Инструментальные методы исследования язвенной болезни желудка

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевание характеризуется образованием пептических язв в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом нарушение целостности слизистой оболочки происходит под действием желудочного сока, содержащего соляную кислоту и пепсин. Язвенная болезнь — основная причина диспептического син­дрома и длительных болей в животе. Течение заболевания — цик­лическое, с чередованием периодов обострения и ремиссии. Для обострения заболевания характерна сезонность (весна, осень).

Этиология и патогенез

Развитие язвенной болезни, по современным представлени­ям, обусловлено нарушением баланса между воздействием агрес­сивных факторов и механизмов зашиты, обеспечивающих целост­ность слизистой оболочки желудка.

•К агрессивным факторам относят: соляную кислоту, пепсин, жёлч­ные кислоты, инфицирование Helicobacterpylori, НПВС, алкоголь.

•Защитные механизмы включают: слизисто-бикарбонатный барьер, простагландини, постоянную регенерацию клеток слизис­той оболочки, наличие разветвлённой микрососудистой сети.

•Определённое значение имеют также иммунные нарушения, хроническая воспалительная инфильтрация слизистой оболоч­ки, гиперсекреция гастрина, сопровождающие инфицирование

Helicobacter pylori.

Для возникновения язвенной болезни большое значение, бес­спорно, имеет наследственная предрасположенность. Установлен ряд генетических дефектов, реализующихся в тех или иных звень­ях патогенеза этого заболевания.

К важным факторам образования язвы также относят неблаго­приятное влияние окружающей среды: стрессы, нарушение диеты, курение и пр.

Соляная кислота, пепсин и жёлчные кислоты

При язвенной болезни желудка уровень секреции соляной кис­лоты близок к норме или даже снижен. В патогенезе заболевания большее значение имеет снижение резистентности слизистой оболочки, а также заброс жёлчи в полость желудка вследствие недостаточности сфинктера привратника. В развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки главную роль, скорее всего, играет кислотно-пептический фактор.

Гастрин и парасимпатическая нервная система

Особую роль в развитии язвенной болезни отводят гастрину и холинергическим постгаиглионарным волокнам блуждающего нерва, участвующим в регуляции желудочной секреции.

Гистамин

Существует предположение о том, что в реализации стимулирующего действия гастрина и холинергических медиаторов на кислотообразующую функцию париетальных клеток участвует гистамин, что подтверждается терапевтическим эффектом антагонистов Н 2-рецепторовгистамина (циметидина, ранитидина и пр.).

Простагландини

Простагландины играют центральную роль в защите эпителия слизистой оболочки желудка от действия агрессивных факторов. Ключевой фермент синтеза простагландинов — циклооксигеназа (ЦОГ), присутствующая в организме в двух формах ЦОГ-1иЦОГ-2. (*ЦОГ-1обнаружена в желудке, почках, тромбоцитах, эндоте лии.)

♦Индукция ЦОГ-2происходит под действием воспаления: экспрессия этого фермента осуществляется преимущественно воспалительными клетками.

Клинический эффект НПВС связан в основном с угнетением ЦОГ-2,а побочные их эффекты зависят от угнетенияЦОГ-1и нарушения защитной функции слизистой оболочки желудка с развитием гастропатии, очень близкой по многим характеристикам к язвенной болезни.

Клинические проявления

Характерные признаки — боли в животе и диспептические явления, связанные с приёмом пиши.

•Боли локализуются в эпигстральной области, часто иррадиируют в спину, позвоночник (его поясничный отдел), что более свойственно для язвы, локализующейся на задней стенке желудка. Боли возникают вскоре после приёма пищи — ранние (через 30—40мин, что характерно для язвы желудка), поздние (через 3-4ч после принятия пиши, что характерно для язвы пилорического канала и двенадцатиперстной кишки). Болевой синдром купирует приём пищи (например, молока) и средств, уменьшающих кислотность желудочного сока.

•На высоте приступа болей возможна рвота кислым содержимым желудка, после которой боль быстро стихает.

•Обострение язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки) часто протекает с запорами, т.е. с нарушением моторной функции толстой кишки (у 5% больных эти симптомы могут быть ведущими).

•Возможны изжога и отрыжка.

При осмотре обычно выявляют обложенность языка. При пальпации живота можно обнаружить болезненность в эпигастральной области или в точке проекции луковицы двенадцатиперстной кишки.

Инструментальные методы исследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

ФЭГДС — основной метод диагностики язвенной болезни. Он позволяет не только уточнить локализацию и размеры язвы, но также при проведении биопсии оценить степень доброкачествен ности язвы (язвы, локализующиеся в желудке и представляющие иногда на рентгенологическом снимке доброкачественные образо вания обычно на большой кривизне желудка, могут оказаться зло качественными). Кроме того, во время проведения ФЭГДС произ водят забор материала для исследования на Helicobacter pylori.

Исследование кислотообразующей функции желудка

Для определения уровня секреции обычно применяют фракционное зондирование желудка. Секреторная функция желудка бывает повышена:

· после резекции части тонкой кишки (в результате прекращается секреция ряда интестинальных факторов, угнетающих секреторную функцию желудка);

· при гиперкальциемии любого происхождения;

· после повреждения головного мозга, приведшего к повышению активности блуждающего нерва;

· при панкреатите или закупорке протока поджелудочной железы.

Наиболее выраженную гиперсекрецию наблюдают при опухолях поджелудочной железы, секретирующих гастрин (гастриномах), т.е. синдроме Золлингера-Эллисона, для которого характерна вы­сокая кислотность желудочного сока, а также частые рецидивы пептических язв, прогрессирующее ухудшение состояния, боли в животе, диспепсия, высокий уровень гастрина в крови, что оцени­вают радиоиммунным методом. Опухоль поджелудочной железы можно выявить с помощью КТ, УЗИ брюшной полости.

Рентгенологическое исследование

При рентгенологическом исследовании (с контрастировани­ем взвесью сульфата бария) в области язвы обнаруживают симп­том «ниши». Тем не менее рентгенологический метод не позволяет дифференцировать доброкачественную язву от злокачественной, оценить степень заживления язвы, особенно когда выражен скле­ротический деформирующий слизистую оболочку процесс.

Осложнения

К осложнениям язвенной болезни (развиваются у 2 0 % больных) относят следующие.

•Перфорация язвы.

•Кровотечение.

•Стеноз привратника.

•Пенетрация в смежный орган.

•Малигнизация язвы.

Перфорация язвы часто характеризуется выраженной «кинжальной» болью в животе с последующим развитием острого перитонита.

Кровотечение наиболее часто наблюдают при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Иногда возможны незначительные малосимптомные кровотечения, выявляемые лишь при исследовании кала на скрытую кровь.

Стеноз привратникавозникает чаше у больных с локализаци­ей язвы в пилорическом канале или начальной части двенадцати­ перстной кишки. Снарастанием степени стеноза больные отмеча­ют, что приём пищи не уменьшает болевых и других неприятных ощущений, а даже усиливает их. Наиболее характерный симптом стеноза привратника — упорная рвота, которая может сопровож­даться удалением из организма больших количеств желудочного сока и приводить к гипохлоремии с развитием почечной недоста­точности. При пальпаиии и лёгком поколачивании в эпигастраль­ной области выявляют шум «плеска». Причину стеноза устанав­ ливают при ФЭГДСи биопсии с гистологическим исследованием материала (для исключения рака желудка и редкой у взрослых ги­пертрофии привратника).

Пенетрация язвы.Под этим термином понимают распростра­нение инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника, что сопровождается упорными болями, повышением температуры тела до субфебрильных значе­ний, увеличением СОЭ.

Лечение

Диета

Целесообразно полное исключение из диеты продуктов, вызы­вающих диспсптические явления и усиливающих желудочную сек­рецию (острые приправы, консервы, крепкий чай, кофе, алкоголь, жареное мясо).

При более частом дробном питании (через 3 -4ч) уменьшает­ся разовый объём пиши, что очень важно для снижения желудоч­ной секреции, так как большие объёмы пищи стимулируют ее. Од­новременно с диетой желательно исключить или резко ограничить курение.

Эрадикационная терапия

При выявлении Helicobacter pylori показано лечение, направлен­ное на уничтожение этого микроорганизма. В на­стоящее время эрадикационную терапию считают первоочередным мероприятием. Применяют строго стандартизированные схемы ле­чения — трёх или четырёхкомпонентные, включающие комбина­цию средств бактерицидного действия (например, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол), а также препаратов висмута и ин­гибиторов протонного насоса (например, омепразол). Подобная терапия способствует предупреждению в дальнейшем рецидивов язвенной болезни. Эрадикация успешна у 85-90% больных.

Применение других групп лекарственных средств

Следует добиваться сокращения приёма или отмены так назы­ваемых ульцерогенных средств, к которым относят многие проти­вовоспалительные препараты (в первую очередь НПВС). Наряду с этим целесообразно применение противоязвенной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение остаётся важным методом лечения, применяемым при неэффективности консервативной терапии и в случае возникновения неотложных состояний (перфорация язвы, профузное кровотечение, малигнизация язвы, рубцово-язвенный стеноз привратника).

Хронический гепатит

Дата добавления: 2017-03-12; просмотров: 798 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Диагностика язвы желудка направлена на выявление заболевания и определение его возможной причины. Это позволяет подобрать лечение и рекомендации для пациента, которые будут наиболее эффективными. Ниже описаны основные лабораторные и инструментальные методы, которые используются для диагностики язвенной болезни.

План обследования при язве желудка

Как диагностировать язву желудка? Оптимальная диагностическая схема при подозрении на язвенную болезнь должна быть следующей:

• сбор анамнеза пациента и изучение его привычек;
• физикальное обследования, осмотр и пальпация живота;
• общие анализы крови (с лейкоцитарной формулой) и мочи;
• анализ кала на скрытую кровь;
• биохимический анализ крови;
• рентгеноскопия с контрастированием (в последние годы все реже);
• ультразвуковое обследование (для дифференциальной диагностики);
• фиброгастродуоденоскопия верхних отделов пищеварительной системы;
• анализ на хеликобактерную инфекцию;
• биопсия образца ткани из дна язвы.

Показания для консультации других специалистов

Это:

• гематолога – при развитии рефрактерных или тяжелых анемий, связанных с кровоизлиянием или дефицитом витамина В12;
• хирурга – при подозрении на перфорацию желудка (перитонит), пенетрирующую язву в соседние органы (печень, поджелудочную железу, брюшину, селезенку), наличии признаков активного кровоизлияния, деформацию просвета;
• реаниматолога – если при активном кровотечении возникает геморрагический шок;
• онколога – при обнаружении при цитологическом исследовании признаков малигнизированной язвы;

Методы диагностики заболевания

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови при язве желудка изменяются следующие показатели: повышается СОЭ (скорости оседания эритроцитов), растет число лейкоцитов (за счет нейтрофилов). Если у пациента были эпизоды кровоизлияний из язвы, то часто наблюдается снижение числа эритроцитов и гемоглобина. При обширных поражениях слизистой оболочки возможно развитие В12-дефицитной анемии. Верифицировать причину анемии можно по следующим показателям:

• цветной показатель;
• сывороточное железо;
• трансферин;
• средний объем эритроцита (MCV);
• показатель среднего содержания гемоглобина в эритроцитах (MCHC);
• масса гемоглобина в одном эритроците (MCH);
• концентрация кобаламина.

Также исследуют кал на наличие крови, что может свидетельствовать о развитии осложнений язвенной болезни.

Инструментальная диагностика

Рентген органов брюшной полости постепенно отошел на второй план. Его вытеснили эндоскопические методы и компьютерная томография. Однако, в отдельных ситуациях использование рентгенограммы позволяет обнаружить перфорацию (наличие воздуха под куполом диафрагмы), или значительную деформацию желудка.

Врач-эндоскопист измеряет размеры и описывает местонахождение язвы. Часто берется образец из дна дефекта и его стенок для цитологического исследования. Его проводят в специализированных лабораториях, где изучают образец на клеточном уровне. Это позволяет обнаружить признаки добро- и злокачественных образований.

Выявление хеликобактерной инфекции

Диагностика хеликобактера при язвенной болезни желудка обязательно включает гистологическое исследование, которое проводится при ФГДС. С помощью специальной окраски акридиновым оранжевым или толуидиновым синим можно выявить участки колонизирования слизистой оболочки. Специфичность и чувствительность метода приближается к 95%.

Кроме инвазивных методов существуют и другие. Особую популярность получил дыхательный уреазный тест. Для его проведения выпускаются тест-системы, которые можно купить в обычных аптеках. Суть методики базируется на особенности метаболизма бактерии – продукции фермента уреазы, который усиленно расщепляет мочевину на углекислый газ и аммиак. Именно продукты метаболизма, меченные изотопом Карбона, и выделяются с дыханием, где их улавливает чувствительная тест-система.

Еще один способ диагностики хеликобактерной инфекции – выявление антигенов возбудителя в кале. Методика также характеризуется высокой чувствительностью, но очень важно для корректности результата правильно собрать материал. Также на него может влиять прием антисекреторных (ингибиторов протонной помпы и антагонистов гистаминовых рецепторов) препаратов и антацидов. Поэтому советуется его назначать после окончания лечения для проверки эффективности терапии.

Иногда проводят исследование крови на наличие специфических иммуноглобулинов типа G к H.Pylori. Они появляются через несколько недель после начала инфицирования и сохраняются как минимум в течение нескольких лет. Это маркер перенесенного заболевания, и им редко пользуются для первичной диагностики.

Рост стойкости H.Pylori к антибиотикам повысил значение бактериологического исследования. Для его проведения во время эндоскопии делают забор материала из поверхности слизистой оболочки желудка, который потом отправляется в специализированную лабораторию, где он культивируется в живительной среде.

Полезное видео

Из какого комплекса процедур состоит диагностика язвы озвучено в этом видео.

Морфологическая диагностика язвы желудка

Биопсия язвы желудка сейчас в развитых странах является обязательной составляющей диагностической программы для постановки окончательного диагноза. Важность методики в том, что она позволяет определить изменения слизистой оболочки на клеточном уровне. Это дает возможность выявить атрофический или гипертрофический тип воспаления желудка.

Дополнительно морфологическое исследование позволяет дифференцировать эрозию от язвы (по глубине поражения). Но наибольшая ценность методики в том, что она позволяет диагностировать раннее развитие злокачественного процесса, когда еще нет клинической симптоматики. В развитых странах благодаря этому исследованию значительно улучшились показатели лечения рака желудка.

Проводится непосредственно во время гастроскопии и включается в себя забор гистологического материала со дна и стенок дефекта слизистой оболочки для установления его этиологии.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни

Дифференциальную диагностику желудочной язвы необходимо проводить со следующими патологиями:

• гастроэзофагальным рефлюксом;
• воспалением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстного кишечника (гастритом или дуоденитом);
• раком желудка;
• острым панкреатитом;
• острым аппендицитом (особенно с его первой стадией, когда боль часто локализируется в эпигастрии);
• хронической ишемической болезнью кишечника;
• функциональными расстройствами пищеварительного тракта;
• острым холециститом или холангитом;
• желчнокаменной болезнью.

Диагностика эффективности эрадикационной терапии

Согласно современным международным стандартам (Киотскому протоколу) длительность эрадикационной терапии при изъявлении составляет 10-14 дней. После этого необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. У молодых пациентов, которые в прошлом не болели на язвенную болезнь или гастрит, достаточно, чтобы исчезли клинические симптомы патологии.
2. Повторное проведение фиброгастродуоденоскопии рекомендуется только в тех случаях, когда после проведенных курсов адекватного лечения, сохраняется выраженная симптоматика диспепсии.
3. Для контроля эффективности рутинно желательно использовать дыхательный уреазный тест или анализ кала на наличие антигенов H.Pylori.
4. Если несколько этапов эрадикационной терапии не дают положительного результата, то нужно провести бактериологическое исследование с изучением чувствительности к антибиотикам.