Истории болезни рак желудка онкология
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ
ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ, ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ
Зав. кафедрой профессор М.И.Талаев
Преподаватель асс. Е.А.Сидорова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ
Куратор: Студент 8 группы III курса
общеврачебного факультета
Федин Алексей Петрович.
Дата курации: 22/IX 1997 г.
ИВАНОВО – 1997
I. ФОРМАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: x
Пол: мужской.
Возраст: 41 год.
Национальность: русский.
Основная профессия и место работы: рамщик,
сельхоз. кооператив “Мир”.
Национальность: русский.
Место жительства: Пестяковский р-н, пос. Нижний Ландех
Семейное положение: женат
Поступление в клинику: 17 сентября 1997г.
Диагноз при поступлении: рак желудка с переходом на пищевод.
Клинический диагноз: тот же.
Сопутствующие заболевания: хронический пиелонефрит.
Исход болезни: за время курации изменений нет.
II. ЖАЛОБЫ.
1. Жалобы при поступлении в клинику.
Жалобы на слабость, общее недомогание, плохой аппетит, ноющие
боли в эпигастральной области не иррадиирующие, не связанную с
приемом пищи,постоянную.
2. Жалобы на день курации.
На день курации больной предъявляет жалобы на постоянную ною-
щую боль в животе, усиливающуюся ночью. Небольшую отрыжку.
III. ANAMNESIS MORBI.
Со слов пациента, первые симптомы заболевания появились в июле
1997 года, когда он начал отмечать в эпигастральной облаcти пос-
тоянные слабые боли ноющего и давящего характера, не иррадиирую-
щие,не связанные с приемом пищи.Почувствовал слабость, общее не-
домогание.В связи с этим, обратился к врачу и был госпитализиро-
ван в местную больницу.После обследования в больнице врачом-те-
рапевтом, был направлен в онкологический диспансер и 17 сентяб-
ря 1997 года был госпитализирован в торакальное отделение онко-
логического диспансера с диагнозом “рак желудка с переходом на
пищевод”.
IV. ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился 1-м ребенком, в семье двое детей. Рос и разви-
вался соответственно возрасту.
Страдает хроническим пиелонефритом. В 1974 году перенес опера-
цию – нефроэктомия справа.Туберкулез,гепатит, вензаболевания
отрицает.
В армии не служил. В 1974 году поступил в техникум. Затем начал
работать по специальности мастер по деревообработке.
Сейчас работает по специальности рамщик. Из профессиональных
вредностей отмечает запыленность воздуха, пребывание на холоде,
нерегулярный режим питания.
Проживает в собственном доме. Материально-бытовые условия удов-
летворительные, питание нерегулярное. В пище предпочтений нет.
Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает
дома. Аллергических реакций не отмечает. Отец умер 20 лет назад
от заболевания желудка.
Курит с 20 лет, в настоящее время – по пачке сигарет в день; вы-
пивает. Чаем, кофе не злоупотребляет.
V. STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведение обычное. Питание
нормальное. Сознание ясное. Положение активное. Рост – 178 см.
Масса – 72,5 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор-
циональное. Патологических изменений головы нет, в правой пояс-
ничной области имеется послеоперационный рубец без признаков вос-
паления.Температура тела 36,6. Пульс – 84 в мин., ЧД – 18 в мин.
2. Состояние кожных покровов.
Кожные покровы розовой окраски, чистые, несколько влажные. Во-
лосы с проседью. Оволосение по мужскому типу. Подкожно-жировая
клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина
кожной складки на передней поверхности живота 2 см. Консистен-
ция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и оте-
ков нет. Патологических элементов нет. Ногти не изменены.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-
ческих узлов нет. Не пальпируются.
4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-
пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при
пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-
жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-
тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не
изменена. Припухлостей, отеков нет.Болезненности при пальпации
суставов нет.Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.
5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через
нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 20/мин., ды-
хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-
ная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-
совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участ-
ками легких выслушивается ясный легочный звук.
Данные топографической перкуссии легких:
Линии Правое легкое Левое легкое
Высота стояния верхушек
легких спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы
сзади ост.отр.C VII ост.отр.C 4VII
Ширина полей Кренига 5 см 5 см
Нижняя граница легких:
Окологрудинная линия V ребро ———
Среднеключичная линия VI ребро ———
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия ост.отр.Th XI ост.отр.Th XI
Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии – 6 см.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-
ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-
тельных шумов не обнаружено.
6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса 85 ударов/мин. Стенка артерии эластичная.
Артериальное давление 140/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области
сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина – 2 см,
не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре-
берье.
Левая – на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя – III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – левый край грудины.
Левая – 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V
межреберье.
Верхняя – IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si-
nistra.
Поперечник сосудистого пучка – 6 см во II межреберье.
Поперечник сердца – 12 см.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II – у основания. Тоны сердца ритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-
щеплений и раздвоений тонов нет.
7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-
ния пищи по пищеводу не нарушены. Изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен. Отмечает небольшую отрыжку.
Язык покрыт беловатым налетом. Зев, миндалины, глотка без из-
менений. Слизистые чистые,розовые, влажные.
Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участ-
вует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-
кий звук, в области печени и селезенки – бедренный звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрица-
тельные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено.
Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено.
Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
– сигмовидная кишка – пальпируется в виде цилиндра диаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
– слепая кишка – пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-
тенция эластичная; неурчащая.
– поперечная ободочная кишка – пальпируется в виде цилиндра ди-
аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
– восходящая и нисходящая ободочные кишки – пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
– большая кривизна желудка – пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-
систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого лег-
кого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени
по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 0,5
см ниже реберной дуги, эластичный, острый, безболезненный. По-
верхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-
ные. Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер –
8 см, поперечный – 4 см.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
8. Мочеполовые органы.
Источник
Приветствую всех на этом форуме!
Никогда не думала, что наша семья столкнется с раком… Лично для меня это всегда было чем-то далеким и непонятным. Но пожалуй, так говорят все – никто не ожидал и не предполагал… Все началось сразу после нового года. Моя мама (50 лет) почувствовала странные ощущения в районе желудка, хоть и решив, что это разыгрался хронический гастрит, она все же решила провериться (сразу скажу, что общие анализы и онкомаркеры были в норме). А вот УЗИ показало странное образование на желудке, похожее на язву. Две недели исследований и дополнительных анализов выявили РАК. Он прозвучал как приговор. Мама по профессии медик и часто сталкивалась по работе с онкобольными, но чтобы самой оказаться на их месте?! Еще молодая изящная женщина, полная планов на жизнь…но в этом ведь и есть коварство рака? Ворваться в жизнь, перевернуть все вверх дном и лишить человека счастья и спокойствия.
Мама была направлена в Онкоцентр на Бауманской, оперировать ее должен был Поликарпов и лечащий врач Пашков. Операция состоялась 14 февраля, как сказали сами врачи – все прошло успешно. После операции уточнили диагноз – умеренно дифференцированная аденокарцинома T4N3M0. Был удален желудок, сальники и 6 лимфоузлов. Другие органы затронуты не были. Т.к. затронуты лимфоузлы, то назначили химию (у Гурова). А вот дальше началось что-то непонятное.
В апреле было сделано ПЭК КТ после двух химий, которое показало, что все чисто. Болезнь отступила? Мы все радовались, мама начала строить планы по выходу на работу…. Но после третьей химии у нее появились боли в районе печени, сильная изжога и тошнота. Были сданы анализы на онкомаркеры – почти 400. Такого не должно быть, если в организме все чисто! Гуров успокоил маму и сказал, что ничего страшного в этом нет. После 4-й химии мама уже вовсю забила тревогу и сама пошла сдавать УЗИ. И тут выяснилось страшное – была обнаружена опухоль над печенью (в печень и куда-либо еще не проросла). Гуров злится на мамины вопросы, но успокоившись, меняет ей курс химии. Мама делает еще два курса химиотерапии, онкомаркеры упали до 250. 24 июля было сделано новое ПЭК КТ, которое подтвердило наличие образования над печенью, но также и то, что все остальное – чистое и без изменений. Мама бежит обратно на Бауманскую, где один из врачей, глядя на анализы, говорит, что да – это все можно прооперировать и убрать, но надо получить разрешение Поликарпова, т.к. он главный хирург в больнице. НО! Поликарпов отказывается!!! Гуров пренебрежительно разводит руками и говорит что-то вроде “ну а что вы хотели дамочка?” Мама едет в 62-ю больницу, где ей дополнительно делают гастроскопию – там все чисто! Вопрос заключается в том, чтобы убрать одну только небольшую опухоль, которая еще не успела пока никуда прорасти! Но и в 62-й от мамы отказываются со словами “мы не будем переделывать за кем-то их работу”.
Неужели это конец?!! К слову, мама не выглядит сейчас больной, она не сильно похудела, нормальный цвет кожи, делает всю работу по дому, ездит по делам. И неужели получается, что сейчас полного сил человека бросают медленно умирать? Все мое “Я” отказывается это понимать… Как так? Ведь вроде оперируют людей и с рецидивами, и с множественными метастазами, а тут вообще ничего не делают!!! Ни химии, ни операции! Что делать? Ложиться и ждать конца?
Источник
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîé, îáðàòèâøåéñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ñ ïðîáëåìàìè â îáëàñòè æåëóäêà. Èññëåäîâàíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòêè, îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà. Ìåòîäû ëå÷åíèÿ áîëåçíè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Áåëàðóñü
Áåëîðóññêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îíêîëîãèè
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà, àäåíîêàðöèíîìà ñ ó÷àñòêàìè âíóòðèêëåòî÷íîãî ñëèçåîáðàçîâàíèÿ, T3N0M0, 2 ñòàäèÿ, G3.2 êë. ãðóïïà. Ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï àäåíîêàðöèíîìà, T 2 N0 M0, ñòàäèÿ 1â, G1.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÑÄ 2 òèï, èíñóëèííåçàâèñèìûé. ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, Àà 2 ñò, ðèñê 1, Àðòðîç ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà 1-2 ñò. Óçëîâîé çîá.
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ: õõõõõõõõõõõõõõ
Âîçðàñò: 74 ãîäà (22.03.1941)
Ïðîôåññèÿ, ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð, íå ðàáîòàåò
Àäðåñ: õõõõõõõõõõõõõõõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 30.09.2015
Äàòà âûïèñêè: ïðîäîëæàåò ëå÷åíèå â ñòàöèîíàðå
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ðàê âåðõíåé òðåòè æåëóäêà, àäåíîêàðöèíîìà ñ ó÷àñòêàìè âíóòðèêëåòî÷íîãî ñëèçåîáðàçîâàíèÿ, T 3 N 0 M 0, 2 ñòàäèÿ, G 3. 2 êë.ãðóïïà. Ðàê àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ãèñòîëîãè÷åñêèé òèï àäåíîêàðöèíîìà, T 2 N0 M0, ñòàäèÿ 1â, G1.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÑÄ 2 òèï, èíñóëèííåçàâèñèìûé. ÈÁÑ, àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, Àà 2 ñò, ðèñê 1, Àðòðîç ïðàâîãî êîëåííîãî ñóñòàâà 1-2 ñò.
Æàëîáû áîëüíîãî
Ïàöèåíòà áåñïîêîèò âçäóòèå æèâîòà, ÷óâñòâî òÿæåñòè â æåëóäêå íå ñâÿçàííîå ñ ïðèåìîì ïèùè. Òàê æå îòìå÷àåò ïîõóäåíèå íà 7-8 êã çà ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî ãîäà. Ñòàëà îòìå÷àòü ó ñåáÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè â æåëóäêå, âçäóòèå. Çàìåòèëà, ÷òî ïîõóäåëà. Ñàìîñòîÿòåëüíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ïðîøëà îáñëåäîâàíèå, áûëî âûïîëíåíî ÔÃÄÑ, íà êîòîðîì îáíàðóæåíî îáðàçîâàíèå â âåðõíåé òðåòè æåëóäêà. Áîëüíàÿ îòïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ è äîîáñëåäîâàíèå â ÌÃÊÎÄ, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â 4 îíêîõèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (anamnesisvitae)
Ðîäèëàñü â ñðîê.  ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, àëêîãîëü óïîòðåáëÿåò ðåäêî â óìåðåííûõ êîëè÷åñòâàõ.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ÎÐÇ, äåòñêèå èíôåêöèè.  11 ëåò – àïïåíäýêòîìèÿ, â 2000 ãîäó äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ, ïëàñòèêà âëàãàëèùà ïî ïîâîäó íåäåðæàíèÿ ìî÷è. ×åðåïíî-ìîçãîâûõ òðàâì íå áûëî. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Òðàíôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Íàñëåäñòâåííîñòü – ñî ñëîâ ïàöèåíòêè, îòåö óìåð îò cr æåëóäêà, ìàòü óìåðëà îò ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç – ìåíîïàóçà ïîñëåäíèå 20 ëåò, 4 áåðåìåííîñòè, èç íèõ – 1 ðîäû, 3 àáîðòà â ãîñïèòàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå äî ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ïðåäïî÷òåíèé â äèåòå íå îòìå÷àåò.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ áîëüíîãî (statuspraesens)
Îáùåå ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó, ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Òèï òåëîñëîæåíèÿ íîðìîñòåíè÷åñêèé, ðîñò 163 ñì, âåñ 65 êã, ÈÌÒ 24.4 êã/ì2. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 ãðàäóñîâ.
Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû íîðìàëüíîé âëàæíîñòè, ñûïè íåò. Òóðãîð êîæè ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå è êîíúþíêòèâû íîðìàëüíîãî öâåòà.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî. Ïåðèôåðè÷åñêèõ îòåêîâ íåò.
Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà óìåðåííî ðàçâèòà, òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé, ñèëà ñíèæåíà, áîëåçíåííîñòü â ïîêîå è ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò. Ïðè íåïðîäîëæèòåëüíîé õîäüáå áîëü â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, ÷óâñòâî îíåìåíèÿ, ïðîõîäÿùåå â ïîêîå ÷åðåç 20 ìèíóò.
Êîñòè ñêåëåòà ñèììåòðè÷íî ðàçâèòû. Îòìå÷àåòñÿ ñóòóëîñòü. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè íåò.
Âèçóàëüíî ñóñòàâû íå èçìåíåíû, äåôîðìàöèè íåò. Ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè áîëåçíåííîñòü, õðóñò è êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóþò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå.  ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå îòìå÷àåòñÿ íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ, ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè.
Ãðóäíàÿ æåëåçà: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ íåò.
Ðåêòàëüíîå èññëåäîâàíèå: ïðÿìàÿ êèøêà – òîíóñ ñôèíêòåðà íîðìàëüíûé, áåç î÷àãîâûõ îáðàçîâàíèé.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Îòìå÷àåòñÿ ñóòóëîñòü. Ïîëîæåíèå êëþ÷èö è ëîïàòîê ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà â äûõàíèè íå ó÷àñòâóåò.
Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íîé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöåé ñïåðåäè,ñì | ñïðàâà | ñëåâà |
3 ñì âûøå êëþ÷èöû | 3 ñì âûøå êëþ÷èöû | |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ê ÓÏ øåéíîìó ïîçâîíêó ñçàäè,ñì | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà | Íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà,ñì | 6 ñì | 6ñì |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì
îêîëîãðóäèííàÿ | 6 ðåáðî | – |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | – |
Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | 7 ðåáðî |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | 8 ðåáðî |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | 9 ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | 10 ìåæðåáåðüå | 10 ìåæðåáåðüå |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ýêñêóðñèÿ íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì íà âäîõå, âûäîõå
ñïðàâà | ñëåâà | |||||
âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî | âäîõ | âûäîõ | ñóììàðíî | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 1 | 1 | 2 | 2 | 2 | 4 |
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé àóñêóëüòàöèè ëåãêîãî âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåííîå â íèæíå-ìåäèàëüíûõ îòäåëàõ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.
Âèçóàëüíî ñîñóäû øåè íå èçìåíåíû. Ïåðèôåðè÷åñêèå àðòåðèè: ïóëüñàöèÿ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ: ñëåâà – áåäðåííàÿ – óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ, ïîäêîëåííàÿ – îñëàáëåíà, òûëà ñòîïû – ÷åòêî íå îïðåäåëÿåòñÿ; ñïðàâà: áåäðåííàÿ – ðåçêî îñëàáëåíà, ïîäêîëåííàÿ – îñëàáëåíà, òûëà ñòîïû – ÷åòêî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïóëüñ íà ïðàâîé è ëåâîé ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ îäèíàêîâûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ×àñòîòà ïóëüñà – 74 â ìèíóòó.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà: 140/80 ìì.ðò.ñò. íà îáåèõ ðóêàõ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà áåç èçìåíåíèé. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿþòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 0,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» íà âåðõóøêå è íà îñíîâàíèè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ-4 ìåæðåáåðüå íà 4 ñì âïðàâî îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè
Ëåâàÿ-5 ìåæðåáåðüå íà 8,5 ñì âëåâî îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3 ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâíà 6 ñì.
Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ðàâåí 12,5 ñì.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ, åå ãðàíèöû ïî îòíîøåíèþ ê ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè ñëåäóþùèå:
ìåæðåáåðüÿ | ñïðàâà | Ñëåâà |
2-îå | 3 ñì | 3 ñì |
3-îå | 4 ñì | 5 ñì |
4-îå | 4 ñì | – |
5-îå | – | 8.5 ñì |
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
Ïðàâàÿ – â 4 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû.
Ëåâàÿ – â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè.
Âåðõíÿÿ – 4 ðåáðî ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåííûå. Îïðåäåëÿåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì íà âåðõóøêå. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ñîñòàâëÿåò 74 â ìèíóòó.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà è çåâà áåç èçìåíåíèé. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. ßçûê âëàæíûé, ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé îðèåíòèðîâî÷íîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, íåñêîëüêî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ìåòîäîì àóñêóëüòàòèâíîé ïàëüïàöèè «øîðîõà» íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà.
Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê âî âñåõ îòäåëàõ, æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïå÷åíè âèäèìûõ âûáóõàíèé íåò.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè
Ëèíèè | Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè | Íèæíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè |
Ïðàâàÿ ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | Íèæíèé êðàé ðåáåðíîé äóãè |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ðåáðî | Íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè |
Ïðàâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ | 6 ðåáðî | Íà 3 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | – | Íà 4 ñì íèæå ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà |
Ëåâàÿ îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | – | Íå âûõîäèò çà ëåâóþ îêîëîãðóäèííóþ ëèíèþ |
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó
Ëèíèè | Ðàçìåð ïå÷åíè ïî Êóðëîâó |
Ïðàâàÿ ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 10 ñì |
Ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ | 9 ñì |
Ëåâàÿ ðåáåðíàÿ äóãà | 8 ñì |
Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Ãðåêîâà-Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåëåçåíêè âèäèìûõ âûáóõàíèé íåò. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû íà ìîìåíò îñìîòðà íåò.
Ñèñòåìà ìî÷åîòäåëåíèÿ.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïî÷åê ãèïåðåìèè è ïðèïóõëîñòè íåò. Ïî÷êè áèìàíóàëüíî â ãîðèçîíòàëüíîì è âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïåðêóòîðíî è ïàëüïàòîðíî íàä ëîáêîì íå îïðåäåëÿåòñÿ. Äèóðåç â äîñòàòî÷íûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Øòåëüâàãà, Åëëèíåêà, Êîõåðà îòðèöàòåëüíûå.
Êðîâåòâîðíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå êîæè ãåìîððàãè÷åñêèå ñèìïòîìû (ïåòåõèè, ãåìàòîìû), òåëåàíãèýêòàçèè îòñóòñòâóþò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðîáà «ùèïêà» îòðèöàòåëüíàÿ
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ïàìÿòü è ðå÷åâûå ôóíêöèè ñîõðàíåíû. Îáîíÿíèå, ñëóõ, çðåíèå, òàêòèëüíàÿ è òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíû. Çðà÷êè ðàâíîâåëèêèå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîäðóæåñòâåííàÿ. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû îäèíàêîâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òîíóñà ìûøö, íåïðîèçâîëüíûõ äâèæåíèé, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò.
Ìåñòíîå ïðîÿâëåíèå çàáîëåâàíèÿ (Status localis).
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò ïæê, âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, íåñêîëüêî áîëåçíåííûé â ýïèãàñòðèè. Ìåòîäîì àóñêóëüòàòèâíîé ïàëüïàöèè «øîðîõà» íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà îïðåäåëÿåòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà. Ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé çâóê âî âñåõ îòäåëàõ, æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàòèâíî âûñëóøèâàåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç.
Îïóõîëü æåëóäêà? Îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ãàñòðèòà? ßçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è ÄÏÊ?
Ïëàí äîïîëíèòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ
æåëóäîê ïàöèåíòêà ðàê àíòðàëüíûé
Îáùèé àíàëèç êðîâè, îáùèé àíàëèç ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (áåëîê, êðåàòèíèí, ìî÷åâèíà, áèëèðóáèí, ãëþêîçà, K, Na, Ca, Cl, ÀËÒ, ÀÑÒ, àìèëàçà, ÙÔ), êîàãóëîãðàììà (À×ÒÂ, ÏÂ, ÒÂ, ôèáðèíîãåí, Rh-ôàêòîð, ãðóïïà êðîâè, ñåðîðåàêöèÿ íà ñèôèëèñ.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÎÃÊ.
ÔÃÄÑ ñ ìíîæåñòâåííîé áèîïñèåé èç îïóõîëè, öèòîëîãè÷åñêîå è ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàòåðèàëà.
ÓÇÈ ÎÁÏ è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.
Èññëåäîâàíèå ÝÊÃ.
Êîíñóëüòàöèÿ, òåðàïåâòà.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ (ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ)
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 30.09.2015 ã.
Ëåéêîöèòû Ýðèòðîöèòû Ãåìîãëîáèí Ãåìàòîêðèò Ñðåäíèé îáúåì ýðèòðîöèòà (MCV) Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCH) Ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ ãåìîãëîáèíà â ýðèòðîöèòå (MCHC) Òðîìáîöèòû Øèðèíà ðàñïðåäåëåíèÿ ýðèòðîöèòîâ (RDW) Íåéòðîôèëû Ëèìôîöèòû Ìîíîöèòû Ýîçèíîôèëû Áàçîôèëû | 5,85 * 10^9/L 2,07 * 10^12/L 112 g/L 48% 87,8 fL 30,7 pg 350 g/L 244 *10^9/L 14.7% 3.77* 10^9/L (64,4%) 1,03* 10^9/L (17,6%) 0,9* 10^9/L (15,4%) 0,12* 10^9/L (2,1%) 0,03* 10^9/L (0,5%) |
Çàêëþ÷åíèå: Àíåìèÿ ëåãêîé ñòåïåíè
Àíàëèç ìî÷è îáùèé îò 30.09.2015
Ôèçè÷åñêèå ñâîéñòâà: Öâåò Ìóòíîñòü Ðåàêöèÿ Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü Õèìè÷åñêèå ñâîéñòâà: Áåëîê Ãëþêîçà Êåòîíîâûå òåëà Íèòðèòû óðîáèëèíîãåí Ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå: Ëåéêîöèòû | Ñîëîìåííî-æåëòûé ïðîçðà÷íàÿ Êèñëàÿ (5) 1015 ã/ë Îòðèö. îòðèö. Îòðèö. Îòðèö. +- íîðìà Îòðèö. |
Çàêëþ÷åíèå: íîðìà
Èññëåäîâàíèå ñèñòåìû ãåìîñòàçà îò 30.09.2015
À×ÒÂ, ñåê ÏÒ Ôèáðèíîãåí, ã/ë | 37,5 17,6 6,47 |
Çàêëþ÷åíèå: ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ôèáðèíîãåíà
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñûâîðîòêè êðîâè îò 30.09.2015 ã.
Îáùèé áåëîê Ìî÷åâèíà Áèëèðóáèí îáùèé Êàëèé Íàòðèé Êàëüöèé | 73,8 ã/ë 3,7 ììîëü/ë 11,4 ìêìîëü/ë 5,5 ììîëü/ë 142 ììîëü/ë 2,5 ììîëü/ë |
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðêàëèåìèÿ
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îò 01.09.2015 ã.
Ðèòì ñèíóñîâûé. Âåðòèêàëüíàÿ ÝÎÑ. Áëîêàäà ïåðåäíåé âåòâè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Èçìåíåíèÿ â ïåðåäíåé ñòåíêå ëåâîãî æåëóäî÷êà. ×ÑÑ 74 óä/ìèí.
Âèäåîýçîôàãîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ îò 29.08.2015.
Ïèùåâîä ïðîõîäèì. Ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Êàðäèÿ ñìûêàåòñÿ. Æåëóäîê âîçäóõîì ðàçäóâàåòñÿ, ïðîñâåò äîñòàòî÷íûé. Ñîäåðæèìîå ìóòíîå, ïåíèñòîå, êîëè÷åñòâî óìåðåííîå. Ñêëàäêè ïðîäîëüíûå, ïåðèñòàëüòèêà ïðîñëåæèâàåòñÿ.
Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà ãèïåðòðîôèðîâàíà â òåëå æåëóäêà, ãèïåðòðîôèÿ î÷àãîâàÿ, óìåðåííî â àíòðàëüíîì îòäåëå.  àíòðàëüíîì îòäåëå íà çàäíåé ñòåíêå áëèæå ê áîëüøîé êðèâèçíå îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, ðàçìåðîì 2.0 íà 2.0 ñì, ïëîòíîå ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé ïàëüïàöèè, áóãðèñòîå, ñëèçèñòàÿ ðûõëàÿ, ñ íàëåòîì ôèáðèíà. Âûïîëíåíà áèîïñèÿ èç îáðàçîâàíèÿ ¹1.
 âåðõíåé òðåòè æåëóäêà íà çàäíåé åãî ñòåíêå, îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå, âûñòóïàþùåå â ïðîñâåò æåëóäêà, áóãðèñòîå, ïëîòíîå ïðè èíñòðóìåíòàëüíîé ïàëüïàöèè, ñëèçèñòàÿ ñ íàëåòîì ôèáðèíà, ãåìàòèíà, ðàçìåð 5.0 íà 4.0 ñì. Âûïîëíåíà áèîïñèÿ ¹2.
Ïèëîðóñ ïðîõîäèì. Ëóêîâèöà ÄÏÊ ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, ðàçäóâàåòñÿ âîçäóõîì, ñëèçèñòàÿ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Â ïîñòáëüáàðíîì îòäåëå ñëèçèñòàÿ áëåäíîâàòàÿ, ðûõëàÿ, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ìàííîé êðóïû».
Çàêëþ÷åíèå: Ãàòñðèò õðîíè÷åñêèé, àíòðàëüíîãî îòäåëà, ñ íåçíà÷èòåëüíîé àòðîôèåé è î÷àãîâîé ãèïåðïëàçèåé. Ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëàáàÿ. Ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ óìåðåííàÿ. Î÷àãîâûé ôèáðîç ñîáñòâåííîé ïëàñòèíêè ñëèçèñòîé. Õåëèêîáàêòåð ïèëîðè íå îáíàðóæåí.
Áèîïñèÿ ¹1 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà óìåðåííî-äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñ î÷àãàìè íåêðîçà è ýðîçèðîâàíèåì. H. pylori íå îáíàðóæåí.
Áèîïñèÿ ¹2 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà íèçêî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñîëèäíîãî ñòðîåíèÿ, ñ âíóòðèêëåòî÷íûì ñëèçåîáðàçîâàíèåì è èçúÿçâëåíèåì.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ îò 30.09.2015
Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç èçìåíåíèé. Ëåãî÷íûé ðèñóíîê äîñòàòî÷íûé. Òåíü ñåðäöà íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÓÇÈ ùèòîâèäíîé æåëåçû, ÎÁÏ îò 01.10.2015
Íà óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé ñî ñòîðîíû ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îðãàíîâ ìàëîãî òàçà è ïî÷åê íå âûÿâëåíî.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà
Ïðàâàÿ äîëÿ – 15*11*39 ìì
Ëåâàÿ äîëÿ – 14*9*38 ìì
 ïðàâîé äîëå óçåë ñ îáîäêîì «õàëî» 10*7 ìì
Çàêëþ÷åíèå: Óçëîâîé çîá.
Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ðàñïîçíàíî íà îñíîâàíèè – æàëîá ïàöèåíòà íà ïåðèîäè÷åñêîå ÷óâñòâî òÿæåñòè è âçäóòèÿ æèâîòà, à òàê æå ïîõóäåíèÿ â êîðîòêèå ñðîêè íà 7-8 êèëîãðàìì, ïðè ñîõðàíåííîì ïðèâû÷íîì ðåæèìå ïèòàíèÿ.
Òàê æå íà îñíîâàíèè äàííûõ ÔÃÄ ñ ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áèîïñèéíîãî ìàòåðèàëà èç äâóõ îáðàçîâàíèé âûÿâëåííûõ â æåëóäêå ïðè ïðîâåäåíèè ÔÃÄÑ – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà óìåðåííî-äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñ î÷àãàìè íåêðîçà è ýðîçèðîâàíèåì. H. pylori íå îáíàðóæåí.
Áèîïñèÿ ¹2 – Àäåíîêàðöèíîìà æåëóäêà íèçêî äèôôåðåíöèðîâàííàÿ, àëüâåîëÿðíî-ïàïèëëÿðíûé òèï, ñîëèäíîãî ñòðîåíèÿ, ñ âíóòðèêëåòî÷íûì ñëèçåîáðàçîâàíèåì è èçúÿçâëåíèåì.
Íà óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè mts íå âûÿâëåíû, ÷òî â ñîâîêóïíîñòè îïðåäåëÿåò õàðàêòåð è òàêòèêó ëå÷åíèÿ.
Ëå÷åíèå
Ââèäó îòñóòñòâèÿ îòäàëåííûõ ìåòàñòàçîâ îïóõîëè áîëüíîé ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå – ýêñòèðïàöèÿ æåëóäêà ñ ëèìôîäèññåêöèåé â îáúåìå Ä2.  ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåñòè êóðñ õèìèîòåðàïèè – Òåãàôóð ïî 800 ìã âíóòðü, 2 ðàçà â ñóòêè, èíòåðâàë ìåæäó êóðñàìè 2 íåäåëè, ôëóîðîóðàöèë 500ìã/ì2, â/â, ìåäëåííî. À òàê æå ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник