Инородные тела желудка эндоскопия
Аванесова Марина Шамировна – ветеринарный врач ИВЦ МВА, хирург, эндоскопист, соискатель кафедры анатомии и гистологии животных им. профессора А.Ф. Климова.
Поедание инородных предметов животными достаточно распространенная проблема, особенно в молодом возрасте, когда животное очень активное и любопытное. У кошек чаще всего это предметы связанные с рукоделием ( нитки, иголки), так как клубки для них очень привлекательны, а у собак зачастую это кости, которыми балуют владельцы в качестве поощрения, а иногда и вовсе заменяют ими кормление. Инородные предметы могут быть разнообразны, начиная с монет и ювелирных украшений, заканчивая крупными игрушками, пробками и даже различными гардеробными принадлежностями.
Так что же такое инородные предметы внутри организма и к чему они приводят?
Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, которые поступили в органы пищеварительного тракта извне и по своему составу не могут быть использованы в нормальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными по характеру и происхождению.
Линейные или небольшие инородные тела чаще всего становятся причиной частичной непроходимости, в то время как крупные, круглые предметы часто приводят к полной непроходимости.При попадании любого предмета в ЖКТ животного нарушается перистальтика (вплоть до её прекращения), воспаляется слизистая, развивается отек. Если вовремя не принять меры и не обратиться в ветеринарную клинику, то в месте, куда попал инородный предмет развиваются язвы, ткани начинают некротизироваться, происходит прободение стенок ЖКТ и, как следствие, перитонит.
Рис.1. Эндоскопическое извлечение
иглы из желудка у собаки.
Как понять по симптоматике, что ваше животное, возможно, проглотило инородный предмет:
- Отказ от еды.
- Рвота после еды или воды, особенно многократная.
- Часто – отсутствие стула.
- Возможно вялость.
- Возможно болезненность в области живота.
Может присутствовать только один или несколько из этих симптомов. Однако у животного могут сохраняться аппетит и стул, если закупорка инородным предметом неполная. Такие же симптомы могут быть характерны для многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта и не только.
Например: инвагинация кишечника, гастриты, гастродуодениты, энтериты ( острые или хронические инфильтрационные, вирусные заболевания, состояния связанные с токсическими поражениями, аллергиями, инвазиями), врожденными патологиями пищеварительной системы ( мегаэзофагус, дивертикул пищевода), новообразования, патологии поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и многое другое.
Поэтому с данными симптомами необходимо незамедлительно обратиться в ветеринарную клинику и обследовать животное комплексно, исключая другие возможные заболевания.
Инородные предметы в пищеводе
Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирующие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью, только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической патологии в пищеводе, достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал непроходимым даже для жидкости. Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходимо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода.
Всего принято выделять три сужения: первое находится на уровне перстневидного хряща и обусловлено наличием мощных мышц нижнего констриктора глотки, второе на уровне перекрестка пищевода с аортой и бифуркации трахеи, третье на уровне прохождения пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы.
Диаметр просвета пищевода широко варьирует в зависимости от эластичности стенок, возраста, вида, породы, конституции, но в области физиологических сужений он всегда меньше, чем в других участках.
Если предмет застревает в пищеводе, то в зависимости от формы и размера он в большей или в меньшей степени травмирует слизистую, может давить на гортань, трахею, а в некоторых случаях даже повреждать
соседние органы, в том числе и сосуды. Острые с неровными краями предметы механически травмируют слизистую, в месте повреждения развивается воспалительный процесс, обусловленный внедрением условно-
патогенной микрофлоры. (рис.2)
Рис.2 Язвенный эзофагит, следствие нахождения кости в пищеводе более 1.5 суток.
Эндоскопическое извлечение с последующей постановкой диагноза.
Инородные предметы в желудке
Инородные тела желудка по своим качествам, объему и характеру практически не отличаются от пищевода, за исключением большего объема желудка и следствием этого чаще частичной непроходимостью, чем полной. За исключением тех случает, когда инородное тело попадает в двенадцатиперстную кишку. Как правило при попадании инородного тела в желудок симптомы более сглаженные нежели с поражением пищевода или кишечника, а соответственно владельцы не сразу могут заметить ухудшения состояния питомца.
Одним из основных методов диагностики для дальнейшего эндоскопического исследования служит рентген диагностика и сонография (УЗИ). По данным рентгенологического исследования мы можем примерно понимать место нахождение инородного предмета, если оно рентгеноконтрастно ( рис.3 и рис.4 ).
Рис.3 Линейное инородное тело (иголка) в желудке собака, с момента проглатывания прошло 3 часа.
Рис.4 Инородное тело в желудке у кошки, (о слов владельцев – браслет), с момента роглатывания прошло 7 часов.
По данным ультразвуковой диагностики мы можем определить примерное место нахождение предмета по перистальтике .
Наиболее точный способ диагностики – эндоскопическое исследование, которое позволяет не только поставить точный диагноз, извлечь инородный предмет без операционно, но и выявить сопутствующее заболевание желудка или
12-перстной кишки. Рис.5
Рис. 5 Эндоскопическое извлечение инородного предмета ( браслета) у кошки из желудка.
Извлекать инородные тела из пищевода с помощью эндоскопа стали почти одновременно с рождением метода эзофагоскопии, возраст которого — более 100 лет.
Таким образом, основным методом лечения при наличии инородных тел является удаление их с помощью эзофагоскопа. В течение многих десятилетий методом выбора при инородных предметах в пищеводе является эндоскопическое их удаление через жесткий эзофагоскоп. Однако при локализации инородных тел в нижележащих отделах (желудок, двенадцатиперстная кишка) техническое несовершенство старых моделей инструментов, как правило, не позволяло осуществлять лечебную эндоскопию в связи с чем нередко применялось оперативное вмешательство.
Создание гибких эндоскопов с широким инструментальным каналом, а также разработка технических приемов эндоскопического исследования с применением специальных инструментов и приспособлений сделало возможным успешное удаление разнообразных инородных тел из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Особенно широкие возможности для удаления инородных тел из желудочно-кишечного тракта позволяют вводить под визуальным контролем самые разнообразные инструменты (цапки, петли, корзинки, магнитные экстракторы, разнообразные по форме и назначению захваты).
Как показывают многочисленные статистики, эффективность извлечения инородных тел из желудочно-кишечного тракта в последние годы резко возросла. Если ранее извлекались в основном инородные тела, застрявшие в пищеводе, то в настоящее время можно извлекать их из желудка и двенадцатиперстной кишки.
Извлекать инородные тела удобнее всего с помощью гибкого эндоскопа (гастроскоп), которые имеют торцевую оптику и инструментальный канал. Данная конструкция позволяет не только легко захватить инородный предмет, набросить на него петлю и постоянно контролировать его извлечение. Захваченный предмет подтягивают как можно ближе к объективу эндоскопа и извлекают вместе с аппаратом под постоянным визуальным контролем.
На рисунках 6, 7 и 8 представлены различные инородные предметы и моменты извлечения их из жкт у мелких домашних животных в хирургическом отделении клиники ИВЦ МВА.
Рис 6. Извлечение кости из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб».
Рис.7. Извлечение огурца из пищевода с помощью щипцов «аллигатор- крысиный зуб»
вставшего поперек пищевода и передавившего часть трахеи, экстренный случай, т.к. связан с дыхательной недостаточностью.
Рис.8. Эндоскопическое извлечение трихобезоара из пищевода с помощью щипцов «пеликан».
В настоящее время практически все случаи невольного заглатывания остроконечных инородных тел (иглы, булавки, гвозди, рыбные кости и т. д.), при которых велика опасность возникновения перфорации, следует рассматривать как показание к срочному лечебно-диагностическому эндоскопическому исследованию. Эндоскопическое исследование должно проводиться в неотложном порядке с животными у которых инородное тело любой формы застряло в области одного из физиологических сужений пищевода. Пребывание инородного тела в пищеводе даже в течение нескольких часов может привести к возникновению пролежня стенки и развитию медиастинита. Аналогичной тактики следует придерживаться и в тех случаях, когда инородное тело, пройдя через пищевод, вклинилось в привратник вызвав их острую непроходимость. ( рис.9 и рис.10)
|
|
Рис. 9. Косточка от сливы застрявшая в пилорическом сфинктере у собаки. Нахождение в течении 10 часов. | Рис. 10. Извлечение косточки от сливы из входа в 12 перстную кишку с помощью спиралевидной корзинки. |
Различные инородные тела прошедшие через пищевод и привратник далее проходят тонкую кишку и могут в дальнейшем остановиться в области илео-цекального угла или другого участка тонкой или толстой кишки, что потребует хирургической операции.
Противопоказаний к эндоскопическому удалению различных инородных тел из желудочно-кишечного тракта практически нет. За исключением тяжелого общего состоянии животного, обусловленного различными заболеваниями внутренних органов, когда эндоскопическое исследование тяжело им переносится, проведение эндоскопического вмешательства оправдано лишь при наличии абсолютных показаний, таких как инородные тела, внедрившиеся в стенку органа, что чревато возникновением перфорации, или инородные тела, вызвавшие острую непроходимость верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которую не удается ликвидировать обычными консервативными мероприятиями.
После проведения лечебной эндоскопии с целью извлечения инородного предмета больным животным показана противовоспалительная терапия с ограничением приема пищи и обязательное контрольное эндоскопическое исследование, осуществляемое через несколько дней, для дальнейшего контроля при повреждениях слизистой с дальнейшей разработкой тактики лечения, если в этом есть необходимость.
Рис.11. Эндоскопическое удаления хряща из пищевода с помощью щипцов «аллигатор-крысиный зуб»
Решая вопрос о лечебной эндоскопии при инородных предметах желудочно-кишечного тракта, следует всегда предварительно взвесить необходимость удаления инородного тела вообще, ожидаемый риск этой манипуляции и возможную необходимость хирургического вмешательства в дальнейшем, когда удобный момент для эндоскопической операции уже пропущен. Так же важное значение имеют т наличие в лечебном учреждении современной эндоскопической аппаратуры с набором инструментов и квалификация врача- эндоскописта.
Список использованной литературы:
- Назаров В.Е., Солдатов А.И., Лобач С.М., Гончарик С.Б., Солоницын Е.Г. Эндоскопия пищеварительного тракта – М.: Триада-Фарм, 2002 – 176 с.
- Ольшевский П.П., Краснов В.И. Диагностика и лечение нерентгеноконтрастных инородных тел пищевода // Воен.-мед. журн. – 1991. – № 4. – С. 69 – 70.
- Demling L. Operative Endoscopie // Med. Welt. – 1993. – Bd 24, № 33-34. – S. 1253
- Edward J.Hall «Руководство по эндоскопии для собак и кошек» 2010г
- BSAVA «Manual of Canine and Feline Endoscopy and Endosurgery» Издательство: British Small Animal Veterinary Association 2008г
- Tams-Rawlings «Small Animal Endoscopy, 3rd Edition» Mosby, 2010г.
Вернуться к списку
Источник
Диагностику инородных тел верхних отелов пищеварительного тракта проводят с учетом клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследования. Клинические проявления при инородных телах зависят от локализации предмета, его характера, глубины внедрения в слизистую и психического состояния больного.
Инородные тела пищевода чаще локализуются в шейном или верхнегрудном отделе, они обычно полностью обтурируют просвет, что быстро вызывает боль, слюнотечение, нарушение прохождения пищи. В дистальной части пищевода инородные тела застревают обычно при наличии Рубцовых стриктур.
При инородных телах с острыми концами или гранями, внедренных в слизистую пищевода, наиболее постоянным клиническим симптомом является боль, которая закономерно проходит или значительно уменьшается после удаления инородного тела. При инородных телах, свободно лежащих в просвете пищевода, превалируют симптомы непроходимости пищевода.
При инородных телах в желудке и двенадцатиперстной кишке клинические проявления обычно бывают маловыражены. При наличии в желудке крупных предметов, таких, как черенки от ложек, металлические стержни, больных обычно беспокоят тупые боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи. Мелкие инородные тела в желудке обычно не вызывают каких-либо клинических проявлений, даже если они внедряются в слизистую, но не перфорируют стенку желудка.
Лигатуры и дренажные трубки холедоха обычно вызывают боль, повышение температуры тела, желтуху.
Рентгенологическое исследование является ценным методом выявления инородных тел желудочно-кишечного тракта. У больных с инородными телами следует выполнять обзорную рентгеноскопию или рентгенографию. Рентгеноконтрастное исследование проводить нецелесообразно, так как оно значительно затрудняет последующий эндоскопический осмотр и удаление предмета.
Рентгенологическое исследование не может считаться окончательным в обследовании больных с инородными телами, так как оно дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Особенно часто ошибочно устанавливают локализацию предмета. При инородных телах в ротоглотке кости лицевого черепа нередко закрывают инородное тело и его не определяют на рентгенограммах. Кроме того, часть инородных тел (лигатуры, безоары) являются рентгенонегативными. Вот почему отрицательные рентгенологические данные при наличии четкой клинической картины не должны быть поводом для отказа от дальнейшего обследования больного.
Для определения лечебной тактики врачу, помимо сведений о наличии инородного тела, необходимо знать точную локализацию предмета, количество инородных тел, изменения слизистой пищеварительного тракта. Эти данные невозможно получить при врачебном осмотре и рентгенологическом исследовании. Они могут быть выявлены только методом эндоскопической диагностики. Поэтому эндоскопическое исследование следует выполнять во всех случаях диагностированного или подозреваемого инородного тела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показанием к эндоскопическому исследованию считается наличие инородного тела в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке или подозрение на него при отрицательных данных рентгенологического исследования. Эндоскопическое исследование противопоказано, если имеются признаки перфорации стенки полого органа инородным телом.
Аппаратура для выполнения диагностической эндоскопии при инородных телах пищеварительного тракта применяют фиброволоконные эндоскопы отечественного, германского и японского производства. Жесткие эндоскопы для диагностического исследования применять нецелесообразно из-за технической сложности выполнения исследования и опасности осложнение, локализацию инородного тела на основании клинико-рентгенологического обследования часто определяют неточно. Кроме того, инородное тело в процессе эндоскопического исследования может смещаться из пищевода в нижележащие отделы. Поэтому для диагностических целей жесткие эзофагоскопы применять не следует.
Таким образом, гибкие эндоскопы благодаря мощному регулируемому освещению, четкой передаче изображения с увеличением, управляемому дистальному концу с поворотом в четырех направлениях обладают более высокими диагностическими возможностями и большей по сравнению с жесткими аппаратами универсальностью, позволяя производить осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Из аппаратов японского производства фирмы “Олимпас” наиболее универсальной является модель Q,. Аппарат имеет биопсионный канал стандартного диаметра, четкую передачу изображения, хорошую маневренность управляемого конца. Для диагностики инородных тел, расположенных за углом желудка и в небольших полостях, следует применять эндоскопы небольшого диаметра, например модель P, ХР. Небольшой диаметр оптической трубки эндоскопа, повышенная маневренность управляемого конца за счет уменьшения длины неподвижной части и сгибаемого участка прибора делают аппарат незаменимым для диагностики инородных тел двенадцатиперстной кишки. Узкое поле зрения и отсутствие биопсионного канала стандартного диаметра являются существенными недостатками прибора. При наличии инструментов, соответствующих диаметру биопсионного канала данного эндоскопа, указанную модель можно с успехом применять в практической работе.
Терапевтические двухканальные эндоскопы фирмы “Олимпас” не имеют существенных преимуществ по сравнению с обычными. Большой диаметр оптической трубки делает эти аппараты неудобными для введения в пищевод. Эндоскопы имеют недостаточное освещение поля зрения и нечеткую передачу изображения.
Эффективная диагностика инородных тел верхних отделов желудочно-кишечного тракта может быть осуществлена с помощью желудочно-кишечного эндоскопа любой модели. Часто значение имеет не столько вид примененного эндоскопа, сколько индивидуальный опыт врача и его навыки работы тем или иным аппаратом.
ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ ПРИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В большинстве случаев лечебную эндоскопию выполняют сразу после диагностической, т.е. объект обнаруживают и сразу удаляют. В других случаях эндоскоп извлекают и вводят другой аппарат, оснащенный специальными инструментами или имеющий два инструментальных канала.
Показания и противопоказания к удалению инородного тела из верхних отделов пищеварительного тракта устанавливают с учетом сведений из анамнеза, результатов клинического обследования, рентгенологического и эндоскопического исследований. Во внимание принимают потенциальную опасность осложнений при нахождении предмета в пищеварительном тракте, возможность его самостоятельного отхождения или переваривания, пожелания больного в выборе метода лечения.
В оценке показаний решающую роль играют эндоскопические данные о размерах предмета, его положении, состоянии граней и концов, об изменениях слизистой пищеварительного тракта.
Практически любое инородное тело может быть удалено во время эндоскопического вмешательства, если предмет был проглочен, а не введен с насилием и не внедрился в стенки пищеварительного тракта. При установлении показаний к эндоскопическому удалению предмета соизмеряют опасность, которую несет с coбой эндоскопический метод извлечения, с той реальной угрозой, которая всегда существует при нахождении инородного тела в пищеварительном тракте. В ряде случаев приходится соизмерять риск оперативного способа извлечения предмета с риском эндоскопического вмешательства.
Как показывает практический опыт, любое инородное тело может вызвать осложнения, поэтому показания к их эндоскопическому удалению с каждым годом расширяются.
Эндоскопический способ извлечения показан:
1. При инородных телах, свободно лежащих в просвете пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки и имевших небольшие размеры, острые грани или концы (иглы, куски стекла, гвозди, половинки от лезвия безопасной бритвы и др.).
2. При инородных телах, внедренных в стенку пищевода или желудка острыми концами, таких, как иглы, гвозди, при отсутствии клинических, рентгенологических и эндоскопических признаков перфорации полого органа. При негативном отношении больного к эндоскопическому исследованию в подобных ситуациях вопрос,
об удалении предмета может быть решен в пользу операции.
3. При массивных инородных телах, имеющих тупые концы и грани, если размеры инородного тела позволяют его безопасное извлечение.
4. При инородных телах, имеющих небольшие размеры, тупые; концы, грани или мягкую консистенцию, когда опасность осложнений минимальна, но предают долгое время находится в пищеводе или желудке. В этих случаях учитывается потенциальная опасность осложнений при движении предмета по пищеварительному тракту. Так, некоторые инородные тела не вызывают каких-либо осложнений, находясь в желудке, и представляют определенную опасность при их смещении в двенадцатиперстную кишку. Тем не менее, при инородных телах, тлеющих небольшие размеры (до 1,5 см), тупые грани, шаровидную форму (монеты, пуговицы, шарики, косточки от фруктов) целесообразно придерживаться выжидательной тактики, так как предмет может отойти естественным путем. Только при невозможности спонтанного отхождения предмета в связи с наличием стриктуры, обтурации пищеварительного канала или по другим причинам показано эндоскопическое вмешательство.
5. При лигатурах из нерассасывающегося материала, прорезавшихся в просвет пищеварительного тракта. Удаление планируется при первых признаках их отторжения, а также при образовании в области лигатур гранулем, свищей, язв.
6. При безоарах верхних отделов желудочно-кишечного тракта, если их не удается отмыть или растворить. При безоарах, обтурирующих просвет пищеварительной трубки или осложненных изъязвлением слизистой желудка, кровотечением, требуется немедленное извлечение.
7. При оставленных в холедохе дренажных трубках в случае обтурации их просвета солями желчных кислот, фибрином, слизью, а также при возникновении желтухи, резких болей, признаков холангита. Дренажные трубки, спонтанно не отошедшие в положенный срок, также удаляют во время эндоскопического исследования.
8. При инородных телах, застрявших в области физиологических или патологических сужений (куски мяса, части фруктов), если не удается отмыть их водой.
Эндоскопический метод извлечения абсолютно противопоказан больным, у которых возникли осложнения, требующие немедленного оперативного лечения (перфорация органа, кровотечение).
Тяжелое общее состояние, наличие у больных резких болей в животе, высокой температуры также являются противопоказанием к эндоскопическому извлечению предмета.
В ряде случаев эндоскопическое вмешательство не отменяют, а откладывают до улучшения состояния больного.
Как показывает практический опыт, противопоказания к эндоскопическому удалению инородных тел встречаются редко. Чаще эндоскопический способ не применяют в связи с отсутствием необходимого оборудования или специалиста, владеющего методикой эндоскопического удаления инородных тел.
Источник