Хирургические болезни желудок и двенадцатиперстная кишка
Хирургическая анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки. В желудке различают следующие отделы (рис.22):
- кардиальный (cardia ventriculi),
- дно (fundus ventriculi),
- тело (corpus ventriculi),
- антральный (antrum piloricum),
- привратник (pylorus ventriculi).
Граница между антральным отделом желудка и его телом проходит по промежуточной бороздке (sulcus intcrmcdius), соответственно которой на малой кривизне желудка имеется угловая вырезка (incisura angularis). Такое деление желудка обусловлено гистологической структурой его стенок и соответствует физиологическим особенностям.
Стенка желудка состоит из серозной, мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Серозная оболочка, переходя на соседние органы, образует связочный аппарат желудка (диафрагмальножелудочная, печеночно-желудочная, желудочно-селезеночная, желудочно-ободочная, желудочно-поджелудочная связки). Мышечная оболочка желудка состоит из продольных, круговых и косых волокон. В подслизистой оболочке проходят сосуды и нервы желудка. Рельеф слизистой оболочки желудка очень изменчив. В области тела желудка значительно выражена складчатость слизистой оболочки. В антральном отделе слизистая оболочка желудка гладкая, напоминает шагреневую кожу.
В области тела и дна желудка в слизистой оболочке располагается основная масса главных и обкладочных клеток, вырабатывающих соляную кислоту и пепсин. В слизистой оболочке антрального отдела находятся пилорические железы, вырабатывающие слизь. Кроме этого, железы слизистой оболочки антрального отдела желудка продуцируют гастрин.
Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка. Она располагается у задней стенки брюшной полости, большей своей частью позадибрюшинно. Только в начальной части — у привратника и в области дуоденального изгиба она покрыта брюшиной со всех сторон. Двенадцатиперстная кишка может иметь подковообразную, кольцевидную, петлеобразную или У-образную форму. В ней различают верхнюю, нисходящую и нижнюю части и три изгиба: верхний, нижний и на месте перехода в тощую кишку (рис.23).
Рис. 23. Двенадцатиперстная кишка: I — верхняя горизонтальная часть: II — нисходящая часть; III — нижняя горизонтальная часть; I — луковица двенадцатиперстной кишки; 2 — привратник желудка; 3 — дуоденоеюиальный изгиб; 4 — нижний изгиб; 5 — верхний изгиб; 6 — бульбодуоденальный сфинктер
Начальный, наиболее широкий отдел двенадцатиперстной кишки называется луковицей (bulbus). Она занимает две трети верхнего горизонтального отдела кишки и является функциональным образованием, которое можно обнаружить только у живого человека. Появление ее обусловлено наличием функционального бульбодуоденального сфинктера.
На заднемедиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки в средней ее трети часто имеется продольная складка, на которой располагается в виде возвышения большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major) с открывающимися на его вершине выводными протоками поджелудочной железы и желчного протока. Иногда проксимальнее большого дуоденального сосочка (на расстоянии 1,8-2,5 см) на слизистой оболочке кишки обнаруживается едва заметное возвышение — papilla duodeni minor (santorini), в котором открывается добавочный выводной проток поджелудочной железы. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется главным образом ветвями чревного ствола аорты (рис.24). Наиболее мошной и важной в практическом отношении является левая желудочная артерия.
Рис. 24. Артерии желудка: I — чревный ствол; 2 — левая желудочная; 3 — селезеночная; 4 — левая желудочно-сальниковая; 5 — нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная: 6 — правая желудочно-сальниковая; 7 — верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная; 8 — верхняя брыжеечная; 9 — желудочно-двенадцатиперстная; 10 — правая желудочная; 11 — общая печеночная
Вся венозная кровь из желудка оттекает в систему воротной вены. Вены располагаются рядом с одноименными артериями. Из двенадцатиперстной кишки венозный отток происходит в систему верхней и нижней поджелудочно-двенадцатиперстных вен, которые впадают в систему верхней брыжеечной и селезеночной вен. Иннервация желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатические нервы к желудку и двенадцатиперстной кишке отходят от солнечного сплетения. Парасимпатическая иннервация этих органов осуществляется блуждающими нервами.
Лимфатическая система желудка делится на пять отделов (рис.25). По малой кривизне желудка расположены кардиальная, коронарная и пилорическая зоны. Со стороны большой кривизны соответственно левая и правая желудочно-сальниковые зоны. Лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки, особенно ее дистальных отделов, широко разветвлены, анастомозируют с лимфатическими сосудами поджелудочной железы и направляются в панкреатодуоденальные лимфатические узлы.
Рис. 25. Лимфатическая система желудка: I — кардиальная зона; II — коронарная зона; III — пилорическая зона: IV — правая желудочно-сальниковая зона: V — левая желудочно-сальниковая зона
В желудке происходит химическая обработка пищи, которая порционно эвакуируется в кишечник. В нем вырабатывается внутренний фактор — гастромукопротеин, играющий важную роль в кроветворении.
Классическим работами И.П.Павлова и его школы установлено, что желудочная секреция осуществляется в три фазы: сложнорефлекторную, нервно-химическую и кишечную (рис.26). В сложнорефлекторной фазе желудочная секреция стимулируется условными (вид, запах пищи) и безусловными (жевание, продвижение пищевого комка) раздражителями.
После поступления пищи в желудок возникает нервно-химическая фаза желудочной секреции, в механизме которой главное место занимает действие гормона гастрина. В физиологических дозах гастрин оказывает сильное стимулирующее действие на выработку внутреннего фактора, секрецию соляной кислоты, ферментов поджелудочной железы и слабое воздействие на выработку пепсина, объем и бикарбонатную щелочность сока поджелудочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкого кишечника, а также снижает артериальное давление.
Выделение гастрина слизистой оболочкой антрального отдела желудка происходит под влиянием механических (контакт с пищей, растяжение антрума), химических (секреторные вещества и белок пиши и продукты их расщепления) факторов, рефлюкса щелочного дуоденального содержимого, а также активности блуждающих нервов. Торможение выработки гастрина происходит при изменении реакции среды в кислую сторону — pH 1,5 и менее. Тормозящее влияние на выделение гастрина оказывают также блуждающие нервы.
Кишечная фаза желудочной секреции изучена мало. Тонкий кишечник оказывает не только стимулирующее но и тормозящее действие на желудочную секрецию. В результате желудочной секреции образуется около 1 л желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты (пепсин, катепсин) и белковые вещества.
Двенадцатиперстная кишка в функциональном отношении является как бы продолжением желудка. В ней происходит активация белкового, жирового и крахмального ферментов, эмульгирование желчью и обработка панкреатическим соком желудочного содержимого. Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки является сигнальной поверхностью, с которой пищевые раздражители стимулируют внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и выход желчи, она же активирует и некоторые ферменты панкреатического сока.
Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.
Источник
Это хроническое заболевание, морфологическим субстратом которого является рецидивирующее повреждение желудочной стенки или стенки 12-перстной кишки, которое возникает в результате нарушения механизмов регуляции желудочной секреции.
Что такое язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки?
В полость желудка регулярно поступает набор веществ, которые являются пептическими агрессорами: соляная кислота, ферменты. Их действие направлено на расщепление пищевых продуктов. Для того, чтобы эти вещества не повредили стенку желудка или 12-перстной кишки, в желудке вырабатывается специальный защитный фактор, который состоит из слизи и бикарбонатов.
- Преобладание агрессивных факторов в сочетании с истощением защитного слоя приводит к повреждению стенки желудка.
- Появляется эрозия, а затем язва.
- Кислое содержимое желудка попадает в 12-перстную кишку.
- Возникает воспаление — дуоденит, также в её слизистой могут развиваться эрозии и язвы.
- Особое значение в развитии проблемы придается микробу – Helicobacter pylori, который усугубляет и провоцирует повреждение слизистой, как желудка, так и 12-перстной кишки.
Хронический характер патологии предусматривает чередование обострений и ремиссий. Обострения возникают на фоне физических и психических перегрузок, нарушений диеты, вредных привычек. Язвенная болезнь чаще поражает мужчин. Работоспособный возраст основной группы пациентов с язвой желудка указывает на социальную и экономическую значимость проблемы.
Причины язвы желудка
Различают этиологические факторы заболевания и факторы риска, которые повышают вероятность возникновения язвы. Среди причин язвенной болезни различают следующие:
- наличие в организме бактерии Helicobacter pylori,
- снижение местного иммунитета в желудке,
- отягощенная наследственность,
- дисбаланс между защитными факторами слизистой оболочки желудка и его секрецией,
- прием некоторых лекарственных препаратов.
Среди лекарственных препаратов, которые разрушают слизистую оболочку желудка, особо следует выделить нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительное лечение с их помощью, без надлежащей защиты слизистой, приводит к возникновению язв, кровотечениям из них.
Факторы, которые способствуют появлению язвы:
- стрессы,
- физические перенапряжения,
- воздействие алкоголя,
- курение,
- употребление в пищу вредных продуктов (острое, копченое, жареное),
- нарушение режима питания.
Симптомы, которыми проявляется язвенная болезнь при наличии язвы
Симптомы недуга обычно проявляются достаточно ярко, что дает возможность своевременно выявить заболевание и начать соответствующее лечение. Главным симптомом является боль, в зависимости от характера боли можно понять, где именно локализуется язва. Время возникновения болевых ощущений также важно. Для язвенной болезни с локализацией язвы в желудке характерны так называемые “голодные боли”, которые появляются натощак, а также через несколько часов после еды.
Если поражен кардиальный отдел желудка (он примыкает к пищеводу), то болевые ощущения возникают ближе к солнечному сплетению спустя 20 минут после еды. Нередко боль распространяется и на грудную клетку в области сердца, что может сбить с толку и стать причиной для постановки такого ошибочного диагноза как сердечный приступ при попытке самодиагностики. Подобная локализация язвенной болезни никогда не сопровождается болевым синдромом после физической нагрузки.
Поражение язвой пилорического отдела желудка (ближе к 12-перстной кишке) вызывает длительную острую боль, проявляющуюся в приступах. Иногда продолжительность одного приступа может составлять более 40 минут. Боль развивается через час после еды. Может возникать ночью. Часто возникают диспептические симптомы: тошнота, чувство вздутия, рвота. Язва этой локализации 5-10% озлокачествляется. Также частыми бывают осложнения, пенетрация, прободение, кровотечение, стеноз привратника за счет рубцовой деформации.
10-15 % язв локализуются в антральным отделе, расположенном между пилорическим и кардиальным. При этом, если дефектное образование находится в малой кривизне желудка, пациент будет ощущать сильную боль в левом подреберье спустя 1-1,5 часа после еды. Стабилизация состояния наступает после того, как содержимое желудка переварено. Большинство таких больных испытывают боль вечером.
Локализованный в большой кривизне желудка язвенный дефект характеризуется менее выраженной клиникой, встречаются реже, чаще у пожилых, и в 50% случаев имеют злокачественный характер, причем, обнаружить такую язву достаточно трудно.
Непрекращающаяся ноющая боль, испытываемая преимущественно вечером и ночью, может свидетельствовать о расположении дефектного образования в антральном отделе. В этом случае болевой синдром не соотносится с приемом пищи.
Характер боли при язве 12-перстной кишки характеризуется тем, что она появляется через 1,5-2 часа после еды, часто ночью. Эта локализация язвы чаще встречается у мужчин до 40 лет. Более значим для этой категории больных генетический фактор. Диспептические расстройства реже, чем при локализации в желудке, но довольно часто пациентов беспокоят запоры.
Другие признаки язвенной болезни желудка
Помимо болевых ощущений о наличии язвенной болезни могут также свидетельствовать следующие признаки:
- Тошнота, иногда сопровождающаяся рвотой. Это происходит вследствие нарушения моторики желудка. При наличии язвы, рвота может начаться спустя 2 часа после приема пищи.
- Изжога. Большинство больных страдают от этого симптома, проявляющегося в виде жжения в надчревной области. При изжоге кислотное содержимое желудка оказывается в просвете пищевода, что сопровождается довольно неприятным ощущением.
- Чувство тяжести в животе. Оно наблюдается после приема пищи, причем, вне зависимости от количества съеденного.
- Плохой аппетит. Симптом связан со страхом перед изжогой и рвотой, которые мучают больного после еды. Это психологический фактор, объясняющий ухудшение аппетита стремлением больного избежать неприятных ощущений.
- Отрыжка воздухом может сопровождаться также забросом содержимого желудка в ротовую полость, после чего во рту остается неприятный кисловатый или горьковатый привкус.
- Повышенное газообразование.
Часто больные жалуются на запоры, вызванные нарушением функционирования кишечника. Среди нетипичных симптомов можно выделить белый налет на языке, потливость ладоней, болевые ощущения при надавливании на живот. Иногда язва не проявляет себя никакими симптомами, в этом случае она может быть обнаружена в довольно запущенном состоянии.
Осложнения язвы
Если не заниматься лечением, могут развиться осложнения. Выделяют 5 состояний, которые угрожают пациенту в случае не лечения язвы:
- Перфорация язвы – прободение стенки желудка насквозь.
- Кровотечение – в случае, если нарушена целостность кровеносного сосуда в стенках или на дне язвы.
- Стеноз пилорического отдела желудка – сужение места выхода из желудка, скопление там пищи.
- Пенетрация язвы — прободение язвы в соседний орган.
- Малигнизация язвы – рост злокачественной опухоли.
Методы диагностики язвы желудка
Для того, чтобы поставить окончательный диагноз, необходимо пройти эзофагогастродуоденоскопию (ФГДС), более распространенное название – гастроскопия.
Через ротовое отверстие и пищевод в желудок вводится эндоскоп – это тонкая трубка, которая оснащена специальным оптическим прибором. Так, врач получает возможность наглядно увидеть изнутри желудочно-кишечный тракт. Эндоскопия позволяет оценить размеры язвы, количество (при множественном процессе), локализацию, наличие осложнений. Во время проведения исследования берутся пробы желудочного сока, биопсию слизистой для морфологического исследования и наличие Helicobacter pylori. Если пациент плохо переносит процедуру такого исследования, то рекомендуется применять медикаментозный сон. Для уточнения глубины язвы, моторики ЖКТ, некоторых осложнений язвенной болезни, таких, как стеноз, пенетрация и др. применяется рентгеноскопия и рентгенография с контрастным веществом. Диагностические процедуры также могут включать тесты на определение Helicobacter pylori, лабораторное исследование мочи, крови и кала. УЗИ не позволяет установить диагноз язвенной болезни.
Методы лечения язвы желудка
Пациентам важно придерживаться установленного режима дня, по возможности избегать стрессовых ситуаций, не прибегать к курению и употреблению алкогольных напитков, хотя бы на время лечения, соблюдать прописанную доктором диету, придерживаться правильного режима дня. По обыкновению, срок активного курса лечения составляет около двух недель, а потом нужна поддерживающая терапия с обязательным соблюдением правильного питания.
Для каждого пациента подбирается индивидуальное лечение с учетом таких весомых факторов как возраст, физическое состояние, наличие или отсутствие сопутствующих хронических заболеваний. Язва желудка характеризуется как довольно серьезное, смертельно опасное заболевание, поэтому при малейших подозрениях следует незамедлительно пройти диагностику, посетив врача-специалиста.
Медикаментозная терапия состоит из таких препаратов:
- антибактериальные препараты – действие направлено на устранение из организма Helicobacter pylori;
- антациды – средства, снижающие секрецию желудочного сока;
- ингибиторы протонной помпы – их действие влияет на химический состав соляной кислоты, нарушает ее структуру;
- Н2‑гистаминоблокаторы – снижают агрессию желудочного секрета;
- спазмолитики – симптоматические препараты, которые снимают болевой синдром.
Лекарственные препараты необходимо принимать строго по рекомендации врача. Каждый из медикаментов показан только при определенных обстоятельствах заболевания. Прием лекарств необходимо проводить в предписанный срок. Если пациент почувствовал облегчение – это не значит, что препараты можно отменять самостоятельно. Процесс медикаментозного лечения контролируется лечащим врачом, все изменения в прием может вносить только он.
Хирургическое лечение (операция по удалению язвы желудка)
Необходимость в хирургическом вмешательстве может возникнуть только при долго незаживающих язвах, или при появлении осложнений. Такая операция может быть запланированной или проводиться в срочном порядке. Экстренное оперативное вмешательство показано при прободении язвы, кровотечениях, которые не удается остановить консервативными мероприятиями. Проводится ушивание язвы, остановка кровотечения, расширяется сужение пищеварительной трубки. Применяемые ранее плановые операции по удалению участка желудка с целью уменьшения его секреции, в настоящее время практически не используются, так как правильно подобранное современное медикаментозное лечение, как правило, приводит к ремиссии.
При малигнизации (озлокачествлении) язвы необходимо оперативное лечение, объем которого зависит от того, как рано обнаружена опухоль – успела ли она прорасти все слои желудка, или только поразила слизистый и подслизистый слои, успела ли она распространиться на близлежащие органы или лимфатические узлы, или уже дала метастазы в отдаленные органы. Чем раньше выявлена малигнизация язвы, тем меньше будет объем оперативного вмешательства. В таком случае операция по удаению язвы может быть проведена эндоскопически, или лапароскопически. В противном случае проводится расширенное вмешательство традиционным способом.
Профилактика и прогноз
В качестве профилактики язвенной болезни желудка следует:
- уделять сну не менее 6 – 8 часов в сутки;
- минимизировать потребление копченого, жирного и жаренного, такая пища раздражает слизистую оболочку;
- следить за здоровьем зубов, чтобы всегда иметь возможность хорошо пережевывать пищу;
- не допускать частых стрессовых ситуаций, так как они приводят к нервному напряжению и вызывают болевые ощущения в желудке;
- не употреблять алкогольные напитки и не курить;
- при болях в желудке пройти необходимые обследования;
- увеличить количество приемов пищи до 6 в день. Пища должна быть измельченной, показаны кисели, каши, приготовленное на пару мясо, омлет, овощи.
Важно
Не следует забывать, что язва желудка сказывается на функционировании всего организма, и поэтому лучше предупредить это заболевание, нежели потом приспосабливаться к нему всю жизнь, облегчая муки медикаментами.
Предупредить приступы можно путем соблюдения диеты и правильного режима питания, отказа от алкоголя и сигарет. Посещать врача следует не менее 1 раза в год. В профилактических целях пациентам прописывается прием противоязвенных лекарственных средств курсами, весной и летом. Именно в это время болезнь дает о себе знать наиболее ярким проявлением симптоматики.
Необходимо также помнить пациентам, страдающим язвенной болезнью, о ежегодном эндоскопическом контроле, который необходимо проходить даже при отсутствии болей после заживления язвы. Необходимость такого контроля связана с высокой вероятностью озлокачествления именно желудочных язв.
Источник