Химический ожог желудка эндоскопическая классификация

Полный текст статьи:

Щелочи

К сожалению щелочи безвкусны и практически не имеют запаха, что делает их случайное употребление более вероятным. Ожоги ротовой полости характерны для употребления щелочи, но их отсутствие ни в коем случае не говорит об отсутствии повреждения пищевода, в 25 % случаев у детей с отсутствием патологии в ротовой полости после употребления щелочей наблюдалось тяжелое поражение пищевода. Желудок поражается в 20-25 % случаев. При воздействии щелочи на слизистую пищевода возникает колликвационный некроз быстро распространяющийся на нижележащие слои до тех пор пока щелочь не нейтрализуется тканевой жидкостью. Соответственно чем выше концентрация щелочи, тем более глубокое поражение она вызывает вплоть до перфорации. Выделяют три стадии воздействия щелочи на пищевод: стадия колликвационного некроза, стадия репарации и стадия рубцевания. Репарация начинается на 5-6 день и может продолжатся до 2-3 и более недель. В эту фазу происходит отторжение струпа, появление грануляционной ткани и реэпителизация. Массивное отложение коллагена в третью фазу приводит к возникновению рубцовых стриктур.

Кислоты

Кислоты имеют ярко выраженный вкус и запах и их случайное употребление менее вероятно. Они вызывают коагуляционный некроз. Т.к. для кислот требуется более длительная экспозиция для патологического влияния на ткани, пищевод при их употреблении, как правило, поражается меньше, чем в случае щелочей. По разным данным при проглатывании кислоты пищевод повреждается в 6-20 % случаев.

Клиника

В клинической картине преобладают следующие симптомы: боль (загрудинная или эпигастральная), затруднение дыхания, слюнотечение, дисфагия, отказ от приема жидкости, рвота. Клиническая картина не всегда позволяет предсказать степень повреждения пищевода. Одно исследование, направленное на изучение корреляции между тяжестью эзофагита и наличием таких трех симптомов как тошнота, слюнотечение и затруднение дыхания показало, что при отсутствии всех трех симптомов, как и при наличии только одного из них существенных поражений пищевода не наблюдалось, тогда как сочетание двух симптомов всегда ассоциировалось с тяжелым его повреждением.

Классификация

Нами используется следующая классификация каустических повреждений пищевода:

• 0 – повреждение отсутствует
• 1 – эритема и отек
• 2 – изъязвление не циркулярное
• 3 – изъязвление циркулярное
• 4 – перфорация

Существует и более детальные классификации:

• 1 степень – эритема и отек (поражение ограниченно поверхностными слоями слизистой, возможно их отторжение с последующей эпителизацией без образования рубца).
• 2а степень – ранимость, геморрагии, эрозии, экссудат, образование пузырей (вовлечены слизистый, подслизистый и мышечные слои).
• 2в степень – тоже, что и 2а плюс глубокие или циркулярные язвы.
• 3а степень – глубокие язвы, “серый или черный пищевод” (трансмуральное поражение).
• 3в степень – обширный некроз.

Когда выполнять эндоскопическое обследование?

Первичное эндоскопическое обследование должно выполняться в течение первых 2-3 дней после повреждения. Противопоказанием к нему являются: шок, дыхательные расстройства, перфорация, медиастенит.

В период от 5 дней до 3 недель, в стадию репарации, стенка пищевода наиболее тонка и риск перфорации при эндоскопии весьма высок, следовательно, в это время ее проведение крайне не желательно. Через три недели, как правило, формируются плотные фиброзные ткани, и выполнение эндоскопии становится более безопасным. Кроме эндоскопического обследования показаны рентгенография грудной и брюшной полости, клинический анализ крови, мочевина, печеночные тесты.

Лечение и прогноз

Прогноз в значительной степени обусловлен объемом повреждения. Так два независимых исследования, выполненных в 70-х годах прошлого века показали, что при 0-1 степени повреждения вероятность формирования стриктуры равна 0, при 2 степени она достигает 17-23 %, а при 3 степени – 100 %. Более современные данные также говорят о том, что смертность в остром периоде и процент формирования стриктур при стадиях 1-2а минимальны, ожег 2в-3а приводит к возникновению стриктур в 70-100 % случаев, а степень повреждения 3в связанна со смертностью 65 %. Важную роль играет и рН продукта, если она больше 12,5 или меньше 2,0 вероятность тяжелого повреждения очень высока.

Лечение каустических поражений пищевода сложно, их легче предотвратить, чем лечить. В первую очередь необходимо установить вид каустического агента. На до госпитальном этапе лечение должно быть направлено на поддержание жизненных функций. Рекомендовавшиеся ранее попытки нейтрализации каустического агента слабыми кислотами (в случае щелочи) и слабыми щелочами (в случае кислоты) в настоящее время считаются вредными т.к. повышенное теплообразование в результате химической реакции может еще больше повредить ткани. Кроме того, в эксперименте доказано, что 3,8 % раствор щелочи поражает слизистую и подслизистый слой уже через 10 секунд после введения (более высокая концентрация щелочи за приблизительно такой же период времени повреждает и мышечный слой), что делает попытки нейтрализации бессмысленными. Единственным исключением является применение 200-250 мл воды или молока в течение 30 минут после употребления щелочей в гранулах, но даже в этом случае должен учитываться риск появления рвоты. Попытки “разбавления” кислоты водой противопоказаны т.к. приводят к повышению теплообразования в результате химической реакции. Рвотные так же противопоказаны т.к. приводят к повторному воздействию агента на слизистую пищевода. Можно позволить пациенту поласкать рот водой (выплевывая ее).

Крайне важно как можно быстрее начать питание. Пациентов с поражением 1-2а степени начинают кормить уже в первые 24 часа (конечно пища не должна носить грубый характер, быть горячей или холодной). У больных с более тяжелым повреждением наблюдение в течение 48 часов необходимо для исключения перфорации, затем можно осторожно начинать кормление. При повреждении пищевода степени 2в-3 при проведении эндоскопии разумно оставить назогастральный зонд для энтерального питания (но не более чем на 2 недели). Этот же зонд может пригодиться для проведения струны для бужирования возникших стриктур пищевода. Для уменьшения болей за грудиной (у пациентов могущих принимать жидкость) можно использовать содержащие анестетики жидкие средства, например Альмагель А. Несмотря на то, что существуют исследования говорящие о снижении формирования послеожоговых стриктур пищевода при применении гормонов, в настоящее время они широко не используются в связи с риском развития инфекционных осложнений. Если гормоны применяются то их дозы варьируют от 1 до 2 мг/кг в сутки, а лечение надо начать не позднее чем через 48 (а лучше 24 часа) после ожога, с постепенной отменой препарата в течение 2-х месяцев. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра при применении гормонов обязательна. После дилатации стриктур применение стероидов оправданно, так как приводит к снижению числа их рецидивов. Иногда рекомендуемая антисекреторная терапия блокаторами протонной помпы и Н2 блокаторами имеет сомнительную эффективность. На хирургическом лечении данной патологии мы останавливаться не будем.

Комментарии

Опубликовано в журнале:

«Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии» »» №2 2009

Т.П. Пинчук, И.Е. Галанкина, К.К. Ильяшенко, Е.И. Ермаченкова

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва

Цель исследования. Изучить влияние 5% раствора мексидола на результаты лечения некротических ожогов желудка при его введении непосредственно в очаг поражения.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 32 больных с ХОЖ IV степени, 16 из которых наряду с медикаментозной и местной лазерной терапией (лазер «Мустанг», инфракрасный диапазон, сила тока 10 мА, частота 2500 Гц, экспозиция воздействия до 10 мин), в края ожоговой язвы вводили раствор мексидола.

Результаты. Введение мексидола в края ожоговой язвы дополнительно к принятой ранее терапией позволил получить положительный эффект, характеризующийся: сокращением сроков отторжения ожогового струпа на 44%, уменьшением суммарной дозы лазерного облучения на 33%, ускорением сроков репарации ожоговых язв.

Выводы. Предложенный лечебный комплекс позволил снизить частоту развития постожогового декомпенсированного стеноза желудка на 31%.

Ключевые слова: мексидол, эндоскопия, химический ожог желудка.

Острые повреждения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются одним из наиболее распространенных проявлений отравления прижигающими веществами [1, 2, 4, 10]. Сочетанное повреждение пищевода и желудка отмечают у 33-48% больных, а изолированное поражение желудка – у 19-32% [1, 5, 11]. Рубцовый стеноз выходного отдела желудка, требующий оперативного вмешательства, развивается у 67,7% больных с химическим ожогом желудка (ХОЖ), распространяющимся на его мышечный слой (IV степень) [3, 8, 10].

Определение тяжести химического ожога в настоящее время базируется на данных эндоскопических исследований [3, 5, 10, 11], классификация которых предусматривает оценку как глубины повреждения, так и его распространенности. Различают катаральный (I степень), эрозивный (II степень), язвенный (III степень) и некротический (IV степень) ожоги верхних отделов ЖКТ [3, 5, 6].

Основным методом лечения пациентов с химическим ожогом II-IV степени является эндоскопическая лазерная фотостимуляция (ЭЛФС), проводимая в сочетании с комплексной медикаментозной терапией, включающей дезинтоксикационные, гормональные, противоспалительные, антибактериальные и антисекреторные препараты [3, 8]. ЭЛФС заключается в облучении обожженные ткани низкоэнергетическим лазером. Экспозиция облучения, количество лечебных сеансов зависят от степени и объема поражения пищевода и желудка [3, 6]. Такая тактика позволяет снизить частоту развития рубцовых стенозов желудка только до 37,2% и это диктует необходимость разработки новых подходов к решению данной проблемы.

У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также острыми изъязвлениями гастродуоденальной зоны, как в крови, так и в слизистой оболочке вокруг зоны изъязвления имеется значительный перикисный дисбаланс [9]. Применение синтетических антиоксидантов в комплексном лечении этих пациентов позволяет существенно улучшить репарацию язв как за счет ускорения их заживления, так и подавления образования грубого постъязвенного рубца [9, 10].

Целью данной работы была оценка эффективности применения 5% раствора мексидола при лечении некротических ожогов желудка путем его введении непосредственно в очаг поражения на фоне использования комплексной медикаментозной терапии и ЭЛФС.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 25 мужчин и 7 женщин с ХОЖ IV степени в возрасте 53±6 лет.

Причиной химического ожога верхних отделов ЖКТ явился прием уксусной (9 набл.), серной и азотной кислот (15 набл.), жидкости «Крот» (4 набл.), нашатырного спирта (5 набл.) и неизвестной жидкости прижигающего действия (4 набл.). Только у 7 из 32 больных ХОЖ IV степени был изолированным.

В 8 наблюдениях язвенно-некротический ожог желудка сочетался с эрозивным ожоговым эзофагитом, в 11 – с язвенным, а в 6 -с язвенно-некротическим. У 13 больных повреждение распространялось на двенадцатиперстную кишку в виде эрозивного (5 набл.), язвенного (6 набл.) и некротического дуоденита (2 набл.).

Всем пациентам с ХОЖ IV степени при общей медикаментозной терапии проводили ЭЛФС низкоэнергетическим лазером «Мустанг» (инфракрасный диапазон, сила тока – 10 мА, частота – 2500 Гц, экспозиция воздействия на один орган не более 10 мин).

У 16 из 32 больных лечение сочетали с иньекциями мексидола в края ожоговой язвы (исследуемая группа больных). Одну группу сравнения составили 16 больных, которым проводили лечение без инъекций мексидола. Вторую -26 больных с язвенно-некротическим ожогом желудка, проходившим лечение ранее до внедрения эндоскопических методов. Им проводилась только интенсивная медикаментозная терапия. Результаты лечения ожога желудка оценивали по динамике клинических, рентгено-эндоскопических и морфологических показателей.

Диагностические эндоскопические и рентгенологические исследования верхних отделов пищевода, желудка и 12-перстной кишки осуществляли по стандартной методике.

Лечебные эндоскопические исследования, включающие ЭЛФС, осуществляли 3 раза в неделю. Решение о местном введении мексидола принимали при первой плановой эзофагогастродуоденоскопии, которую выполняли сразу же после перевода больного из отделения токсикологической реанимации (на 3-5-е сутки). При обнаружении ХОЖ IV степени, распространяющегося на физиологические сужения (антральный отдел желудка, кардия), а также при циркулярном поражении тела желудка, производили эндоскопическое введение 4 мл 5% раствора мексидола в края язвы. Перед введением мексидола визуально определяли зону, наиболее опасную в плане развития рубцового стеноза. Так, при циркулярном поражении тела желудка и его антрального отдела большую часть препарата (3,0 мл) вводили в дистальный край язвы, а при локализации ожога в области кардии – в проксимальный. Инъекционную иглу вкалывали, отступя 1-1,5 см от края дефекта, в визуально неизмененную слизистую оболочку, так как плотный инфильтрированный край дефекта затруднял последующую диффузию препарата из места введения в окружающие ткани. Показателем правильного выбора места инъекции являлось образование мягкого подслизистого инфильтрата до 1,0 см в диаметре после введения 1,0 мл препарата. Мексидол вводили из 4 точек по 1,0 мл в каждую. Расстояние между этими точками определяли, исходя из площади поражения. Оно составляло не менее 2 см. Это обеспечивало более равномерное распределение препарата в подслизистой и слизистой оболочках. После введения мексидола инъекционную иглу извлекали из канала эндоскопа и вводили лазерный световод. Лазерную фотостимуляцию проводили по принятой в клинике методике [3, 7]. Облучение начинали с того края язвы, в который мексидол ввели раньше.
Для оценки влияния мексидола на течение репаративного процесса у 4 больных было выполнено динамическое морфологическое исследование биопсий слизистой оболочки из краев ожоговых язв и грануляционной ткани из дна до введения препарата ( на 5-7-й день ХОЖ) и далее через 2-3 дня после каждой последующей инъекции мексидола (по 5-7 биоптатов).
Всего изучено 147 биоптатов. Одну группу сравнения составили 34 больных с ХОЖ IV степени, которым проводили динамическое морфологическое исследование в процессе ЭЛФС без введения мексидола. Вторую – 11 пациентов, получавших только медикаментозное лечение (без ЭЛФС и без мексидола) [3, 4].

Результаты исследования

Основной задачей диагностической ЭГДС являлось определение тяжести и распространенности химического ожога верхних отделов ЖКТ, что и формировало последующую лечебную тактику. Язвенное повреждение (III степень ХОЖ) не сопровождается образованием рубцовых стенозов, так как процесс не распространяется на мышечный слой стенки органа. Поэтому наиболее важным при ЭГДС являлась дифференциальная диагностика некротического ожога (IV степень ХОЖ). Главным визуальным критерием было наличие ожогового струпа, представляющего собой некротические массы серовато-зеленоватого цвета, плотно фиксированные к стенке желудка.
При ожоге III степени ожоговый струп отсутствовал, а на дне язвы определился фибрин. У пациентов с ХОЖ IV степени по мере отторжения некротических масс дно язвы заполнялось множественными грануляциями до 0,2-0,5 см в диаметре, которые в некоторых случаях достигали 1 см. У пациентов с ХОЖ III степени на дне и краях язвы при эндоскопическом исследовании грануляционная ткань не визуализировалась.

Основным клиническим и рентгено-эндоскопическим критерием эффективности проводимого лечения у пациентов с язвенно-некротическим ожогом желудка являлась частота развития декомпенсированного стеноза желудка, что требовало оперативного лечения. Так, среди 26 пациентов, получавших только медикаментозное лечение, декомпенсированный стеноз желудка развился у 20 больных (76,9%) [2]. Частота стеноза у пациентов, получавших медикаментозную терапию и ЭЛФС, составила 62,3%, а у получавших дополнительно инъекции мексидола – 31,3%. Для более детального анализа результатов лечения в исследуемой группе (с мексидолом) и группе сравнения были выделены подгруппы неоперированных и оперированных больных (см. таблицу).

Анализ показал, что эндоскопическое лечение было эффективным у 11 больных (68,8%), а в группе сравнения – только у 6 (37,5%). Выявлено, что при использовании мексидола для достижения хорошего клинического результата на каждого больного потребовалось меньшее количество сеансов эндоскопического лечения (в среднем на 52%) и меньшее время ЭЛФС (на 33%).
Темпы формирования декомпенсированного рубцового стеноза желудка были более низкими, проходимость желудка сохранялась почти на 2 недели дольше.

Одним из показателей темпов регенерации стенки желудка при ожоге являлась длительность фиксации некротических масс в дне дефекта. Чем быстрее язва очищалась от некротических тканей, тем быстрее в ней происходили процессы регенерации. При местном введении мексидола отторжение ожогового струпа от дна язвы происходило раньше на 3-8 дней (в среднем на 44%), а срок пребывания в стационаре неоперированных больных был меньше на 2 недели (т. е. на 24%). Такой эффект связан не только с ведением в края ожоговой язвы раствора мексидола, но и с усилением его положительного воздействия на репарацию тканей с последующей ЭЛФС.
Известно, что одним из основных механизмов эффекта лазерного облучения является улучшение местного капиллярного кровотока, за счет чего и обеспечивается ускорение диффузии мексидола и более активное его включение в метаболизм пораженных тканей [3, 4].

Таблица. Оценка результатов лечения больных с ХОЖ IV степени исследуемой группы и группы сравнения по
данным эндоскопических и рентгенологических исследований

* Достоверность различий по отношению к данным предыдущей графы при р<0,05
** Достоверность различий по отношению к данным предыдущей графы по методу альтернативного варьирования при р<0,05.
У оперированных больных учитывали койко-день до операции

Объективным подтверждением положительного воздействия мексидола на репарацию тканей дна и краев ожоговой язвы желудка явились результаты динамического морфологического исследования на протяжении всего курса лечения. После первых двух инъекций мексидола на 7-8-е сутки течения химического ожога желудка в дне язвы под гнойно-некротическим детритом выявляли многососудистую грануляционную ткань, инфильтрированную ПМЯ-лейкоцитами в поверхностных отделах и лимфоцитами – в глубоких. После 3-4 инъекций мексидола (10-15-е сутки течения ожога) грануляционная ткань характеризовалась отсутствием выраженных признаков острого гнойного воспаления, в том числе инфильтрации ПМЯ-лейкоцитами, преобладанием тонкостенных сосудов, наличием фибробластов с признаками выраженного коллагенообразования (см. рисунок – а). Между ними располагалась нежная сеть коллагеновых волокон с лимфо- и плазмоклеточной инфильтрацией. В последующие дни (с 16-х по 27-е сутки, 5-6 и 7-8 инъекции мексидола) эти особенности грануляционной ткани сохранялись, нарастало количество коллагена, спадение сосудов и уменьшение их числа (см. рисунок – б). К 30-40 суткам течения ожога (9-11 иньекций мексидола) выявляли морфологические признаки формирующегося рубца на дне язвы. Это совпадало по времени с визуальными признаками полного рубцевания язвы.

В крае язвы по мере фиброзирования грануляционной ткани, начиная с 10-х суток после 3-4 инъекций мексидола, определялись выраженные признаки репарации поврехностного эпителия. Он образовывал сосочки, становился многорядным (см. рисунок – в). Эпителиоциты имели гиперхромные ядра, увеличивалось количество митозов. Морфологическая картина биоптатов неоперированных больных (получавших мексидол и без него с использованием ЭЛФС) была схожа [4]. Отличие касалось, в основном, ускорения темпов формирования рубца. При использовании мексидола, согласно данным морфологического исследования, каждый из описанных этапов наступал на 2-3 дня раньше.

Сравнительный морфологический анализ биоптатов стенки желудка на различных этапах течения ХОЖ IV степени у оперированных больных с развившимся декомпенсированным стенозом показал однотипность течения рубцового процесса у больных с ЭЛФС без применения мексидола. У этих пациентов были ярко выражены признаки длительно существующего тяжелого гнойного воспаления грануляционной ткани, в которой преобладали разнокалиберные толстостенные сосуды с набухшим эндотелием. Между сосудами определялись грубые пучки коллагеновых волокон, большое количество незрелых соединительнотканных клеток гистиоцитарного и фибробластического ряда. Наряду с этим, в грануляционной ткани обнаруживали тромбоз сосудов, очаги некроза, кровоизлияния, плазматическое пропитывание и значительную лимфоклеточную инфильтрацию с примесью ПМЯ-лейкоцитов (см. рисунок – г). Эти изменения свидетельствовали о происходящих в грануляционной ткани процессах повреждения и воспаления. Исходом течения некротического ожога желудка было формирование грубого рубца с длительно существующим повторным изъязвлением.

Важным отличием течения ХОЖ у оперированных пациентов всех трех групп по данным рентгено-эндоскопического и клинического исследований являлись темпы развития стеноза. Наиболее быстро декомпенсированный стеноз желудка развился у пациентов, получавших только медикаментозную терапию, уже через 24,8±5,6 дней [3]. У пациентов с мексидолом и ЭЛФС этот срок составил 54,8±7,4 дня, а у пациентов с ЭЛФС – 67,5±4,3 дня.

Таким образом, введение раствора мексидола в края некротической ожоговой язвы желудка в сочетании с местной лазерной и медикаментозной терапией позволило получить положительный эффект, характеризующийся: сокращением сроков отторжения ожогового струпа (на 44%); уменьшением суммарной дозы лазерного облучения (на 33%) и количества лечебных сеансов (на 50%), необходимых для полного заживления ожоговой язвы, а также снижением частоты развития декомпенсированного стеноза желудка (на 31%).

Список использованной литературы

1. Борис А.И., Захаров ГГ. Химические ожоги пищеварительного тракта: патогенез, клиника, лечение. – Минск, 1975. -144 с.
2. Волчек В.М., Новосельцев А.Е. Лечение химических ожогов желудка в хирургической клинике // Сов. медицина. – 1970. -№5. – С. 85-87.
3. Волков С.В, Ермолов А.С., Лужников Е.А. Химические ожоги пищевода и желудка // М.: Медпрактика, 2005. – 120 с.
4. Галанкина И.Е., Волков С.В. Морфологическое проявления различных вариантов рубцевания обширных коррозивных язв желудка при лазерной терапии // Архив патологии. – 1995. – №2. – С. 41-46.
5. Долгоруков М.И., Ельсиновский В.И. Лечение изолированных и сочетанных ожоговых поражений желудка // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. – 1989. – №9. -С. 78-80.
6. Кролевец И.П., Максименко И.В. Лечение больных с химическими ожогами пищевода и желудка // Хирургия. – 1986. -№11. – С. 80-85.
7. Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Песня-Прасолова Е.А. и др. Новое в эндоскопической классификации химических ожогов пищевода и желудка // Клиника, диагностика и интенсивная терапия острых отравлений. Сб. статей науч. конф. Екатеринбург, 2005. – С. 228-237.
8. Подопригорова В.Г., Хибин Л.С., Козлов Н.Б., Барсель В.А. Изучение эффективности синтетических антиоксидантов в лечении больных язвенной болезнью (открытое контролированное рандомизированное исследование) // Клин. мед. – 1989. – №3. -С. 32-35.
9. Синев Ю.В., Волков С. В., Лужников Е.А. и др. Течение раневого процесса при химических ожогах желудка (по результатам морфологического и эндоскопического исследований) // Хирургия. – 1991. -№9. – С. 124-126.
10. Ямашкина Е.И. Экспериментальное исследование антиульцерозного действия мексидола, отрицательных аэроионов кислорода и их комбинаций: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Саранск, 2002 – 19 с.
11. Garsia D.E, Castro F.M., Romero G.L. et al. Upper gastrointestinal tract injury caused by ingestion of caustic substances // Gastroenterol. Hepatol. – 2001. Apr; 24(4): 191-195.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)