Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки патанатомия

Язвенная
болезнь –
хроническое, циклически текущее
заболевание, основным клиническим и
морфологическим выражением которого
является рецидивирующая язва желудка
или двенадцатиперстной кишки. В
зависимости от локализации язвы и
особенностей патогенеза болезни
различают язвенную болезнь с локализацией
язвы впилородуоденальной
зоне или
теле
желудка, хотя
существуют и сочетанные формы.
Этиология.
В
развитии язвенной болезни основное
значение имеют стрессовые
ситуации, психоэмоциональное
перенапряжение, В
возникновении язвенной болезни велика
рольалиментарных
факторов (нарушение
режима и характера питания), вредных
привычек (курение,
и злоупотребление алкоголем), воздействия
ряда лекарственных
средств (ацетилсалициловая
кислота, индометацин, кортикостероиды
и др.). Безусловное значение имеют
наследственноконституциональные
(генетические) факторы, среди
которых О (I) группа крови, положительный
резус-фактор, «статус несекреторов»
(отсутствие антигенов гистосовместимости,
отвечающих за выработку гликопротеинов
желудочной слизи) и др. В последнее время
возникновение язвенной болезни стали
связывать с инфекционным
агентом –
Campylobacter
piloridis, который
выявляют при дуоденальной язве в 90%, а
язве желудка – в 70-80% случаев.
Патогенез.
Он
сложен и тесно связан с этиологическими
факторами. Не все стороны его могут
считаться достаточно изученными. Среди
патогенетических
факторов язвенной
болезни различают общие и местные. Общие
представлены нарушениями нервной и
гормональной регуляции деятельности
желудка и двенадцатиперстной кишки, а
местные
–
нарушениями кислотно-пептического
фактора, слизистого барьера, моторики
и морфологическими изменениями слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки.
Значение
неврогенных
факторов огромно.
Как уже упоминалось, под влиянием внешних
(стресс) или внутренних (висцеральная
патология) причин происходит изменение
координирующей функции коры головного
мозга в
отношении подкорковых образований
(промежуточный мозг, гипоталамус). Это
ведет в одних случаях (язва пилородуоденальной
зоны) к возбуждению гипоталамо-гипофизарной
области, центров блуждающего нерва и
повышенному тонусу самого нерва,
повышению активности кислотно-пептического
фактора и усилению моторики желудка. В
других случаях (язва тела желудка),
напротив, возникает подавление корой
функции гипоталамо-гипофизарной области,
снижение тонуса блуждающего нерва и
угнетение моторики; при этом активность
кислотнопептического фактора нормальна
или понижена.
Указанные
нарушения гормональной регуляции
отчетливо выражены лишь при язвенной
болезни пилородуоденальной зоны. При
язвенной болезни тела желудка выработка
АКТГ и глюкокортикоидов понижена,
поэтому возрастает роль местных факторов.
Местные
факторы в
значительной мере реализуют превращение
острой язвы в хроническую и определяют
обострения, рецидивы болезни. При язве
пилородуоденальной зоны большое значение
имеет повышение активности
кислотно-пептического
фактора, что
связано с увеличением числа
гастринпродуцирующих клеток, повышенной
секрецией гастрина и гистамина. В этих
случаях факторы агрессии (кислотно-пептическая
активность) преобладают над факторами
защиты слизистой оболочки (слизистый
барьер), что определяет развитие или
обострение пептической язвы
Патологическая
анатомия. Морфологическим
субстратом язвенной болезни является
хроническая
рецидивирующая язва. В
ходе формирования она проходит стадии
эрозии
и
острой
язвы, что
позволяет считать эрозию, острую и
хроническую язвы стадиями морфогенеза
язвенной
болезни. Эти стадии особенно хорошо
прослеживаются при язвенной болезни
желудка.
Эрозиями
называют
дефекты слизистой оболочки, которые не
проникают за мышечную пластинку слизистой
оболочки. Эрозии, как правило, острые,
в
редких случаях – хронические.
Острые
эрозии обычно поверхностные и образуются
в результате некроза участка слизистой
оболочки с последующим кровоизлиянием
и отторжением мертвой ткани. В дне такой
эрозии находят соляно-кислый гематин,
а в краях ее – лейкоцитарный инфильтрат.
В
желудке
могут
возникать множественные эрозии, которые
обычно легко эпителизируются. Однако
в случаях развития язвенной болезни
некоторые эрозии не заживают; некрозу
подвергаются не только слизистая
оболочка, но и более глубокие слои стенки
желудка, развиваются острые
пептические язвы. Они
имеют неправильную округлую или овальную
форму. По мере очищения от некротических
масс выявляется дно острой язвы, которое
образовано мышечным слоем, иногда
серозной оболочкой. Часто дно окрашено
в грязно-серый или черный цвет вследствие
примеси гематина гидрохлорида. Глубокие
дефекты слизистой оболочки нередко
приобретают воронкообразную форму,
причем основание воронки обращено к
слизистой оболочке, а верхушка – к
серозному покрову.
Острые
язвы желудка обычно
появляются на малой кривизне, в антральном
и пилорическом отделах, что объясняется
структурнофункциональными особенностями
этих отделов. Известно, что малая кривизна
является «пищевой дорожкой» и поэтому
легко травмируется, железы ее слизистой
оболочки выделяют наиболее активный
желудочный сок, стенка наиболее богата
рецепторными приборами и наиболее
реактивна, но складки ригидны и при
сокращении мышечного слоя не в состоянии
закрыть дефект. С этими особенностями
связаны также плохое заживление острой
язвы этой локализации и переход ее в
хроническую. Поэтому хроническая язва
желудка чаще локализуется там же, где
острая, т.е. на малой кривизне, в антральном
и пилорическом отделах; кардиальные и
субкардиальные язвы встречаются редко.
Хроническая
язва желудка бывает
обычно единичная, множественные язвы
редки. Язва имеет овальную или округлую
форму (ulcus
rotundum) и
размеры от нескольких миллиметров до
5-6 см. Она проникает в стенку желудка на
различную глубину, доходя иногда до
серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда
шероховатое, края валикообразно
приподняты, плотные, омозолелые (каллезная
язва, от лат. callus
–
мозоль; рис. 198). Край язвы, обращенный к
пищеводу, подрыт, и слизистая оболочка
нависает над дефектом. Край, обращенный
к привратнику, пологий (см. рис. 198), иногда
имеет вид террасы, ступени которой
образованы слоями стенки – слизистой
оболочкой, подслизистым и мышечным
слоями. Такой вид краев объясняется
смещением слоев при перистальтике
желудка. На поперечном разрезе хроническая
язва имеет форму усеченной пирамиды,
Микроскопическая
картина хронической
язвы желудка в различные периоды течения
язвенной болезни различна. В период
ремиссии в
краях язвы обнаруживается рубцовая
ткань. Слизистая оболочка по краям
утолщена, гиперплазирована. В области
дна видны разрушенный мышечный слой и
замещающая его рубцовая ткань, причем
дно язвы может быть покрыто тонким слоем
эпителия. Здесь же, в рубцовой ткани,
много сосудов (артерии, вены) с утолщенными
стенками. Во многих сосудах просветы
сужены или облитерированы за счет
пролиферации клеток интимы (эндоваскулит)
или разрастания соединительной ткани
Нервные волокна и ганглиозные клетки
подвергаются дистрофическим изменениям
и распаду. Иногда в дне язвы среди
рубцовой ткани наблюдается разрастание
нервных волокон по типу ампутационных
невром.
В
период
обострения язвенной
болезни в области дна и краев язвы
появляется широкая зона фибриноидного
некроза. На
поверхности некротических масс
располагается фибринозно-гнойный
или
гнойный
экссудат. Зону
некроза отграничивает грануляционная
ткань с
большим числом тонкостенных сосудов и
клеток, среди которых много эозинофилов.
Глубже вслед за грануляционной тканью
располагается грубоволокнистая
рубцовая ткань. Об
обострении язвы свидетельствуют не
только экссудативнонекротические
изменения, но ифибриноидные
изменения стенок сосудов, нередко
с тромбами в их просветах, а также
мукоидное
ифибриноидное
набухание рубцовой ткани в
дне язвы. В связи с этими изменениями
размеры язвы увеличиваются, появляется
возможность разрушения всей стенки
желудка, что может привести к тяжелым
осложнениям. В тех случаях, когда
обострение сменяется ремиссией
(заживление
язвы), воспалительные
изменения затихают, зону некроза
прорастает грануляционная ткань, которая
созревает в грубоволокнистую рубцовую
ткань; нередко наблюдается эпителизация
язвы. В исходе фибриноидных изменений
сосудов и эндартериита развиваются
склероз стенки и облитерация просвета
сосудов. Таким образом, обострение
язвенной болезни даже в случаях
благоприятного исхода ведет к усилению
рубцовых изменений в желудке иусугубляет
нарушение трофики его тканей, в
том числе и вновь образованной рубцовой
ткани, которая при очередном обострении
язвенной болезни легко разрушается.
Морфогенез
и патологическая анатомия хронической
язвы двенадцатиперстной
кишки принципиально
не отличаются от таковых при хронической
язве желудка.
Хроническая
язва двенадцатиперстной кишки в
подавляющем большинстве случаев
образуется на передней или задней стенке
луковицы (бульбарная
язва); лишь
в 10% случаев она локализуется ниже
луковицы(постбульбарная
язва). Довольно
часто встречаются множественные язвы
двенадцатиперстной
кишки, они располагаются друг против
друга по передней и задней стенкам
луковицы (целующиеся язвы).
Осложнения.
Среди
осложнений хронической язвы при язвенной
болезни различают: 1) язвенно-деструктивные
(кровотечение, прободение, пенетрация);
2) воспалительные (гастрит, дуоденит,
перигастрит, перидуоденит); 3)
язвенно-рубцовые (сужение входного и
выходного отделов желудка, деформация
желудка, сужение просвета двенадцатиперстной
кишки, деформация ее луковицы); 4)
малигнизация язвы (развитие рака из
язвы); 5) комбинированные осложнения.
Соседние файлы в папке К экзамену
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.
Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?
В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.
- Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
- Появляется эрозия, а затем язва.
- Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
- Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
- Особое значение в развитии проблемы придается микробу – Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.
Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.
Причины язвы желудка
Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:
- наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
- снижение местного иммунитета в желудке,
- отягощенная наследственность,
- дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
- прием некоторых лекарственных препаратов.
Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.
Факторы, которые способствуют появлению язвы:
- стрессы,
- физические перенапряжения,
- воздействие алкоголя,
- курение,
- употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
- нарушение режима питания.
Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы
Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.
Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.
Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.
10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.
Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.
Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.
Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.
Другие признаки язвенной болезни желудка
Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:
- Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
- Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
- Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
- Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
- Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
- Повышенное газообразование.
Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.
Осложнения язвы
Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:
- Перфорация язвы – прободение стенки желудка насквозь.
- Кровотечение – в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
- Стеноз пилорического отдела желудка – сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
- Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
- Малигнизация язвы – рост злокачественной опухоли.
Методы диагностики язвы желудка
Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.
Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.
Методы лечения язвы желудка
Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.
Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.
Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:
- антибактериальные препараты – действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
- антациды – средства, снижающие секрецию желудочного сока;
- ингибиторы протонной помпы – их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
- Н2‑гистаминоблокаторы – снижают агрессию желудочного секрета;
- спазмолитики – симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.
Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение – это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.
Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)
Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.
При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль – успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.
Профилактика и прогноз
В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:
- уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
- минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
- следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
- не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
- не употреблять алкогольные напитки и не курить;
- при болях в желудке пройти необходимые обследования;
- увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.
Важно
Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.
Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.
Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.
Источник