Her2 отрицательный рак желудка

Рак желудка (РЖ) занимает 4-е место в мире среди впервые диагностируемых опухолей и 2-е место (после рака легкого) среди причин смерти от раковых заболеваний [1]. Ежегодно регистрируют более 1 млн больных РЖ и пищеводно-желудочного перехода. Рост заболеваемости за последние 2 десятилетия XX века превысил аналогичные показатели по другим локализациям более чем в

3 раза [2]. В России в 2012 г. впервые было выявлено 36 528 новых случаев РЖ [3]. Основным методом лечения РЖ в настоящее время является хирургическое вмешательство, в то же время у части пациентов обнаруживается значительное местное распространение или метастазы, что требует применения дополнительных методов лечения. В последние годы для лечения РЖ наряду с химиотерапией широко применяется таргетный препарат трастузумаб (Герцептин), являющийся гуманизированным моноклональным антителом, специфичным к рецептору эпидермального фактора роста человека 2-го типа (HER2). Открытое международное рандомизированное контролируемое исследование III фазы (TOGA), которое включило 122 исследовательских центра из 24 стран, показало, что применение трастузумаба в комплексной терапии пациентов с гиперэкспрессией HER2 в комбинации с капецитабином и фторурацилом при местно-распространенном РЖ приводит к достоверному увеличению продолжительности жизни пациентов. Медиана выживаемости в группе больных, получавших Герцептин в комбинации с химиотерапией, составила 13,8 мес, а в группе больных, получавших только химиотерапию, – 11,1 мес [4, 5]. Таким образом, оценка гиперэкспрессии/амплификации HER2 имеет важное значение для проведения адекватного таргетного лечения распространенного РЖ и пищеводно-желудочного перехода.

По классификации ВОЗ, РЖ включает несколько гистологических типов: аденокарциному (папиллярная, тубулярная, муцинозная; высоко-, умеренно-, низкодифференцированная), перстневидно-клеточный рак, железисто-плоскоклеточную карциному, плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и недифференцированную карциному. Также применяется классификация Р. Lauren [6], в которой все злокачественные опухоли желудка подразделяются на 2 типа: интестинальный и диффузный. По результатам исследования TОGA, РЖ с положительным HER2-статусом встречается в 16-22% случаев. Опухоли с положительным HER2-статусом встречаются с одинаковой частотой как в Европе, так и в Азии (23,6 и 23,5% соответственно) [4, 5]. При кишечном типе положительные по HER2-статусу опухоли выявлены в 32,3% случаев, при диффузном типе – в 6,1%, при смешанном типе – в 20,4% [4, 5]. По данным Y. Janjigian и соавт. [7], гиперэкспрессия HER2 встречается практически вдвое чаще при интестинальном типе аденокарциномы желудка, чем при диффузном или смешанном типе. Авторы показали, что выживаемость в группах с гиперэкспрессией HER2 оказалась выше, чем в группах без гиперэкспрессии (13,9 и 11,4 мес соответственно). Интересно, что в группе интестинальных аденокарцином медиана выживаемости у HER2-положительных пациентов выше, а в группе диффузных аденокарцином ниже, чем у больных с HER2-негативным статусом [7].

Для максимальной эффективности таргетного лечения трастузумабом необходимо очень точное и аккуратное предварительное исследование HER2-статуса карциномы желудка. Для его оценки разработано несколько методов: иммуногистохимический (ИГХ) – определение количества белка HER2 на клеточной поверхности – и гибридизация in situ (ГИС) – использование ДНК-зондов, меченных флюоресцентными или хромогенными метками, которая выявляет амплификацию гена HER2. По данным исследования TОGA, корреляция гиперэкспрессии белка и амплификации гена HER2 составляет 87,5%.

Для проведения ИГХ-исследования применяются коммерческий стандартизованный набор HercepTest («Dako») или антитела Pathway anti-HER2, клон 4B5 («Ventana»), для ГИС-флюоресцентная используют диагностический набор HER2 FISH Pharm Dx Kit («Dako», Glostrup, Дания), а для ГИС, усиленная серебром, INFORM HER2 DNA – SISH («Ventana»/«Roche»).

Для оценки гиперэкспрессии HER2 в клетках РЖ и желудочно-пищеводного перехода под руководством профессора F. Hofmann были разработаны критерии оценки, которые отличаются от критериев, применяющихся при раке молочной железы [8]. Они учитывают значительную гетерогенность карцином желудка, которая проявляется не только в гистологическом строении, но и в молекулярно-биологических характеристиках. Необходимо подчеркнуть, что при РЖ эти критерии различаются для операционного и биопсийного материалов [8]. Так, для биопсийного материала принято считать опухоль с положительным HER2-статусом при наличии яркого мембранного окрашивания 5 опухолевых клеток, образующих кластер. Значительная гетерогенность опухолей желудка диктует необходимость взятия при биопсии не одного кусочка ткани, а не менее 6-8. Поэтому важно знать, насколько адекватно результаты исследования биопсийного материала, содержащего нередко небольшой объем опухолевых клеток, отражают истинные молекулярно-биологические особенности конкретной опухоли. Исследования, посвященные этой проблеме, немногочисленны и выполнены, преимущественно, на малых группах пациентов. В работе G. Gasljevic и соавт. [9] совпадение HER2-статуса в биопсийном и операционном материале было выявлено в 84,9% случаев, по данным M. Pirrelli и соавт. [10], – в 91,8%, в исследовании F. Grillo и соавт. [11] – 89%, в работе S. Watson и соавт. [12] (крупное клиническое исследование GERCOR, проведенное на 228 пациентах) – в 95,6%. В России многоцентровое исследование HER2-статуса РЖ было начато в 2010 г., но результаты совпадения экспрессии/амплификации HER2 в биопсийном и операционном материале не анализировались.

Цель настоящей работы – исследование конкордантности определения HER2-статуса в биопсийном и операционном материале при РЖ.

Материалом для исследования послужил биопсийный и операционный материал, полученный в отделении патологической анатомии Рязанского областного онкологического диспансера и на кафедре патологической анатомии РМАПО Минздрава России. Всего были исследованы 346 пациентов (206 мужчин и 140 женщин). Возраст больных варьировал от 36 до 83 лет (средний – 62,5 года). В группах с наличием гиперэкспрессии HER2 и без нее средний возраст пациентов практически не различался. Были выделены 3 группы по локализации опухоли: группа с локализацией рака в проксимальном отделе желудка, группа с дистальным расположением опухоли и группа с субтотальным поражением желудка. В исследованных опухолях аденокарцинома кишечного типа выявлена в 98 (28,3%) случаях, диффузного типа – в 112 (32,4%), смешанного типа – в 63 (18,2%), перстневидно-клеточная карцинома – в 71 (20,5%) случае. Материал фиксировали 10% нейтральным формалином в течение 24 ч, затем заливали в парафиновые блоки. Для ИГХ- и ГИС-исследований готовили срезы толщиной 4 мкм.

ИГХ-анализ проводили с использованием наборов HercepTest («Dako», Дания) и Pathway anti-HER2, клон 4B5 («Ventana»), FISH – с использованием набора HER2 FISH Pharm Dx Kit («Dako», Дания). SISH выполняли на приборе Benchmark Ultra («Ventana Medical Systems», Tucson, AZ, США) набором INFORM HER2 DNA («Ventana»). Все наборы применяли согласно протоколу производителя с обязательным использованием контрольных стекол. Оценку окрашивания мембран на ИГХ-препаратах проводили согласно рекомендациям М. Hofmann и соавт. [8] для операционного и биопсийного материала. FISH- и SISH-препараты оценивали согласно инструкциям к наборам, подсчитывая метку в 20/40 ядрах опухолевых клеток с увеличением в 400 и 1000, после чего вычисляли соотношение HER2:CHR17. При соотношении HER2:CHR17 <2, считали, что амплификация гена HER2 не выявлена, при соотношении HER2:CHR17 >2 наличие амплификации считали установленным.

В группу с положительным HER2-статусом были отнесены опухоли с наличием гиперэкспрессии (3+) или амплификацией гена HER2, в группу с отрицательным статусом – все остальные случаи.

Определение HER2-статуса опухоли по биопсийному и операционному материалу показало, что из 346 исследованных образцов РЖ 309 (89,3%) оказались отрицательными и 37 (10,7%) – положительными. В общей выборке разница между мужчинами и женщинами с положительным HER2-статусом практически отсутствовала (10,3 и 11,3% соответственно). В группе больных с дистальным расположением опухоли гиперэкспрессия этого маркера встречалась достоверно чаще у женщин (10,5%), чем у мужчин (5,26%). В то же время при проксимальном расположении рака и субтотальном поражении у мужчин чаще выявлялись опухоли с положительным HER2-статусом (20,7% против 14,2% в группе проксимального поражения и 14,3% против 12,2% при субтотальном поражении) (табл. 1, рис. 1)Таблица 1. Распределение HER2-позитивных карцином различных гистологических типов по локализации опухоли в желудке (%)..

Анализ уровня экспрессии HER2 в зависимости от гистологической формы рака показал, что в диффузном типе положительные случаи встречаются реже, чем в кишечном или смешанном и не зависят от локализации опухоли (табл. 2, 3). В кишечном типе HER2-позитивные опухоли выявлены в 21,4% случаев, в диффузном типе – в 6,1%, в смешанном – 15,9%. Эти данные согласуются с результатами исследований ряда других авторов, проведенных на других выборках [4, 5, 11]. Частота случаев с положительным HER2-статусом в нашем исследовании прямо коррелировала со степенью дифференцировки РЖ. HER2-позитивный рак встречался чаще среди высокодифференцированных опухолей – в 7 (36,8%), среди умереннодифференцированных – в 11 (10,8%), низкодифференцированных – в 18 (10,9%) случаев. В группе перстневидно-клеточных карцином опухолей с положительным HER2-статусом выявлено не было (см. табл. 1, 3, 4, рис. 2)Рисунок 2. Распределение HER2-позитивных карцином в зависимости от локализации опухоли и степени ее дифференцировки (%).

Таким образом, количество опухолей с положительным HER2-статусом в нашей выборке в целом составило примерно 11% и оказалось несколько ниже, чем по данным литературы [4, 5]. Это может быть связано с большим числом опухолей диффузного типа и перстневидно-клеточного рака, присутствующих в нашей выборке (см. табл. 2). Результаты в группах кишечного типа и высокодифференцированных аденокарцином сходны с результатами, полученными в многоцентровом исследовании TОGA.

Сравнительный анализ результатов HER2-тестирования на биопсийном и операционном материале 346 случаев показал, что расхождение результатов получено в 51 (14,7%) случае. Однако истинное расхождение по HER2-статусу опухоли было выявлено только в 3 случаях, что составило менее 1% (0,87%). В этих 3 образцах в биопсийном материале HER2-статус был определен как отрицательный, а при исследовании операционного материала – положительный (в одном случае в биопсийном материале экспрессия 0, в операционном материале 3+; в одном случае 1+ в биопсии был изменен на 3+ в операционном материале и в одном случае 1+ изменен на 2+ с наличием амплификации). Наибольшие расхождения в результатах ИГХ-определения экспрессии HER2 оказались в группах с экспрессией 0 и 1+ (табл. 5, рис. 3)Рисунок 3. Сравнительный анализ экспрессии HER2 в биопсийном и операционном материале (ИГХ-исследование с антителами к HER2/neu. ×200). а – аденокарцинома желудка, биопсийный материал, позитивный HER2-статус, 3+; б – аденокарцинома желудка, операционный материал, позитивный HER2-статус, 3+. Интенсивное равномерное мембранное окрашивание; в – аденокарцинома желудка, биопсийный материал, негативный HER2-статус, 0; г – аденокарцинома желудка, операционный материал, гетерогенная реакция в клетках опухоли, балльная оценка 3+ (более 10% клеток)..

Но данные различия в результатах не изменяют HER2-статус опухоли и не влияют на назначение схемы лечения. При определении положительного статуса опухоли (ИГХ 3+) различия в статусе, определенные по биопсийному и операционному материалу, практически отсутствуют (см. табл. 5). По мнению ряда авторов [10-12], различия в определении HER2-статуса в основном связаны с гетерогенностью опухоли, поэтому в биопсийный материал могут попадать участки опухоли, не полностью отражающие ее свойства [11]. Повторный анализ качества биопсий нашего материала, в которых были выявлены расхождения, показал, что в двух из них количество кусочков было 3-5 (меньше рекомендованных 6-8). Вероятно, это и оказалось причиной полученных не конкордантных результатов.

Исследование, проведенное на большой российской выборке (346 пациентов), показало наличие положительного HER2-статуса в 10,7% изученных образцов. В аденокарциномах кишечного типа положительный HER2-статус выявлен в 21,4% случаев. Сравнительный анализ определения HER2-статуса в биопсийном и операционном материале показал, что различия в определении HER2-статуса опухоли выявляются менее чем в 1% изученных образцов. Остальные выявленные различия (14,7%) не меняют HER2-статус опухоли и, следовательно, не влияют на выбор схемы лечения. Таким образом, HER2-статус опухоли, определенный на биопсийном материале, достоверно отражает молекулярно-биологические свойства РЖ и может использоваться в клинической практике для определения показаний к применению таргетных препаратов при местно-распространенных и генерализованных опухолях.

Статья подготовлена при поддержке компании «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.» (Швейцария).

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г.А.Ф., Л.Э.З., Ю.Ю.А.

Сбор и обработка материалов: Л.Э.З., Ю.Ю.А.. И.Ю.В., Н.В.Д.

Статистическая обработка: О.А.К.

Написание текста: Л.Э.З., Ю.Ю.А.

Редактирование: Г.А.Ф.

HER2 (англ. human epidermal growth factor receptor 2) – второй рецептор фактора роста эпидермиса – мембранный белок, участвующий в передаче сигналов, которые регулируют нормальный рост клетки. Однако слишком большое количество белка HER2 (амплификация или чрезмерная экспрессия гена) является драйвером роста и метастазирования агрессивных форм рака молочной железы. HER2-позитивные опухоли содержат аномально высокое количество HER2-рецепторов, тогда как HER2-негативный рак молочной железы не содержат этот белок. Это обусловливает различие в лечение и прогнозе HER2– и HER2+ опухолей.

Существует несколько различий между HER2-позитивным и HER2-негативным раком молочной железы, включая факторы риска их возникновения, клинико-морфологические особенности. HER2+ опухоли имеют склонность быть более агрессивными, чем HER2-. Кроме того, существуют различия в прогнозе течения онкологического заболевания и ответе на медикаментозную терапию. Определение HER2 статуса опухоли, наряду с гормональным статусом, помогает выбрать оптимальную тактику лечения рака молочной железы.

Частота выявления HER2-положительных опухолей составляет 30%.

Почему статус рецептора имеет значение

Рак молочной железы – это не одно заболевание. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии предоставили возможность онкологом разбивать рак молочной железы на различные подтипы в зависимости от рецепторного статуса опухолей. Какие рецепторы находятся на поверхности раковых клеток, во многом определяет биологическое поведение опухоли.

Например, при эстроген-рецептор положительном (ER+) раке молочной железы эстроген связывается со специфическими рецепторами раковых клеток, стимулируя пролиферацию (разрастание ткани путём размножения клеток делением). Аналогичным образом, фактор рост, носящий название человеческого эпидермального фактора роста (или фактор роста эпидермиса), связывается с HER2-рецептором, что запускает каскад механизмов, приводящие к активации клеточного роста.

Важно отметить, что что все клетки молочной железы – как раковые, так и нормальные – содержат на своей поверхности рецепторы HER2. Разница в том, что клетки HER2-позитивного рака молочной железы имеют в 40–100 раз больше рецепторов, чем клети HER2-негативного рака или нормальные клетки. В случае HER2-позитивного рака молочной железы такое изобилие рецепторов выступает в роли драйвера опухоли (т.е. раковые клетки быстрее делятся, агрессивно инвазируют соседние ткани).

Определение HER2 статуса опухоли имеет огромное значение при выборе правильного тактики лечения. Знание того, какой у вас рак молочной железы (HER2-позитивный или HER2-негативный), помогает врачу определить – назначать или нет вам препараты таргетной терапии, нацеленные на рецепторы HER2.

HER2-позитивный рак молочной железы: характеристики

HER2-позитивные опухоли могут вести себя по-разному.

Агрессивность/Степень злокачественности опухоли

При постановке диагноза на основании данных, полученных при микроскопическом исследовании, опухоли молочной железы присваивается степень злокачественности (англ. grade, G, другими словами, ее агрессивность). Это показатель имеет три значения:

• G1 – опухоль наименее агрессивная,
• G2 – умеренная агрессивность,
• G3 – наиболее агрессивная.

Выявленная HER2-положительная опухоль с большой вероятностью окажется с критериями G3. Это означает, что опухоль имеет тенденцию расти быстрее, чем та, у которой более низкая степень злокачественности.

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы

Для HER2-положительного рака молочной железы характерно поражение регионарных лимфатических узлов (позитивный статус регионарных лимфоузлов). Поэтому опухоли с HER2-позитивным статусом чаще всего выявляются на более поздней стадии, чем HER2-негативные, что обусловливает более низкие показатели выживаемости.

HER2-позитивные опухоли: ранний или поздний рецидив

Если HER2-положительный рак молочной железы диагностируется на ранней стадии (I или II стадия), риск развития рецидива в два-пять раза выше, чем при HER2-отрицательной опухоли. При отсутствии поражения лимфатических узлов даже очень маленькие HER2+ опухоли (менее 1 сантиметра) имеют гораздо более высокий риск рецидива по сравнению с HER2-отрицательными. Применение Герцептина (трастузумаб) может снизить этот риск вдвое.

Также существует различий в характере рецидивирования. HER2-позитивный рак небольших размеров чаще рецидивирует в виде отдаленных метастазов (в противовес местному или региональному рецидиву).

Несмотря на то, что HER2-позитивные и эстрогензависимые опухоли склонны рецидивировать на ранних стадиях, в отличие от эстрогензависимых и HER2-негативных, поздние рецидивы (например, 10 лет спустя или даже в дальнейшем) для них не характерны.

Узнайте больше: Рецидив рака молочной железы, почему болезнь возвращается

Читайте также: Поздний рецидив рака молочной железы: когда болезнь возвращается через 5 и более лет

Отдаленные метастазы

Гиперэкспрессия HER2 является независимым прогностическим и предсказательным фактором более частого метастазирования в головной мозг. Считается, что риск возникновения метастазов в целом при HER2-позитивных опухолях выше. Однако, следует заметить, что эти выводы были сделаны до периода широкого применения Герцептина.

Исследования, проведенные позже (когда широко начали применяться и другие HER2-таргетные методы лечения), показали, что HER2-позитивные формы рака молочной железы по-прежнему имеют относительно высокую частоту метастазирования в головной мозг. В общем, HER2-позитивный рак молочной железы имеет тенденцию раннего метастазирования в подмышечные лимфатические узлы, легкие, печень, костный мозг, яичники и надпочечники.

Среди факторов, повышающих риск отдаленного метастазирования при HER2-позитивном раке молочной железы, отмечают количество пораженных метастазами аксиллярных лимфатических узлов и статус гормональных рецепторов опухоли (частота метастазирования гормонозависимого HER2-позитивного рака молочной железы ниже, чем при гормононезависимом).

Риск метастазов в мозг, печень, кости и легкие в HER2-положительных опухолях также зависит от того, является ли опухоль положительной или отрицательной по рецептору эстрогена.

Кроме того, риск метастазирования также зависеть от сопутствующих факторов. Например, фактором, повышающих риск метастатического поражения печени при HER2neu-позитивном раке молочной железы, является курение.

Статьи по теме:

Определение вашего HER2-статуса

Чтобы узнать HER2 статус, необходима биопсия молочной железы. Для определения HER2статуса используется две методики: иммуногистохимическое исследование и флуоресцентная гибридизация In situ.

Результаты иммуногистохимического теста показывают разные уровни HER2-позитивности (может быть представлена ​​как 0, 1+, 2+ или 3+). Опухоли с более высоким числом могут упоминаться как имеющие гиперэкспрессию HER2.

Результаты иммуногистохимического анализа интерпретируются следующим образом:

Безусловно, HER2-позитивность влияет на выживаемость при раке молочной железы. К сожалению, статистические данные могут вводить в заблуждение, так как не учитывают другие аспекты вашего диагноза, включая стадию на момент постановки диагноза и то, является ли опухоль эстрогензависимой и/или положительной по отношению к рецептору прогестерона.

Имейте в виду, чтобы для правильной постановки диагноза обязательно необходимо также тестирование на рецепторы прогестерона и эстрогена. Трижды негативный (триплнегативный) рак молочной железы – в опухоли отсутствуют рецепторы эстрогена и прогестерона, а также нет избытка белка HER2 (ER-/PR-/HER2-), в то время как триплпозитивный рак молочной железы положителен по всем трем рецепторам (ER+/PR+/HER2+).

Ошибочный диагноз

Также следует упомянуть о том, что существует гетерогенность опухолей; то есть одна часть опухоли молочной железы может быть HER2-положительной, а другая часть – HER2-отрицательной. Поэтому результат может зависит от того, из какой части опухоли была взята биопсия.

Ошибка при постановке диагноза, когда HER2-положительная опухоль диагностируется как отрицательная, может привести к тому, что не будет предложена оптимальное лечение, включающие вариант HER2-таргентной терапии.

Противоположная ситуация, когда ошибочно ставится диагноз HER2-позитивного рака молочной железы, вместо HER2-отрицательного, приводит к тому, что могут быть использованы препараты, направленные на HER2 белок, которые в вашей ситуации не эффективны. (Тем не менее, обратите внимание, что некоторые HER2-негативные опухоли реагировали на Герцептин, который используется для лечения HER2-позитивных опухолей.)

Изменение статуса

Также важно знать, что HER2 статус может измениться. Опухоль, которая изначально была HER2-положительной, может стать HER2-отрицательной, и наоборот. Поэтому если заболевание возвращается, следует повторять анализ на HER2-рецептор (берется биоптат из очага локального рецидива или отдаленного метастаза).

Варианты лечения

Лечение HER2-позитивной опухоли существенно отличается от HER2-негативной, как при ранних стадиях, так и при метастатическом поражении (стадия IV).

Лечение ранних стадий

До появления HER2-таргетной терапии (такого препарата, как Герцептин) ответ на лечение HER2-позитивного рака молочной железы был не таким хорошим, если его сравнивать с HER2-негативным заболеванием.

Таргетная терапия в корне поменяла прогноз HER2-позитивного рака молочной железы, и теперь результаты лечения практически такие же, как и для HER2-негативных опухолей (хотя HER2-позитивные опухоли имеют тенденцию быть больше). Прогноз HER2-положительного заболевания (от стадии I до стадии III) сменился с плохого на хороший.

Герцептин снижает риск рецидивов и улучшает 10-летнюю выживаемость для пациентов I — III стадий. Однако при положительном HER2 статусе существует более высокий риск рецидива и метастазирования, а показатели выживаемости несколько ниже, чем у пациенток с опухолями, отрицательными по HER2-рецептору и положительными по рецептору эстрогена.

HER2-позитивный рак молочной железы обладает повышенной чувствительностью к определенным химиотерапевтическим препаратам и устойчивостью к определенным гормональным агентам.

Узнайте больше: Таргетная терапия HER2-позитивного рака молочной железы

Лечение HER2-позитивного метастатического рака

Также очень важно знать HER2 статус при лечении метастатического рака молочной железы. Как и в случае ранних стадий, HER2-направленная терапия часто улучшает выживаемость, тогда как антиэстрогенная терапия часто малоэффективна при положительном HER2 статусе. Помимо этого, HER2-позитивное и HER2-негативное заболевания по-разному реагируют на химиотерапию и иммунотерапию.

Статья по теме: Метастатический (4 стадия) HER2-позитивный рак молочной железы: выбор тактики лечения зависит от многих факторов

Несколько слов от OncoInfo

В целом, прогноз при HER2-положительных опухолях, как правило, несколько хуже, чем при эстроген-рецептор положительных (ER+) и HER2-отрицательных (HER2-) опухолях. Тем не менее внедрение в клиническую практику анти-HER2-терапии позволило улучшить показатели выживаемости, а также снизить риск рецидива.

Список использованных источников:

• National Cancer Institute. HER2 genetic link to breast cancer spurs development of new treatments. Updated April 11, 2018
• Huszno J, Nowara E. Risk factors for disease progression in HER2-positive breast cancer patients based on the location of metastases. Prz Menopauzalny. 2015
• American Cancer Society. Breast cancer HER2 status. Updated September 20, 2019