История болезни язва желудка педиатрия
Министерство здравоохранения России
Ивановская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра Педиатрии.
Зав. кафедрой –
проф. д.м.н.
Шиляев Р.Р.
Преподаватель –
Русова Т.В.
История Болезни
x, 14 лет.
Диагноз: Язвенна болезнь 12п. кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.
Куратор:
Студент 4-го курса 5-й группы
Михеев М.Е.
Иваново 1997г.
I. Паспортные данные.
Ф.И.О.: x
Возраст: 14 лет.
Дата рождения: 12 июня 82 года.
Адрес: г.Южа
Дата поступления в клинику: 20 мая 97 года.
Диагноз при поступлении: Язвенна болезнь 12 перстной кишки.
Клинический диагноз: Язвенна болезнь 12 перстной кишки. Фаза обострения. Диффузное увеличение щитовидной железы 1”б” степени, эутиреоз.
II. Анамнез.
Анамнез заболевания.
Жалобы при поступлении: Жалобы на периодические боли в животе, возникающие ночью и через 1,5-2 часа после еды. На тошноту, возникающую после приема пищи.
Сведения о развитии настоящего заболевания: Впервые диагноз “язвенная болезнь 12 перстной кишки” установлен в 1994 году, г/дуоденальном отделени ОКБ. После проведенного лечения язвенный деффект зарубцевался. Затем неоднократно обследовалась и получала противорецидивное лечение в г/дуоденальном отделени ОКБ. Последний раз находилась в отделении в ноябре 1996 года. Была проведена ФЭГДС, показавшая: наличие рубцового деформации луковицы 12 перстной кишки, эрозивного бульбита. С момента последней госпитализации боли беспокоили периодически, тошноты, рвоты не было. С мая 1997 года боли отмечала 1-2 раза в неделю, чаще к вечеру, в ночное время. Проходили в покое.
Анамнез жизни.
Антенатальный период: Ребенок от 1-беременности, 1-ых родов. Беременность протекала на фоне позднего гестоза. Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессоинальных вредностях, марах профилактики рахита нет. Течение родов нормальное, роды в срок 38 недель. Акушерских вмешатильств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оцеке новорожденносго по Апгар нет. Заключение о развитии ребенка в антенатальный период: фактором риска может являться наличие позднего гестоза.
Период новорожденности: Родися доншенным, масса 3050г., рост 49см., закричал сразу. Випсан из роддома на 9-е сутки с массой 3000г. Остаток пуповины отпал на 4-е сутки. Был приложен к груди через 48 часов. Перид новорожденности протекал без осложнений.
Вскармливание ребенка: Получал грудь до 2-х месяцев. С 2-х месяцев – смеси. Прикорм с 3,5мес. – овощное пюре.
Динамика физического и психомоторного развития: Голову держит с 2-х месяцев. Сидит с 4-х месяцев. Ходит с 1-го года. Зубы – 5 мес. Посещает школу с 7 лет. Успеваемость в школе хорошая. Заключение: физическе и психомоторне развитие соответствует возрастным нормам.
Сведения о профилактических прививках: Сроки пививок соответствуют возрасту.
Перенесенные заболевания: Коклюш – в 5 лет, ветряная оспа – в 4 года, ОРЗ – 1-2 раза в год. Хронический пиелонефрит с 1989 года. Контакта с tbs не имел. Получала антибиотики: пенициллин, ампиокс, тетрациклин, эритромицин. Аллергологический анамнез спокойный. Эпидемиологический анамнез: за последние 3 недели за пределы области не выезжала, посыок не получала, жидкого стыла не было.
Жилищно-бытовые условия: Бытовые условия – хорошие. Режим, прогулки и питание соответствует возрасту. Поведение ребенка – спокойное. В контакт вступает хорошо, общительна.
Сведения о семье ребенка: Мать – Найденкова Татьяна Алексеевна, 37 лет, районный отдел культуры – бухгалтер. Здорова.
Генеалогическое дерево:
I1 – гипертоническая болезнь, I2 – c-r желудка, I3 – гипертоническая болезнь
II2 – c-r желудка, резекция, II3 – сердечно-сосудистая недостаточность, II5 – бронхиальная астма, II6 – c-r матки, II10 – несчастный случай.
Заключение: по материнской линии у ребенка предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
III. Объектиное обследование.
Общее состояние – удовлетворительное. Положение – активное. Выражение лица – осмысленное. Поведение – обычное. Отношение к болезни – адекватное. Сознание – ясное. Питание – нормальное. Телосложение – правильное. Конституция – нормостеническая.
Температура тела – 36,4.
Кожные покровы бледные, естественного цвета. Кожа лица и шеи – желтоватая. Видимые слизистые имеют желтоватый оттенок. Переиферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны.
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, ддвижения свободные, безболезненные.
Система органов дыхания. Дхание pитмичное, частота дыхательных движений – 20/мин., дыхание чеpез нос. Гpудна клетка конусовидной фоpмы, симметpичная. Пpи сpавнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких – одинаковый.
Данные топогpафической пеpкуссии легких:
Экскуpсия кpая легкого – 5 см.
Аускультативный звук – легочный.
Система органов кровобращения. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, “сеpдечный гоpб” отсутствует. Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см.
Гpаницы абсолютной сердечной тупости:
– пpавая: в IV межpебеpье по пpавому кpаю гpудины
– левая: в V межpебеpье по левой сpеднеключичной линии
– веpхняя: на 3 pебpе по левой окологpудинной линии.
Hа веpхушке и основании сеpдца выслушиваются 2 тона: I тон – низкий, пpодолжительный, ясный; IIтон – высокий, коpоткий, ясный. Тоны pитмичные, побочных шумов нет. Пульс 74 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. АД – 120/90 мм pт ст.
Система органов пищеварения. Аппетит понижен. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги, тошноты и pвоты – нет. Зев, миндалины, глотка – без изменений. Фоpма живота – окpуглая. Пеpистальтика не наpушена. Асцита – нет. Пpи повеpхностной пальпации – живот мягкий, спокойный, легкая болезненность в эпигастральной области. По pезультатам пальпации слепой, сигмовидной кишок, желудка, пилоpо-дуоденальной зоны патологических изменений не обнаpужено. Поносов – нет. Иногда бывают запоры.
Размеpы печени по Куpлову: 12, 12, 8 см.
Hижний кpай печени ноpмальной консистенции, окpуглой фоpмы, безболезненный. Селезенка пpи пальпации – безболезненна.
Мочевыделительная система. Пpипухлосчтей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 pаза в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Утренняя порция мочи – более темного цвета. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон.
Нейрвная система. Нарушений со стороны зрения, слуха, обоняния, вкуса – не выявлено. Сухожильные, зрачковые рефлексы – симметричные, живые. Потоотделение – умеренное. Состояние волосяного покрова – нормальное. Оволосенение по женскому типу. Внешний вид соответствует возрасту.
Эндокринная система. Увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-”Б” степени. Щитовидная железа мягкоэластической консистенции, безболезненна, тремор и экзофтальм отсутствуют.
Предварительное заключение. Принимая во внимание данные объективного обследования системы органов пищеварения можно предположит налисчие некотого патологического процесса, характеризующегося снижение аппетита, небольшой болезненностью в эпигастральной области, наличием запоров. Так-же имеется патологический процесс в щитовидной железе, о котором говорит увеличение перешейка и обеих долей щитовидной железы до I-”Б” степени с отсутствием тремора и экзофтальма.
VI. Данные лобораторных и инструментальных исследований.
ФЭГДС от 23/5/97г.
Пищевол не изменен. Кардия смыкается. В желудке умеренное количество жидкости с примесью желчи, слизь. Слизистая желудка и 12 перстной кишки отечна, геперемирована. Привратник зияет. На передней стенки луковицы 12 перстной кишки белесоваты линейный рубец, длиной около 4 мм.
Заключение: Рубцовая деформация луковицы 12 перстной кишки. Гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс.
УЗИ от 20/5/97 г.
Печень, поджелудочная железа, селезенка нормальных размеров, однородной структуры. Желчный пуырь нормальных размеров, шейка S-образнй формы. Почки обычной формы и размеров, ЧЛС не расширена.
ЭКГ
Ритм синусовый. ЧСС 67 уд/мин. PQ=0,18”.
Сахарная кривая от 3/5/97 г.
1. Количество саха натощак 3,0
2. Через полчаса после нагрузки 6,14
3. Через один час 5,0
4. Через полтора часа 4,21
5. Через два часа 3,65
Белковые фракции крови от 22/5/97г.
Общий белок 76,6 г/л
Альбумины 51,0%
Альфа-1 3,8%
Альфа-2 11,6%
Бэтта 16,3%
Гамма 17,3%
Биохимия крови от 21/5/97г.
Общий белок 76,6 г/л
Холестерин 4,8 ммоль/л
Бетта-липопротеиды 40 ед
Билирубин прямой 0 мкмоль/л
Билирубин непрямой 18,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 ммоль/л
АЛТ 0,35 ммоль/л
Щелочная фосфатаза 197,0 ммоль/л
Амилаза 20,0 мг/мл/час
Источник
Сахар 2,7 ммоль/л
Анализ крови.
Эритроциты 3,3 Т/л
Hb 112 г/г
ЦП 1,02
Лекоциты 7,8 г/л
Базофилы 1%
Эозинофиллы 5%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 59%
Моноциты 11%
Лимфоциты 24%
СОЭ 10
Анализ мочи по Нечипоренко от 28/5/97г.
Лейкоциты 11500 в 1 мл
Эритроциты 500
Циллиндры 0
Анализ мочи
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Уд. вес 1018
Прозрачная
Белок 0,08 г/л
Копрограмма
Форма оф.
Консистенц. густая
Цвет кор.
Соед. ткань —
Мыш. волокна + неперевар.
Нейтральн. жиры —
Жир. кислоты —
Мыла +
Неперев. клетчатка +++
Перевар. клетчатка —
Крахмал —
Сльзь —
Лейкоциты —
Эпителий —
Яйца глист —
Температурный лист.
V. Дневники.
Заключение: Состояние больной на период курации – хорошее.
VI. Дифференциальный диагноз.
Язвенную болезнь желудка необходимр дифференцировать с хроническим распространенным гастритом. Однако болевой синдром характеризуется упорством, постоянством, неинтенсивностью, боли носят ноящий характер, несколько усиливаясь после приема грубой пищи. Отсутствует свойственная язвенной болезни их ритмичность, очень редки боли натощак, голодные и ночные. При пальпации живота отмечается неинтенсивная , но стойкая, малодинамичная болезненность, локализующаяся преимущественно в эпигастральной области. Характерные для язвенной болезни болевые точки отсутствуют. Из диспепсических явлений преобладают тошнота и рвота; последняя встречается чаще, чем при язвенной болезни, и нередко содержит остатки пищи и слизь. Рвота кислым желудочным соком (характерная для язвенной болезни) наблюдается редко. Редким симптомом, в отличии от язвенной болезни, является изжога; отрыжка чаще тухлым яйцом, пищей или воздухом, тогда как для язвенной болезни характерны кислые отрыжки. Секреторная функция желудка нередко нормальна или понижена, в отличие от гиперсекреции при язвенной болезни. В случаях же повышенной кислотности последняя никогда не достигает степени, свойственной язвенной болезни. Рентгенологически при хроническом распространенном гастрите, наряду с гиперсекрецией натощак, отмечается изменение рельефа слизистой оболочки желудка в виже грубых, утолщенных складок, иногда ригидных и неправильно расположенных. Поскольку эта форма хронического гастрита не является “эквивалентом” язвы, положительный результат аспирационной биопсии при отсутствии прямых и косвенных рентгенологических и эндоскопических признаков язвенной болезни (при тщательном учете данных клиники) говорит о хроническом распространенном гастрите как основном заболевании. Течение его у детей упорное, монотонное, отсутствуют характерные для язвенной болезни периодичность и сезонность обостерний.
При некоторых фломах язвенной болезни боли носят схваткообразный характер. В этом случает ее необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями желчевыводящей системы. Однако и в этом случае удается выявить различия в клинике заболеваний. При холепатиях часто имеется связь болевого синдрома с приемом жирной или острой пищи, боли локализуются преимущественно в правом подреберье, отсутствуют голодные и ночные боли. Болевой синдром стихает в течение нескольких дней (при язвенной болезни длится неделями); во время приступа дети мечутся в постели (при язвенной болезни более спокойны, в положении лежа ноги поджаты к животу). При пальпации живота болезненна пузырная точка (при язвенной болезни – пилородуоденальная зона), как правило, увеличена и болезненна печень (при язвенной болезни – редко). Из диспепсических явлений для холепатии характерны тошнота и рвота, не приносящая, в отличии от язвенной болезни, облегчения. Изжоги и отрыжки кислым редки, более характерна горечь во рту. Кислотообразующая функция желудка при холепатиях прогрессивно снижается параллельно длительности заболевания (при язвенной болезни суперацидоз нарастает). Положительный результат дуоденального зондирования при учете клинических данных и наблюдении в динамике позволяет установить правильный диагноз.
Реже возникает необходимость дифференцияции язвенной болезни с панкреатитом. Основное клиническое проявление этого заболевания в периоде обострения – болевой синдром, который, в отличии от язвенной болезни, характеризуется опоясывающими болями с иррадиацией в левое подреберье и спину. Отсутствуют ритмичность, голодные и ночные боли; болезненность при пальпации локализуется в левом подреберье или глубоко в эпигастрии. Отрыжки и изжоги исключительно редки, рвота не приносит облегчения. Значительных отклонений кислотообразующей функции желудка, как правило, не отмечается. Исследование ферментов дуоденального содержимого способствует обнаружению явлений и диспанкреатизма.
VII. Диагноз и его обоснование.
Учитывая давность заболевания, наличие синдромов “голодных” и “ночных” болей, сезонности заболевания, а так-же данных дополнительных методов ииследования,
ставится диагноз: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, фаза обострения.
Сопутствующий диагноз: диффузное увеличение щитовидной железы до I-”Б” степени, эутиреоз.
VIII. Этиопатогенез.
Заболевание это полиэтиологичное, возникающее под влиянием длительного воздействия на организм комплекса факторов. И хотя не все патогенетические механизмы полность изучены, можно с уверенность говорить о тесном взаимодействии и взаимовлиянии трех основных компонентов: нервного, эндокринного и местного.
Ведущее значение принадлежит нервной и гормональной системам, причем их особенности у детей связываются прежде всего с конституциональными и наследственными факторами. Роль последних в происхождении язвенной болезни подтверждается многочисленными работами последних лет, свидетельствующими о частоте язвенной болезни у детей и подростков, родители или ближайшие родственники которых страдают этим заболеванием. Характерно, что у большинства детей с наличием наследственного предрасположения симптомы заболевания появляются значительно раньше, чем у их родителей (симптом “упреждения”). Роль наследственного фактора в патогенезе язвенной болезни в настоящее время не вызывает сомнений; по-вижимому, его сущность заключается в наследовании ряда биологических особенностей организма, в частности, своеобразия функций диэнцефало-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Ведущими этиологическими факторами, способствующими возникновению язвенной болезни у детей , являются нервно-психические, алиментарные и висцеральные.
Роль психогенных факторов, обусловленных эмоциональным перенапряжением, умственной и психической нагрузкой, отрицательными эмоциями, конфликтными ситуациями в школе, семье, чрезмерной родительской опекой, а также травмами и заболеваниями центральной нервной системы, доказана давно. Значение их в происхождении язвенной болезни у детей становится еще более очевидным, если учесть недостаточную дифференцировку центральной и вегетативной нервной системы и связанную с этим лабильность и ранимость эмоциональной сферы ребенка.
Среди алиментарных причин в первую очередь следует упомянуть длительные нарушения режима и характера питания, переедание, употребление пищи, не соответствующей возрасту, одностороннее питание.
Немаловажную роль играют и висцеральные факторы. Предшествующие заболевания (холецистит, аппендицит, дизентерия), аномалии развития желудочно-кишечного тракта (гастроптоз, мегаколон, дживертикулы кишечника), хронические очаги инфекции (хронический тонзиллит, ринит, гайморит), ранее перенесенные инфекеции и интоксикации с последующими расстройствами нервной трофики.
Следует отметить, что в большинстве случаев на организм ребенка влияет комплекс нескольких из перечисленных факторов, что в сочетании с неблагоприятным конституционально-наследственным фоном определяет их роль в происхождении язвенной болезни.
Экстро- и интероцептивное воздействие комплекса неблагоприятных факторов вызывает нарушение процессов возбуждения и торможения, ослабляется тормозная деятельность коры, растормаживается подкорка. В таламо-гипоталамической области возникает застойный очаг возбуждения, приводящий к раздражению моторной и секреторной функций желудка, спазму мышц и сосудов с последующими трофическими расстройствами клеток и тканей – с этого начинается развитие заболевания.
В патогенезе язвенной болезни существенное значение имеют и эндокринные нарушения. Известно, что гормоны коры надпочечников, выделяющиеся под воздействием раздражения гипоталамической области и гипофиза, стимулируют секреторную функцию жклудка. Под усиленным влиянием гормонов коркового слоя надпочечников и гипофиза в желудке и двенадцатиперстной кишке может возникнуть язва или обостриться язвенный процесс.
Значение эндокринной системы в происхождении язвенной болезни не ограничивается надпочечниками и гипофизом, по-видимому, имеет место гиперфункция многих эндокринных желез, выраженная умеренно и находящаяся на субклиническом уровне.
Согласно гуморальной теории, при сильных раздражениях, вызывающих состояние стресса, выделяется адреналин, стимулирующий гипоталамус, активирующий переднюю долю гипофиза, в результате чего выделяется АКТГ. Последний стимулирует кору надпочечников, кортикоидные гормоны которой вызывают активацию желудочных желез, усиленное образование соляной кислоты и пепсина.
Источник
I. Паспортная часть
Фамилия – Лукьянова
Имя – Ольга
Отчество – Николаевна
Возраст – 32 года
Профессия – воспитатель детского сада
Домашний адрес –
Дата поступления – 20 августа 2003г.
Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь. Фаза обострения.
Клинический диагноз: Язвенная болезнь, обострение. Язва луковицы двенадцатипёрстной кишки. Хронический гастрит.
II. Жалобы
На момент поступления: на сильные, кинжальные боли в эпигастральной области; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение в течение трёх дней; резкую потерю веса; распирающие головные боли.
III. Anamnesismorbi
Считает себя больной с весны 1993 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в медсанчасть №15, откуда была направлена в отделение факультетской терапии клиник Самарского государственного медицинского университета, где, на основании сделанной ФГДС (со слов больной), был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, метацин, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.
В июле 1997 года после нервного стресса, связанного с разводом, внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье; однократно – стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, рвота съеденной пищей, слабость. Доставлена бригадой скорой помощи в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ. В результате проведенной ФГДС в приёмном покое была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм. Была назначена терапия: церукал, ампициллин, папаверин, спазмол, вентер, метацин (или альмагель), сок алоэ, в/м солкосерил, в/в алоэ, глюкоза, отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение.
20 августа 2003 года поступила в отделение факультетской терапии клиник СамГМУ с жалобами на сильные, схваткообразные, кинжальные боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей в течение трёх дней, приносящую облегчение; резкую потерю веса (20 кг за лето, со слов больной); распирающие головные боли.
Раз в год больная отмечает появление гастралгий, появление которых ни с чем не связывает.
IV. Anamnesis vitae
Родилась в 1971 году в Самаре, росла и развивалась соответственно возрасту, закончила 11 классов средней школы.
1. Семейный анамнез и наследственность:
Замужем, имеет двух детей. У матери больной – гипертоническая болезнь, микроинфаркт.
2.Профессиональный анамнез:
Трудовую деятельность начала с 1989 года и по настоящее время работает воспитателем в детском саду №225 в г.Самара.
3. Бытовой анамнез:
Гигиенический режим соблюдает, питание регулярное и полноценное (не соблюдает рекомендации по питанию, прописанные врачом – любит солёную рыбу).
4. Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярия, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
5. Эмоционально-нервнопсихический анамнез:
Без особенностей.
6. Перенесенные заболевания: операции: гнойный аппендицит – аппендэктомия в 1991 году.
8. Вредные привычки: Злоупотреблениеалкоголем, курение и употребление наркотиков отрицает.
9. Гемотрансфузионный анамнез: Со слов больной, гемотрансфузии, инъекции за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
10. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает. Лекарственные препараты: новокаин.
V.Status praesens.
1. Общийосмотр.
Общий вид больного: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое.
Рост: 164 см.
Вес: 64 кг.
Кожные покровы: чистые, бледные, тургор кожи сохранен.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие, эластичные, желтовато-розовые.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, бледные.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка – 2 см.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно – сосудистаясистема.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс – 78 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках; АД – 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия:
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца приглушены, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательнаясистема.
Осмотр: частота дыхания – 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания – грудной, грудная клетка конической формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание не изменено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
Высота стояния верхушек:
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа – 7 см, слева – 7 см.
При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ – ясный легочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
4. Пищеварительнаясистема.
Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, имеется след от проведённой аппендэктомии в 1991 году.
Пальпация:
а) Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.
б) Глубокая пальпация: – в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка – 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит – в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит – на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка – 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит – печень – не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см. – селезёнка – не пальпируется.
Аускультация: перистальтика кишечника активная.
5. Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, безболезнены.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6. Нервно-психический статус.
Стабилен, сон плохой из-за редких ночных болей, рефлексы сохранены.
VI. Предварительный клинический диагноз
На основании жалоб (на сильные, кинжальные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные); возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение, резкую потерю веса), данных anamnesis morbi (с 1993 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, гастралгии, редкие тянущие боли по ночам; в результате проведенной ФГДС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострение в 1997 года (ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae (сильный нервный стресс и эмоциональные переживания в 1997 году, связанные с мужем), данных status praesens (кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения, хр. язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
Планируется проведение следующих исследований:
1/ Клинический анализ крови
2/ Биохимический анализ крови
3/ Общий анализ мочи
4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь)
5/ ЭКГ
6/ ФГДС
7/ УЗИ органов брюшной полости и почек
8/ Анализ крови на RW
9/ Сцинтиграфия печени и селезенки
VII. Данные анализов и специальных
исследований
Источник