Язвенная болезнь желудка и ибс

Сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) с язвенной болезнью (ЯБ) нередко приводит к запоздалой диагностике заболеваний в связи с их атипичным течением, увеличению числа осложнений, в частности поздней диагностике инфаркта миокарда и желудочного кровотечения [1-3]. Взаимное отягощение и прогрессирование заболеваний основывается на объединении некоторых патологических звеньев и наличии общих факторов риска (ФР) [3]. Наиболее агрессивным ФР, который в 70-80% случаев приводит к развитию ЯБ, является Helicobacter pylori. Доказано, что хроническая инфекция Н. pylori, приобретенная в юности, увеличивает риск развития коронарной болезни сердца в течение жизни [2, 3]. Риск развития осложнений ИБС на фоне инфекции Н. pylori возрастает в несколько раз независимо от других пусковых факторов.

Нестабильное течение ИБС сопровождается повышением микробной обсемененности слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [4]. Кроме того, рост степени обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка Н. pylori у больных с нестабильным течением ИБС ассоциируется с развитием повторных коронарных осложнений. Инфекция Н. pylori, активирующая как локальный, так и системный воспалительный процесс, может рассматриваться в качестве дополнительного ФР развития и обострения ИБС [2]. При этом атерогенное воздействие Н. pylori обусловливается длительно существующей выработкой циркулирующих медиаторов воспаления, изменением состава липидов и активированием лимфоцитов, которые в системном кровотоке могут взаимодействовать с эндотелием или атеросклеротическими бляшками [5].

Подбор эффективной и адекватной терапии, изучение новых аспектов патогенеза сочетанной патологии сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целях оптимизации лечения данного контингента больных являются особо актуальными. В связи с этим целью работы служила комплексная оценка эффективности эрадикационной терапии у пациентов с сочетанием ИБС и ЯБ.

Под наблюдением находились 112 пациентов, средний возраст которых составил 57,2±3,1 года. Диагноз ИБС установлен на основании результатов клинического обследования, а также инструментальных исследований: регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и при физической нагрузке (ФН), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, эхокардиография. Стенокардия I функционального класса (ФК) диагностирована у 45 (40,2%) больных, стенокардия II ФК – у 67 (59,8%). Длительность анамнеза ИБС колебалась от 2 до 8 лет. В анамнезе 29 (25,8%) пациентов отмечен инфаркт миокарда давностью более 2 лет. Во время исследования у 94 (83,9%) больных ЯБ была в стадии ремиссии, у 18 (16,1%) – в стадии обострения. Сердечная недостаточность I ФК (ОССН, 2001) выявлена у 67 (59,8%) пациентов, II ФК – у 45 (40,2%).

Диагноз ЯБ верифицирован при фиброгастродуоденоскопии. У 83 (74,1%) больных подтверждена ЯБ двенадцатиперстной кишки, у 29 (25,9%) – ЯБ желудка. Для диагностики хеликобактериоза применяли биопсийный метод и серологическое исследование крови. Спустя 1,5 мес больные проходили контроль эрадикации с помощью лабораторного теста по обнаружению антигенов H. pylori в кале и биопсийным методом.

В исследование не включали пациентов с сердечной недостаточностью IIБ степени, почечной и печеночной недостаточностью, непереносимостью адреноблокаторов, сахарным диабетом. Критериями исключения являлись также нестабильная стенокардия, стенокардия III и IV ФК, инфаркт миокарда давностью менее 1 года, невозможность выполнения нагрузочного теста.

Пациенты 1-й группы (n=81) получали стандартную антихеликобактерную терапию первого ряда (Маастрихтский консенсус-3, 2005) в течение 14 дней (омепразол 20 мг 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день, амоксициллин 1000 мг 2 раза в день). Пациенты 2-й группы (n=31) в силу разных причин (отказ от антибиотиков, непереносимость антибиотиков и т.д.) получали только антисекреторную терапию (омепразол 20 мг 2 раза в день) в течение 14 дней. В 3-й группе (сравнения; n=20) были больные ИБС без патологии ЖКТ. Все больные в качестве базисной терапии получали бисопролол, периндоприл, статины.

Наряду с определением эффективности проводимой терапии антиишемическую активность эрадикации оценивали по динамике клинических проявлений коронарной недостаточности – по изменению суточной частоты ангинозных приступов и их тяжести, суточной потребности в нитроглицерине, толерантности к ФН. Симптомы стенокардии, а также диспепсические явления – ДЯ (эпигастральная боль, отрыжка, изжога, метеоризм, вздутие живота, боли в эпигастрии и др.) пациенты регистрировали ежедневно в дневниках самонаблюдения. Особое внимание уделяли оценке особенностей побочных явлений.

Толерантность к ФН оценивали велоэргометрически стандартным методом непрерывной ступенчатой нагрузки с анализом динамики прироста работоспособности тестируемых до и спустя 1-1,5 мес после эрадикационной терапии.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Biostat.

Длительность ЯБ у больных 1-й группы в среднем составила 12,5±4,2 года. Из установленных ФР развития ИБС у 64 (79%) больных выявлены курение, у 11 (13,5%) – ожирение, у 17 (20,9%) – гиперхолестеринемия. Длительность ЯБ у больных 2-й группы составила 11,4±3,8 года. Превалирующие ФР – курение (75%), гиперхолестеринемия (15,6%) и ожирение (9,3%). В клинической картине больных обеих групп в равной степени отмечены боли ангинозного характера, одышка, ДЯ и астенические явления. Причем приступы ангинозных болей имели типичную симптоматику, проявлялись спонтанной стенокардией, развивающейся в условиях покоя, чаще спустя 2-3 ч после приема пищи или утром натощак и купировались нитроглицерином. Эпигастральные боли имели характер язвенно-подобных, чаще всего были связаны с приемом пищи и, соответственно, рассматривались в рамках ДЯ. Однако у пациентов с нарушениями ритма сердца (экстрасистолия) ангинозные боли возникали после еды, которую рассматривали как эквивалент ФН. Выявленные ДЯ (изжога, отрыжка, тяжесть и дискомфорт в эпигастрии) также в равной степени были выражены у больных обеих групп, имели периодический характер и не всегда четкую связь с приемом пищи. Анализ частоты симптомов показал, что выраженность ангинозного, диспепсического и астенического синдромов была примерно одинаковой до лечения у больных обеих групп и приводила к снижению качества жизни.

У больных группы сравнения в клинической картине доминировали ангинозные боли, проявлялись приступами болей за грудиной с иррадиацией в левую руку и левую лопатку, развивались без четко выраженной связи с ФН.

В этой группе 7 больных указывали на связь ангинозного синдрома со стрессовыми ситуациями. У всех больных приступы болей купировались нитроглицерином. ДЯ выявлялись редко, но имевшиеся болевой и астенический синдромы также приводили к снижению качества жизни (табл. 1).

У всех пациентов регистрировались от 1 до 3, иногда более ФР развития ИБС одновременно.

После эрадикационной терапии (эффективность эрадикации составила 85,7%) у больных 1-й группы клиническая картина заболевания изменилась: диспепсический и астенический синдромы стали менее выраженными, проявился антиангинальный эффект эрадикационной терапии (табл. 2, 3). Так, у больных 1-й группы через 30-50 дней после проведения эрадикации отмечено снижение частоты приступов стенокардии на 62,6% (р<0,05), а недельная потребность в нитроглицерине уменьшилась на 70,4% (р<0,01). У больных 2-й группы на фоне антисекреторной терапии отмечено снижение частоты приступов на 30,7% (с 20,5±2,8 до 14,2±1,5 в неделю; р<0,05). Недельная потребность в нитроглицерине у этих пациентов уменьшилась на 21,2% (р<0,05). ДЯ и астенический синдром, как и у больных 1-й группы, стали менее выраженными. У больных 3-й группы (сравнения) достоверного изменения частоты приступов стенокардии и снижения недельной потребности в нитроглицерине не выявлено.

Улучшению клинического состояния больных 1-й группы соответствовал прирост толерантности к ФН на 45,3% (р<0,01). У больных 2-й группы толерантность к ФН увеличилась на 26,5% (р<0,01). В то же время у пациентов группы сравнения достоверного прироста толерантности к ФН не выявлено.

Исходно выявленные у больных 1-й и 2-й групп ДЯ обусловлены наличием гастродуоденальной патологии, а именно ЯБ, ассоциированной с H. pylori. При инфекции H. pylori пищеварительного тракта персистирующая антигенная агрессия приводит к образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов [6]. Возникает иммунная реакция, направленная против микроорганизма. Однако H. pylori вырабатывают супероксиддисмутазу, препятствующую контакту с лейкоцитами, и каталазу, препятствующую фагоцитозу, которая нейтрализует Н2О2 в фагоцитарных вакуолях, и таким образом предохраняет микроорганизм от действия метаболитов реактивного кислорода. В то же время реактивные формы кислорода и миелопероксидаза активированных лейкоцитов повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции, агрегацию тромбоцитов [7]. Увеличение степени обсеменения H. pylori слизистой оболочки желудка и активности хронического гастрита независимо от обострения ИБС сопровождается угнетением антиоксидантной защиты на фоне повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и активизации процесса перекисного окисления липидов [8].

Данные о том, что хеликобактериоз в большей степени модифицирует течение острых коронарных осложнений в последние годы приводятся часто и не находят опровержения. В частности, по мнению С.В. Логинова и соавт. [1], инфекция H. pylori является независимым фактором, повышающим вероятность развития желудочковой экстрасистолии, что, как считают авторы, сопровождается активацией противовоспалительных цитокинов и сдвигами вегетативной регуляции, в том числе возникающими при гастроэзофагеальных рефлюксах.

В то же время C. Colizzi и соавт. [9] показали, что титр антител к H. pylori не коррелирует с частотой возникновения нестабильной стенокардии, тогда как T. Rechciński и соавт. [10] обнаружили резкое нарастание их титра при развитии подобного состояния, а также появление в сыворотке крови больных специфических и неспецифических антигенов бактерии. Одним из наиболее крупных (n=325) проспективных исследований, посвященных оценке эффективности антибиотикотерапии при вторичной профилактике острых коронарных осложнений, стало исследование STAMINA [11]. Его структура включала рандомизацию пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией на 3 группы. В 1-й группе больные получали плацебо, во 2-й – схему амоксициллин (500 мг 2 раза в сутки) + метронидазол (400 мкг 2 раза в сутки) + омепразол (20 мг 2 раза в сутки), в 3-й в приведенной для 2-й группы схеме амоксициллин заменен азитромицином в аналогичной дозе. По завершении 1 года наблюдения частота острых коронарных эпизодов и кардиогенная летальность пациентов 2-й и 3-й групп были на 36% ниже, чем в 1-й группе (р=0,02). Межгрупповые различия начали наблюдаться уже через 3 мес после эрадикации.

В обзоре R. Pellicano и соавт. [3], целью которого являлась интегральная оценка H. pylori как потенциальной «мишени» терапевтической стратегии у пациентов ИБС, утверждается необходимость эрадикационной терапии как фактора, обеспечивающего снижение частоты коронарных эпизодов у лиц с хеликобактерной инфекцией. Результаты нашего исследования не противоречат имеющимся сведениям о положительном влиянии эрадикационной терапии у больных кардиологического профиля [5, 12], подтверждая положительное влияние эрадикации на клиническую картину сочетанной патологии.

Клиническая картина у больных ИБС в сочетании с ЯБ имеет ряд особенностей, которые проявляются многообразием синдромов и изменением характера ведущего болевого синдрома.

Включение эрадикационной терапии в комплексную терапию больных ИБС с сопутствующей ЯБ повышает эффективность терапии у данной группы больных.