачественных новообразованиях чаще всего сохраняется характерная слоистость стенок желудка и контуры опухоли бывают более ровными и четкими.

         К неспецифическим относятся те признаки, которые не позволяют достоверно определить патологический процесс в желудке :деформация контуров желудка, нечеткость контура и нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.

         Выявлено, что быстрорастущие опухоли желудка обладают меньшей эхогенностью, чем медленно растущие новообразования.

         Инвазивность процесса  определяется по следующим эхографическим признакам: нарушение целостности слоев и размытость контуров серозной оболочки желудка на протяжении, размытость и нечеткость контуров окружающих тканей.

         Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике раковых язв желудка и каллезных язв, когда их эхографические признаки по некоторым параметрам совпадают. В таких случаях применяются методы цветного картирования кровотока с допплерографией, а также энергетическая допплерография, так как обычное УЗИ в реальном масштабе времени чаще бывает малочувствительным.

         При качественной оценке данных цветового картирования кровотока и допплерографии опухолей желудка выявлено следующее: в злокачественных опухолях желудка (рак, лимфосаркома) кровоток чаще всего определяется в виде  цветной мозаики – «пятен» или по смешанному типу. При слабой васкуляризации опухолей и язв, при их небольших (менее 10 мм) размерах можно использовать метод энергетической допплерографии или применять эхоконтрастный препарат «Levovist», который вводят внутривенно в концентрации 300 мг/мл, в количестве 2,5-5 г. Для лучшей визуализации  можно применить эффект дыойного усиления эхосигналов путем сочетания энергодопплерографии с внутривенным введением эхоконтрастного препарата «Levovist» или других эхоконтрастных препаратов.

         В доборокачественных опухолях сосуды визуализируются на протяжении, что характерно для полипа, лейомиомы и аденомы желудка кровоток в новообразованиях  визуализируется по смешанному типу.

         Для подслизистых липом желудка характерными являются отсутствие кровотока в самом образовании и наличие ( в некоторых случаях) перифокального кровотока, внутренняя структура их однородная, эхогенность низкая. Для яязв желудка характерны обычный кровоток вокруг и резкое ослабление  кровотока в зоне язвы вплоть до полного исчезновения при каллезных язвах с рубцеванием.

         В язвенном инфильтрате визуализируется  обычный кровоток.

         Васкуляризация злокачественных опухолей осуществляется за счет  системы аномальных сосудов, с выраженными анастомозами, шунтами между артериальными в венозными сосудами, хаотично разбросанных в опухолевой ткани. В доброкачественных опухолях сосуды являются непосредственными продолжениями терминальных артерий и вен.

         Минимальный размер опухоли, при котором определяетсяы кровоток для рака желудка, составляет 4-5 мм, для полипа – 5-6мм. В этих случаях используется методика энергодопплерографии или эффект двойного (гармоничного) усиления эхо-сигналов, в этих случаях оценка кровотока проводится лишь качественно.

         Для количественной оценки  кровотока в небольших опухолях необходимо использовать эхоконтрастные препараты.

         При количественной характеристике данных ЦДК кровотока в опухолях желудка придерживаются следующих показателей:

         – индекс пульсационности – Рi

         – индекс резистивности Ri .

         Необходимо обращать внимание на локализацию  опухолей желудка, так как это влияет на  параметры кровотока.

         Изменения гемодинамических параметров проводятся из нескольких точек артериального кольца большой и малой кривизны желудка. При изучении гемодинамичесих показателей в опухолях желудка стараются выделить артериальный тип кровотока, измерения проводятся также из нескольких точек.

                  Ультрасонография не очень достоверный метод визуализации пищеварительного тракта и поэтому не является решающим для диагностики злокачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных видов:

1.        подслизистые  опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма, фиброма, липома, гемангиома)

2.        полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют небольшие размеры

3.        карциноиды.

         Первичные опухоли желудка у детей встречаются редко, наиболее часто бывает тератома. Опухоли выглядят как гипоэхогенные образования, иногда имеющие кальцификаты. Обычно наблюдаются на первом году жизни и обнаруживаются чаще у мальчиков, чем у девочек. Гамартома стенки желудка приводит к заметному ее утолщению и выступает в просвет желудка наподобие полипов, что может быть ошибочно принято за остатки пищи.

Доброкачественные опухоли желудка бывают трех различных видов:

4.        подслизистые  опухоли (лейомиома, шваннома, нефрофиброма, фиброма, липома, гемангиома)

5.        полипы присходят из эпителиальных клеток, чаще имеют небольшие размеры

6.        карциноиды.

Аденокарцинома желудка редкая опухоль у детей, но частая у пожилых. Она вызывает утолщение стенки желудка со смешанной (чаще гипоэхогенной) эхоструктурой. Анэхогенные участки обнаруживаются вследствие очагового некроза.

Лимфома и лимфосаркома желудка проявляются относительно анэхогенными тканями и похожие изменения обнаруживаются при лейомиоме и лейомиосаркоме, хотя эти опухоли могут также проявляться комплексными или мультикистозными образованиями.

Гематома стенки желудка также проявляется анэхогенными или гипоэхогенными участками. Эти изменения часто выявляются в стенке желудка, особенно после эндоскопии. Причем чаще поражается тело желудка, реже – пилорический отдел. Сонографические проявления интрамуральных опухолей желудка также не вполне специфичны.

Рак желудка

95% этих опухолей являются аденокарциномами. Морфологически рак желудка может быть представлен внутрипросветным полипом, изъязвлением или скирром. Эхографическими признаками являются наличие внутрипрсветного образования, очагового или диффузного утолщения стенки желудка или экзофитное образование. Может обнаруживаться «симптом мишени» или атипичный «симптом мишени». Наличие асцита позволяет предполагать метастазы в брюшине.

Липома – доброкачественная опухоль желудка, происходящая из подслизистого слоя. Большинство липом бессимптомны, но при изъязвлении могут проявляться кровотечением. Эхографически гипоэхогенные образования, хорошо отграниченные, происзодящие из подслизистого слоя.

Лейомиома – наиболее распространенная опухоль за пределами слизистой оболчки желудка. Это подслизистые гипоэхогенные образования с ровными контурами. Они могут быть отграничены стенкой желудка, но могут расти в просвет желудка, формируя опухолевидное образование на ножке, либо экзофитно в направлении серозной оболочки.

Лейомиосаркома представляет собой крупное очаговое образование. Опухоль развивается в стенке желудка, но из-за больших размеров смещается, в результате чего опухоль располагается экзофитно. В центре часто развивается очаг некроза, который может обызвествляться.

Карциноид желудка является наиболее распространенной опухолью тонкого кишечника, в желудке встречается редко. Эхографически представлены атипичным гипоэхогенным симптомом мишени или внутристеночным гипоэхогенным опухолевидным образованием.

Лимфангиома желудка – редкая опухоль, которая представляет собой тонкостенную кисту, выстланную плоским эндотелием. Опухоль располагается в подслизистом слое.

Лимфома составляет 1 – 5 % всех опухолей желудка. Чаще всего при этих опухолях происходит генерализованное утолщение стенки желудка, хотя иногда наблюдается очаговое поражение. Слизистая оболочка обычно интактна, но иногда может извествляться. Эхографически обнаруживается типичный или атипичный «симптом мишени». Эхогенность в зоне лимфоматозной инфильтрации чаще всего пониженная.

Метастазы в желудке при первичных опухолях других органов встречаются сравнительно редко, лишь в 2% случаев. Гораздо  чаще опухоли развиваются непосредственно в желудке.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.                 Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразвуковая дианостика нарушения внутристеночного кровотока при острой тонкокишечной непроходимсти с помощью допплерографии // Медицинская визуализация. – 2000. N3. –C.5-9.

2.                 Богер М.М., Мордвов С.А.Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. – Новосибирск: Наука, 1988. – 159 c.

3.                 Буянов В.М., Ишутинов В.Д., Дорошев И.А. Ультразвуковое исследование в диагностике механической кишечной непроходимости // Медицинская радиология. – 1993. – N8. – С.11-13.

4.                 Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.:  Медицина, 1994.

5.                 Гуревич А.Р., Кушнеров А.И, Маркевич Ю.В. Ультразвуковая диагностика спаек брюшной полости // Здравоохранение. – 1996. – № 6. – C.40-41.

6.                 Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов.- М.: Медицина, 1994. – C. 186-208.

7.                 Дорошев И.А., Буянов В.М., Титкова И.М. Прогностическое значение ультразвукового исследования в диагностике острой механической тонкокишечной непроходимости // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов. Тез. докл. – Москва, 1996. –  203 с.

8.                 Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. – СПб.: Практ. мед., 1999. – 443 с.

9.                 Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики вариантов развития толстой кишки // Медицинские новости. – 1996. – № 5. – C.34-36.

10.            Кушнеров А.И., Маркварде М.М. Ультразвуковая диагностика долихоколон и долихосигмы // Cовременные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов: Тез. докл. – М.,1996. – C.227-228.

11.            Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика периколитов // 1-й съезд Белорусской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мед.: Тез.докл. – Мн., 1996. – 31 c.

12.            Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики рака толстой кишки // Здравоохранение. – 1996. – N.12. – C.34-36.

13.            Кушнеров А.И. Ультразвуковая диагностика структурных и функциональных изменений основания червеобразного отростка // Медицинские новости.- 1997. – N.1. – C.27-29.

14.            Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой диагностики неопухолевых заболеваний толстой кишки // Медицинские новости. – 1997. – N 7. – C.23-28.

15.            Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование брыжейки толстой кишки // Новости лучевой диагностики. – 1998. – N 4. – C.20-21.

16.            Кушнеров А.И. Лимитированное ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // Медицинские новости. – 1998. – N 9. – C.24-28.

17.            Кушнеров А.И. Возможности ультразвуковой ирригоскопии в распознавании параколитических изменений // Здравоохранение. – 1999. – N 3. – C.41- 43.

18.            Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А., Матвеев В.Е. Стандартизация ультразвукового исследования при опухолях ободочной и прямой кишок / Материалы 8-го Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» : Тез. докл. – М., 2001. – 112 с.

19.            Кушнеров А.И., Пручанский В.С., Минько Б.А. Ультразвуковая и гидроультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний ободочной и прямой кишок // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2001. – N.4. – C.35-42.

20.            Кушнеров А.И.Ультразвуковая диагностика тонко- и толстокишечной непроходимости // Медицинская панорама. – 2002. – N4. – С.34-36.

21.             Минушкин О.Н., Ищенко Н.С., Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование желудка и толстой кишки // 1987. –Т.59.N.12. – C.102-104.

22.            Орлова Л.П., Маркова Е.В., Маринушкин А.М. и др. Роль эндоректального ультразвукового исследования в диагностике м