Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

06.11.2020
0
Главная › Лечение желудка › Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка
Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка thumbnail

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûìè ÿçâàìè

Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äîëæíî ïðåäøåñòâîâàòü ðàçâèòèþ îñëîæíåíèé. Èñõîäÿ èç ýòîãî, îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê îïåðàöèè âêëþ÷àåò ðåøåíèå âîïðîñà î ñðîêàõ è âàðèàíòå åå âûïîëíåíèÿ, ÷òî â ñâîþ î÷åðåäü çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ÿçâû è êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ëèö ñ äóîäåíàëüíîé è æåëóäî÷íîé ëîêàëèçàöèÿìè ÿçâ íåîäíîçíà÷íû. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëè÷èåì èõ ïàòîãåíåçà, ñêëîííîñòüþ ÿçâ òåëà è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà ê ìàëèãíèçàöèè.  íåêîòîðîé ñòåïåíè ðåøåíèþ ýòîé ïðîáëåìû ñïîñîáñòâóþò ñôîðìóëèðîâàííûå åùå â 1934 ã. Å. Ë. Áåðåçîâûì àáñîëþòíûå, óñëîâíî–àáñîëþòíûå è îòíîñèòåëüíûå ïîêàçàíèÿ ê îïåðàòèâíîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ íåîñëîæíåííûìè è îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÿçâåííîé áîëåçíè.

Ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì îòíîñÿòñÿ ïðîáîäåíèå ÿçâ; ïîäîçðåíèå íà ïåðåõîä ÿçâû â ðàê, ïðîôóçíîå êðîâîòå÷åíèå, íå îñòàíàâëèâàþùååñÿ êîíñåðâàòèâíûìè ñïîñîáàìè, èëè êðîâîòå÷åíèå, âíîâü ïîâòîðÿþùååñÿ ïðè íàáëþäåíèè, ñóáêîìïåíñèðîâàííûé è äåêîìïåíñèðîâàííûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà.

Óñëîâíî–àáñîëþòíûå ïîêàçàíèÿ âêëþ÷àþò ïåíåòðèðóþùèå è êàëëåçíûå ÿçâû; ïîâòîðÿþùèåñÿ êðîâîòå÷åíèÿ, îñòàíàâëèâàþùèåñÿ ïîä âëèÿíèåì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, êîìïåíñèðîâàííûé ñòåíîç ïðèâðàòíèêà.

Îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèåì ÿâëÿåòñÿ íåýôôåêòèâíîñòü êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ èçëîæåííûå âûøå ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ áîëüíûõ ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûìè ÿçâàìè çíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû è óòî÷íåíû â îñíîâíîì çà ñ÷åò ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ íåîñëîæíåííîé õðîíè÷åñêîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ. Òàê, âîïðîñ îá îïåðàöèÿõ ó ëèö ñ íåîñëîæíåííîé ãèñòîëîãè÷åñêè äîêàçàííîé ÿçâåííîé áîëåçíüþ òåëà æåëóäêà (I òèï ïî Äæîíñîíó) è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà äîëæåí áûòü ðåøåí â òå÷åíèå ãîäà ñ ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî åñëè ÿçâà, íåñìîòðÿ íà àäåêâàòíîå ïðîäîëæèòåëüíîå (äî 2 ìåñÿöåâ) êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íå çàæèâàåò èëè áûñòðî ðåöèäèâèðóåò, òî áîëüíûõ íåîáõîäèìî îïåðèðîâàòü.

Ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñðîêè âûïîëíåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà âûáèðàþòñÿ èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè îò ýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ è ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Òàê, ëèöàì ñ âïåðâûå óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì ïîêàçàíî ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Åñëè â ïîñëåäóþùåì ÿçâà ðåöèäèâèðóåò 3–4 ðàçà â ãîä, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðåçêî âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è ìåäëåííî çàæèâàåò, òî îïåðàöèþ ñëåäóåò âûïîëíÿòü â òå÷åíèå ïåðâûõ 1–2 ëåò ñóùåñòâîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè áîëåå ðåäêîé ÷àñòîòå ðåöèäèâà âîïðîñ î õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ðåøàåòñÿ ÷åðåç 4–6 ëåò èñõîäÿ èõ îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé ÿçâ (ñòåíîçà, ïåíåòðàöèè è ò.ä.)-

Ñóùåñòâóþò äâà ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè: ðåçåêöèÿ æåëóäêà è îðãàíîñîõðàíÿþùàÿ (îðãàíîñáåðåãàþùàÿ) îïåðàöèÿ.

Ïðè ðåçåêöèè æåëóäêà ÿçâà óäàëÿåòñÿ âìåñòå ñ áîëüøåé ÷àñòüþ òåëà æåëóäêà, êëåòêè êîòîðîãî ïðîäóöèðóþò ñîëÿíóþ êèñëîòó è ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû. Óäàëÿåòñÿ è àíòðàëüíûé îòäåë æåëóäêà, âûðàáàòûâàþùèé ãàñòðèí. Êðîìå òîãî, ìîáèëèçàöèÿ è ïåðåñå÷åíèå ìàëîé êðèâèçíû æåëóäêà íåèçáåæíî ñî÷åòàþòñÿ ñ ðàññå÷åíèåì áëóæäàþùèõ íåðâîâ.

Ðåçåêöèè æåëóäêà ïîäðàçäåëÿþòñÿ â çàâèñèìîñòè îò:

1. ëîêàëèçàöèè èññåêàåìîé ÷àñòè æåëóäêà – äèñòàëüíûå è ïðîêñèìàëüíûå;

2. ðàçìåðîâ ðåçåêöèè – ýêîíîìíûå (?–?), îáøèðíûå (?), ñóáòîòàëüíûå, òîòàëüíî–ñóáòîòàëüíûå è òîòàëüíûå;

3. ôîðìû óäàëÿåìûõ çîí æåëóäêà – êëèíîâèäíûå, ñåãìåíòàðíûå, ñòóïåí÷àòûå, öèðêóëÿðíûå, òóáóëÿðíûå;

4. èññåêàåìûõ îòäåëîâ æåëóäêà – ïèëîðýêòîìèè, àíòðóìýêòîìèè, êàðäýêòîìèè, ôóíäýêòîìèè;

5. ìåòîäà âîññòàíîâëåíèÿ öåëîñòíîñòè æåëóäî÷íî–êèøå÷íîãî òðàêòà:

? ñîõðàíÿþùèå ãàñòðîäóîäåíàëüíóþ íåïðåðûâíîñòü (ïðÿìîé ãàñòðîäóîäåíàëüíûé àíàñòîìîç) – ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò–I; çàìåùåíèå óäàëåííîé ÷àñòè æåëóäêà ñåãìåíòîì òîíêîé (åþíîãàñòðîïëàñòèêà) èëè òîëñòîé (êîëîãàñòðîïëàñòèêà) êèøêè – èíòåñòèíîãàñòðîïëàñòèêà);

? ãàñòðîåþíàëüíûå àíàñòîìîçû ñ îäíîñòîðîííèì âûêëþ÷åíèåì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðåçåêöèÿ æåëóäêà ïî Áèëüðîò–2).

Èçâåñòíî áîëåå 40 ìîäèôèêàöèé ðåçåêöèé æåëóäêà ñ ãàñòðîäóîäåíàëüíûì àíàñòîìîçîì, áîëåå 50 âàðèàíòîâ èíòåñòèíîãàñòðîïëàñòèêè, áîëåå 60 ñïîñîáîâ ðåçåêöèé æåëóäêà ïî Áèëüðîò–2. Îäíàêî ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ (1–5%) è ÷àñòûì ðàçâèòèåì ïîñòãàñòðîðåçåêöèîííûõ ñèíäðîìîâ (10–15%). Ýòèõ íåäîñòàòêîâ âî ìíîãîì ëèøåíû îðãàíîñîõðàíÿþùèå (îðãàíîñáåðåãàþùèå) îïåðàöèè. Ñóùíîñòü ïîñëåäíèõ ñîñòîèò â âûïîëíåíèè âàãîòîìèè (ïåðåñå÷åíèè ñòâîëîâ èëè âåòî÷åê áëóæäàþùèõ íåðâîâ íà ðàçëè÷íîì èõ óðîâíå) â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè èëè â èçîëèðîâàííîì âèäå. Äîñòîèíñòâà îðãàíîñáåðåãàþùèõ âìåøàòåëüñòâ çàêëþ÷àþòñÿ â ñîõðàíåíèè æåëóäêà êàê àíàòîìè÷åñêîãî îðãàíà, íèçêîé ÷àñòîòå èíòðà– è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.

Ðàçðàáîòàíû òðè îñíîâíûõ âàðèàíòà âàãîòîìèé: ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ è ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ (ðèñ. 4). Ïðè ñòâîëîâîé âàãîòîìèè ïåðåñåêàþòñÿ ñòâîëû áëóæäàþùèõ íåðâîâ ïî âñåé îêðóæíîñòè ïèùåâîäà íàä äèàôðàãìîé (íàääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ) èëè ïîä äèàôðàãìîé âûøå óðîâíÿ îòõîæöåíèÿ îò íèõ ïå÷åíî÷íîé, ÷ðåâíîé è æåëóäî÷íîé âåòâåé (ïîääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ). Íàääèàôðàãìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ èç òðàíñïëåâðàëüíîãî èëè èç òðàíñàáäîìèíàëüíîãî äîñòóïà, ïîääèàôðàãìàëüíàÿ – òðàíñàáäîìèíàëüíî. Íåäîñòàòêîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå èííåðâàöèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà. Êðîìå òîãî, çàìåäëÿåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü æåëóäêà, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðîÿâëÿåòñÿ ãàñòðîñòàçîì.

Ïðè ñåëåêòèâíîé âàãîòîìèè ïðîèçâîäèòñÿ èçîëèðîâàííîå ïåðåñå÷åíèå òîëüêî æåëóäî÷íûõ âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ. Ïå÷åíî÷íàÿ è ÷ðåâíàÿ âåòâè çàäíåãî áëóæäàþùåãî íåðâà ñîõðàíÿþòñÿ, áëàãîäàðÿ ÷åìó íå íàðóøàåòñÿ èííåðâàöèÿ ïå÷åíè, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, êèøå÷íèêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êàê ñòâîëîâàÿ, òàê è ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñíèæåíèåì ìîòîðèêè è ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà.

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 4. Âàðèàíòû ïåðåñå÷åíèÿ áëóæäàþùèõ íåðâîâ:

à – ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ; á – ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ; ⠖ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âà­ãîòîìèÿ (çîíû ïåðåñå÷åíèÿ íåð­âîâ çàøòðèõîâàíû).

Ïðè ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè (ñóïåðñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ, óëüòðàñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ, âàãîòîìèÿ ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê è ò.ä.) ïåðåñåêàþòñÿ âåòî÷êè æåëóäî÷íûõ âåòâåé áëóæäàþùèõ íåðâîâ, èííåðâèðóþùèõ òåëî è äíî æåëóäêà. Èííåðâàöèÿ ïèëîðîàíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, à âìåñòå ñ ýòèì è ìîòîðíî–ýâàêóàòîðíàÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñîõðàíÿþòñÿ.

Ñóùåñòâóþò è êîìáèíèðîâàííûå âàðèàíòû âàãîòîìèè – ïåðåäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ è çàäíÿÿ ñòâîëîâàÿ, ïåðåäíÿÿ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ è çàäíÿÿ ñòâîëîâàÿ. Ïðè èõ âûïîëíåíèè â ìåíüøåé ñòåïåíè ñòðàäàåò èííåðâàöèÿ ñìåæíûõ ñ æåëóäêîì îðãàíîâ è íå íàðóøàåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ æåëóäêà.

Òàêèì îáðàçîì, ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ, êîìáèíèðîâàííàÿ, à òàêæå ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèè ïðè íàëè÷èè ïðèçíàêîâ ñóæåíèÿ ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà è âî âðåìÿ îïåðàöèè èëè â ñëó÷àå îïàñíîñòè åãî ðàçâèòèÿ âñëåäñòâèå ðóáöåâàíèÿ ÿçâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äîëæíû äîïîëíÿòüñÿ äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè.

Читайте также:  Изжога при пониженной кислотности желудка лечение

Âñå âàðèàíòû äðåíèðîâàíèÿ æåëóäêà ïîäðàçäåëÿþòñÿ íà 4 ãðóïïû:

1. ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçû,

2. ïèëîðîïëàñòèêà

3. ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçû;

4. äóîäåíîïëàñòèêà.

Ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ìîæåò ôîðìèðîâàòüñÿ ïî Äæàáóëåþ, Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâòîðàìè, Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâòîðàìè (ðèñ. 5). Ãàñòðîäóîäåíîñòîìèÿ ïî Äæàáóëåþ – ýòî àíàñòîìîç ïî òèïó “áîê â áîê” ìåæäó àíòðàëüíûì îòäåëîì æåëóäêà è íèñõîäÿùåé ÷àñòüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âíå çîíû ÿçâû. Ãàñòðîäóîäåíîñòîìèÿ ïî Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâòîðàìè ïðåäïîëàãàåò ôîðìèðîâàíèå ñîóñòüÿ ìåæäó íà÷àëüíûì îòäåëîì äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàèáîëåå îòâèñàþùåé ÷àñòüþ áîëüøîé êðèâèçíû æåëóäêà (ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà). Ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç ïî Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâòîðàìè – ýòî àíàñòîìîç æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ñòåíêè êîòîðûõ ðàññå÷åíû â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (ïîïåðå÷íûé ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç). Íåäîñòàòêîì ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçîâ ÿâëÿåòñÿ âîçíèêíîâåíèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà.

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 5. Âàðèàíòû ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçîâ:

à – ïî Äæàáóëåþ; á – ïî Í. Ô. Íèøàíîâó ñ ñîàâò; ⠖ ïî Â. È. Áåëîêîíåâó ñ ñîàâò.

Ïèëîðîïëàñòèêà – ýòî ïëàñòè÷åñêàÿ îïåðàöèÿ â îáëàñòè ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà, íåðåäêî ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ èññå÷åíèåì ÿçâû. Ïðè åå âûïîëíåíèè, â îòëè÷èå îò ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîçà, ñîõðàíÿåòñÿ èëè âîññòàíàâëèâàåòñÿ çàìûêàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïðèâðàòíèêà.

Íàèáîëåå ÷àñòî ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå âèäû ïèëîðîïëàñòèêè:

1. ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó – ðàññå÷åíèå ïèëîðè÷åñêîãî æîìà â ïðîäîëüíîì íàïðàâëåíèè ñî âñêðûòèåì ïðîñâåòà îðãàíîâ è óøèâàíèåì â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (ðèñ. 6);

2. ïî Ôèííåþ – íàëîæåíèå ñåðîçíî–ìûøå÷íûõ øâîâ ìåæäó ïåðåäíèìè ñòåíêàìè àíòðàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è íà÷àëüíîãî îòäåëà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, äóãîîáðàçíîå ðàññå÷åíèå ñøèòûõ ñòåíîê ÷åðåç ïðèâðàòíèê, ôîðìèðîâàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ñîóñòüÿ (ðèñ. 7). Ïðè âûïîëíåíèè ïèëîðîïëàñòèêè ïî Ôèííåþ îáðàçóåòñÿ êèëü çàäíåé ãóáû àíàñòîìîçà, îáðàùåííûé íà 1,5–2 ñì â ïðîñâåò äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè;

3. ïî Äæàääó–Õîðñëåþ – ðîìáîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû ïåðåäíåé ñòåíêè ïðèâðàòíèêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ ïîïåðå÷íûì ñøèâàíèåì ñòåíîê (ðèñ. 8)

Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç çàêëþ÷àåòñÿ â ôîðìèðîâàíèè ñîóñòüÿ ìåæäó áîëüøîé êðèâèçíîé æåëóäêà è ïåòëåé òîùåé êèøêè. Ðàçëè÷àþò ïåðåäíèé âïåðåäèîáîäî÷íûé ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç (ïî Áåëüôëåðó), çàäíèé ïîçàäè îáîäî÷íûé.

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 6. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî Ãåéíåêå–Ìèêóëè÷ó:

à – ãàñòðîäóîäåíîòîìèÿ; á – óøèâàíèå äåôåêòà ñòåíêè æåëóäêà è äâåíàäöàòè­ïåðñòíîé êèøêè ñåðîçíî–ìûøå÷íûìè è ñåðî–ñåðîçíûìè øâàìè.

Ïðè ôîðìèðîâàíèè ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîçà ïî Áåëüôëåðó ïåòëÿ òîùåé êèøêè ïðîõîäèò âïåðåäè ïîïåðå÷íîîáîäî÷íîé êèøêè è àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé æåëóäêà â îáëàñòè áîëüøîé êðèâèçíû.

Ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç ïî Ãàêêåðó íàêëàäûâàåòñÿ ìåæäó çàäíåé ñòåíêîé æåëóäêà, ïðîâåäåííîé ÷åðåç îêíî â áðûæåéêå ïîïåðå÷íî–îáîäî÷íîé êèøêè, è íà÷àëüíîé ïåòëåé òîùåé êèøêè.

Äóîäåíîïëàñòèêà – ýòî ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè íà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â îáëàñòè ðàñïîëîæåíèÿ ÿçâû èëè ðóáöîâî–ÿçâåííîé äåôîðìàöèè ñ ñîõðàíåíèåì ïèëîðè÷åñêîãî æîìà.

Êàê ðåçåêöèÿ, òàê è îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè èìåþò ñâîè ïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ â õèðóðãèè íåîñëîæíåííîé õðîíè÷åñêîé ÿçâû.

Ðåçåêöèÿ æåëóäêà èñïîëüçóåòñÿ ïðè ÿçâàõ êàðäèè, ñóáêàðäèè, òåëà è ïðåïèëîðè÷åñêîãî îòäåëîâ æåëóäêà; II òèïå ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó, áîëüøèõ (áîëåå 1 ñì â äèàìåòðå) ëåãêîóäàëèìûõ ÿçâàõ ïèëîðîäóîäåíàëüíîé îáëàñòè. Ïðè âîññòàíîâëåíèè öåëîñòíîñòè æåëóäî÷íî–êèøå÷íîãî òðàêòà ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó ãàñòðîäóîäåíàëüíîìó ñîóñòüþ.  ñëó÷àå âûðàæåííîé ðóáöîâîé äåôîðìàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, íàëè÷èÿ èíôèëüòðàòîâ, îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè øâîâ ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîåþíàëüíûé àíàñòîìîç ïî îäíîìó èç èçâåñòíûõ âàðèàíòîâ.

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 7. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî Ôèííåþ:

à – ñøèâàíèå æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñåðî–ñåðîçíûìè øâàìè, ïîä­êîâîîáðàçíûé ðàçðåç ïåðåäíåé ñòåíêè ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà; á – ôîð­ìèðîâàíèå âòîðîãî ðÿäà øâîâ çàäíåé ãóáû ñîóñòüÿ; ⠖ íàëîæåíèå ïåðâîãî ðÿäà øâîâ ïåðåäíåé ñòåíêè àíàñòîìîçà; 㠖 ñåðî–ñåðîçíûå øâû.

Âàãîòîìèè ïðèìåíÿþòñÿ ïðåæäå âñåãî ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà.  ïëàíîâîé õèðóðãèè ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ ñåëåêòèâíàÿ ïðîêñèìàëüíàÿ âàãîòîìèÿ, ñîõðàíÿþùàÿ èííåðâàöèþ äâèãàòåëüíîãî (ïèëîðîäóîäåíàëüíîãî) îòäåëà æåëóäêà.

Ñòâîëîâàÿ âàãîòîìèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ òÿæåëûì òå÷åíèåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Áûñòðîòà åå âûïîëíåíèÿ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ðèñê îïåðàöèè.

Ñåëåêòèâíàÿ âàãîòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ñåëåêòèâíîé ïðîêñèìàëüíîé âàãîòîìèè: ïðè ïîâðåæäåíèè íåðâîâ Ëàòàðæå, ïëîõîé äèôôåðåíöèðîâêå íåðâîâ èç–çà îæèðåíèÿ ïàöèåíòîâ, íàëè÷èè èíôèëüòðàöèè èëè äåôîðìàöèè ìàëîãî ñàëüíèêà.

Ïðè âûáîðå ñïîñîáà äðåíèðîâàíèÿ æåëóäêà öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ïèëîðî– è äóîäåíîïëàñòèêè â ñëó÷àå ðåçêî âûðàæåííîãî ðóáöîâîãî ñòåíîçà âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà, ïðèâðàòíèêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðè íàëè÷èè èõ äåôîðìàöèè è âîñïàëèòåëüíîãî èíôèëüòðàòà èñïîëüçóåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. Ó áîëüíûõ ñ îáøèðíûìè èíôèëüòðàòàìè è ðóáöîâûìè èçìåíåíèÿìè â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ñ ñîïóòñòâóþùèì ÿçâåííîé áîëåçíè õðîíè÷åñêèì íàðóøåíèåì äóîäåíàëüíîé ïðîõîäèìîñòè ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîýíòåðîàíàñòîìîç.

Âàãîòîìèè (ñòâîëîâàÿ è ñåëåêòèâíàÿ) â ñî÷åòàíèè ñ äðåíèðóþùåé æåëóäîê îïåðàöèåé ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ êàê âûíóæäåííàÿ îïåðàöèÿ èç–çà òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ è â õèðóðãèè ÿçâ òåëà æåëóäêà. Îíè èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî ïðè íåìàëèãíèçèðîâàííûõ, íåáîëüøèõ ÿçâàõ ìàëîé êðèâèçíû òåëà æåëóäêà. ßçâà âî âðåìÿ îïåðàöèè êëèíîâèäíî èññåêàåòñÿ, äåôåêò â ñòåíêå óøèâàåòñÿ äâóõðÿäíûì øâîì.

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 8. Ïèëîðîïëàñòèêà ïî Äæàääó–Õîðñëåþ:

à – ðîìáîâèäíîå èññå÷åíèå ÿçâû; á – âèä ðàíû ïîñëå íàëîæåíèÿ ñåðîçíî–ìû­øå÷íûõ, ⠖ ñåðî–ñåðîçíûõ øâîâ.

Ó áîëüíûõ ñî II òèïîì ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó, ïðè õðîíè÷åñêîé ÿçâå ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ïðîòåêàþùèõ ñ âûñîêîé (áîëåå 60 ììîëü/÷) êèñëîòîïðîäóêöèåé, ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñ õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ âûïîëíÿåòñÿ ýêîíîìíàÿ ðåçåêöèÿ æåëóäêà ñ âàãîòîìèåé (ñòâîëîâîé èëè ñåëåêòèâíîé). Íåïðåðûâíîñòü æåëóäî÷íî–êèøå÷íîãî òðàêòà ïðè õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè âîññòàíàâëèâàåòñÿ íàëîæåíèåì ãàñòðîåþíîàíàñòîìîçà?

Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà ïèùåâîäà âàãîòîìèè äîïîëíÿþòñÿ ôóíäîïëèêàöèåé, ÷àùå âñåãî âûïîëíÿåìîé ïî ìåòîäó Íèññåíà. Ñóùíîñòü îïåðàöèè ñîñòîèò â îêóòûâàíèè àáäîìèíàëüíîãî îòäåëà ïèùåâîäà ñòåíêîé äíà æåëóäêà è ôèêñàöèè æåëóäêà ê äèàôðàãìå âîêðóã ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ íåñêîëüêèìè øâàìè (ðèñ. 9).

Читайте также:  Лечение желудка гранатовыми корочками

Хирургическое лечение неосложненной язвенной болезни желудка

Ðèñ. 9. Ýçîôàãîôóíäîïëàñòèêà ïî Ðó–Íèññåíó

Источник

Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной  стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.

Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?

В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается  специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.

  • Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка. 
  • Появляется эрозия, а затем язва. 
  • Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку. 
  • Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы. 
  • Особое значение в развитии проблемы придается микробу – Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.  

Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.

Причины язвы желудка

Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:

  • наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
  • снижение местного иммунитета в желудке,
  • отягощенная наследственность,
  • дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
  • прием некоторых лекарственных препаратов.

Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой,  приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.

Факторы, которые способствуют появлению язвы:

  • стрессы,
  • физические перенапряжения,
  • воздействие алкоголя,
  • курение,
  • употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
  • нарушение режима питания.

Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы

  • Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.

  • Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики.  Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.

  • Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические  симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации  5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет  рубцовой деформации.

  • 10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.

  • Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее  выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых,  и в 50% случаев имеют  злокачественный характер, причем,  обнаружить такую язву достаточно трудно.

  • Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.

  • Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.

Другие признаки язвенной болезни желудка

Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:

  • Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
  • Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
  • Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
  • Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
  • Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
  • Повышенное газообразование.

Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.

Читайте также:  Опухоль желудка лечение препараты

Осложнения язвы 

Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:

  • Перфорация язвы – прободение стенки желудка насквозь.
  • Кровотечение – в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
  • Стеноз пилорического отдела желудка – сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
  • Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
  • Малигнизация язвы – рост злокачественной опухоли.

Методы диагностики язвы желудка

Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия. 

Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ,  некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется   рентгеноскопия и  рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.

Методы лечения язвы желудка

Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.

Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.

Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:

  • антибактериальные препараты – действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
  • антациды – средства, снижающие секрецию желудочного сока;
  • ингибиторы протонной помпы – их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
  • Н2‑гистаминоблокаторы – снижают агрессию желудочного секрета;
  • спазмолитики – симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.

Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение – это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.

Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)

Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.

При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль – успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.

Профилактика и прогноз

В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:

  • уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
  • минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
  • следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
  • не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
  • не употреблять алкогольные напитки и не курить;
  • при болях в желудке пройти необходимые обследования;
  • увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.

Важно

  • Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами. 

  • Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.


  • Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.        

Источник

Предыдущая статья
Что может в последствии язвы желудка если ...
Следующая статья
Вылечить язву желудка лекарствами
© Блог Оксаны Снаб