Гастрэктомия желудка ход операции

ГАСТРЭКТОМИЯ (греч. gaster желудок + греч. ektome иссечение, удаление; син. экстирпация желудка) – операция полного удаления желудка. Один из методов хирургического лечения злокачественных опухолей желудка, значительно реже применяется при некоторых других заболеваниях (полипоз, высоко расположенная язва, синдром Золлингера – Эллисона).

Первую успешную Г. произвел в 1897 г. швейц. хирург Шлаттер (С. Schlatter). Операция была закончена наложением пищеводно-тонкокишечного анастомоза. В 1898 г. Бригхем и Мак-Донелд (С. В. Brigham, R. М. McDonald) сообщили об успешной Г. с пищеводно-дуоденальным анастомозом. В России первую экстирпацию желудка при раке с благоприятным исходом произвел

В. М. Зыков в 1911 г. Техническая сложность операции была причиной очень медленного ее внедрения в хирургическую практику. Так, Н. П. Тринклер (1911) приводит сводную статистику 25 случаев Г., из которых только 13 были успешными. К 1933 г. в мировой литературе были опубликованы сведения о 165 операциях, выполненных 55 хирургами (летальность 63%). В 40-х и 50-х годах 20 в. была детально разработана техника операции, предложены многочисленные варианты. Г. получила широкое распространение и стала в крупных хирургических учреждениях обычным оперативным вмешательством.

Рис 1. Схема восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии: а – эзофагоеюноанастомоз; б – эзофагодуоденостомия; 1 – пищевод; 2 – диафрагма; 3 – тощая кишка; 4 – двенадцатиперстная кишка.

Наиболее распространенным способом реконструкции при Г. является простейший – эзофагоеюноанастомоз с брауновским соустьем (рис. 1,а). Другие модификации Г. используются реже, по определенным показаниям.

Предложен ряд приемов, обеспечивающих создание искусственного резервуара на месте удаленного желудка с помощью боковых анастомозов. С целью предупреждения рефлюкса кишечного содержимого по приводящей петле применяли анастомозы по Ру. Большое внимание было уделено разработке модификаций оперативного вмешательства, позволяющих после Г. сохранять пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку (эзофагодуоденостомия – рис. 1,6). Однако из-за анатомических особенностей пищевода и двенадцатиперстной кишки эта операция может быть применена лишь в ограниченном числе случаев.

После разработки методов кишечной пластики при операциях на желудке стали применять замещение удаленного Желудка участком тонкой кишки, причем восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку часто сочетали с одновременным созданием объемистых резервуаров. Ряд технических предложений [операции А. Е. Захарова, А. М. Бетанели, Пота (E. J. Poth)] был вызван стремлением замедлить пассаж через трансплантируемый на место желудка тонкокишечный сегмент; для этого же Ниссен, Шперлинг (R. Nissen, E. Sperling) и др. предложили оставлять неудаленным привратник. Восстановление пассажа через двенадцатиперстную кишку в некоторых модификациях Г. достигается трансплантацией сегментов толстой кишки. Многие из перечисленных оперативных вмешательств отличаются большой технической сложностью и травматичность»), что удерживает хирургов от широкого их применения онкологическим больным.

Показания

Г. производят при раке тела желудка или верхней его трети, а также при опухолях, распространяющихся на большую часть органа. При ограниченных опухолях кардиального отдела желудка в ряде случаев обоснованной является резекция проксимального отдела – операция, имеющая функциональные преимущества перед Г. Подавляющее большинство современных хирургов отрицательно относится к идее производить Г. по принципиальным показаниям, т. е. при любой локализации рака желудка, как это в свое время предлагали К. П. Сапожков (1946), Скотт и Лонгмайер (H. Scott, W, Longmire, 1949), Лахей (F. Lahey, 1950) и ДР.

Окончательное решение о возможности радикального удаления опухоли желудка и об объеме операции хирург принимает лишь в процессе самого вмешательства, когда уточняются пределы распространения и характер опухолевого роста (экзофитный, эндофитный), наличие метастазов в лимф, узлах. Каждый хирург, оперирующий на желудке по поводу злокачественных опухолей, всегда должен быть готов к Г.

Большое практическое значение Имеет вопрос о показаниях к так наз. комбинированной Г., когда вместе с желудком удаляется частично или полностью орган, на который переходит опухоль (поперечная ободочная кишка, селезенка, поджелудочная железа, печень). Решение этого вопроса зависит от данных Клинико-рентгенологического исследования, а также и от операционных находок. Опыт показывает, что комбинированные операции обоснованы только в тех случаях, когда прорастание опухоли желудка в смежные органы носит ограниченный характер или имеет место ограниченное увеличение лимф, узлов, напр, в воротах селезенки. Подобные операции становятся бесперспективными при множественных метастазах.

Противопоказания складываются из противопоказаний онкологического характера (распространение опухоли на близлежащие органы, метастазирование за пределы регионарных лимф, бассейнов, отдаленные метастазы) и противопоказаний общего плана (высокая степень операционного риска у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями) .

Предоперационная подготовка должна проводиться с учетом конкретных особенностей, выявленных в результате клинического исследования, и ограничиваться, по возможности, короткими сроками (7-10 дней). Вопрос о рациональной предоперационной подготовке должен решаться хирургом совместно с анестезиологом, терапевтом и другими специалистами. Основные элементы предоперационной подготовки направлены на восстановление нарушенного биол, равновесия и коррекцию гомеостаза: полноценное питание, обеспечивающее энергетический, азотный и витаминный баланс; возмещение дефицита воды и электролитов внутривенными инфузиями жидкостей; коррекция нарушения объема циркулирующей крови переливанием крови, эритроцитарной массы, белковых кровезаменителей; лечение нарушений сердечно-сосудистой системы; нормализация нарушений функции внешнего дыхания (дыхательная гимнастика, санация дыхательных путей). Антибиотики в предоперационном периоде назначаются по специальным показаниям (прорастание опухоли в поперечную ободочную кишку, сопутствующие воспалительные заболевания легких).

Обезболивание при Г. общее. Многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и управляемого дыхания позволяет спокойно провести операцию и создает оптимальные условия для эффективных мероприятий, предупреждающих нарушения гемодинамики и газообмена.

Техника операции

Гастрэктомией в строгом смысле этого слова считают такую операцию, когда в удаленном препарате, помимо желудка, обнаруживают элементы пищеводного и кишечного эпителия. Операция по поводу рака включает В себя, кроме удаления желудка, удаление всего его связочного аппарата и регионарных лимф, узлов.

Правильный выбор операционного доступа при Г. играет существенную роль, в значительной мере определяя радикальность операции, и обеспечивает условия для надежного наложения анастомозов. В каждом конкретном случае доступ избирают с учетом локализации и характера роста опухоли, а также возраста и общего состояния больного.

Чрезбрюшинная Г. – наиболее частая операция при распространенном раке желудка. Этот доступ менее травматичен, чем трансплевральный или комбинированный, и, следовательно, более показан пожилым и ослабленным больным. Наилучший доступ к верхним отделам желудка обеспечивает срединная лапаротомия (см.), к-рая при необходимости может быть дополнена резекцией мечевидного отростка грудины и частичной стернотомией. При субкардиальной локализации рака с ограниченным распространением на абдоминальный отдел пищевода чрезбрюшинную Г. производят, прибегая к диафрагмокруротомии по А. Г. Савиных.

Рис. 2. Схематическое изображение границ гастрэктомии (черная линия; пунктиром обозначена граница пересечения большого сальника).

Рис. 3. Схема мобилизации желудка по большой кривизне и подготовки к пересечению желудочно-селезеночной связки: 1 – диафрагма; 2 – пищевод; 3 – желудочноселезеночная связка (пережата); 4 – поджелудочная железа; 5 – большой сальник; 6 – желудок.

Рис. 4. Схема наложения пищеводно-кишечного анастомоза двухрядным швом: 1 – наложение первого ряда швов; 2 – наложение второго ряда швов.

Основные этапы чрезбрюшинной Г. с наложением эзофагоеюноанастомоза следующие. После ревизии брюшной полости, к-рая включает осмотр задней стенки желудка, желудочно-поджелудочной связки, ворот селезенки, при возможности выполнения радикальной операции приступают к мобилизации желудка (границы представлены на рисунке 2). Большой сальник отделяют от поперечной ободочной кишки, освобождают желудок по большой кривизне по ходу желудочно-селезеночной связки и в области дна (рис. 3). Дистальную часть желудка мобилизуют перевязкой правых желудочных сосудов, после чего перевязывают и пересекают левую желудочную артерию в ее начальном отделе. Желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки, культю последней ушивают. Далее, обеспечив хорошую экспозицию поддиафрагмального пространства, пересекают оба блуждающих нерва, абдоминальный отдел пищевода, удаляют желудок и приступают к наложению пищеводно-кишечного анастомоза (рис. 4).

Рис. 5. Схема наложения эзофагоеюноанастомоза аппаратом ПКС-25: а и б – этапы операции; в – операция завершена; 1 – пищевод; 2 – сшивающий аппарат ПКС-25; 3 – тощая кишка; 4 – селезенка; 5 – поперечная ободочная кишка; 6 – поджелудочная железа.

Существует большое число различных модификаций наложения анастомоза тощей кишки с пищеводом – наиболее ответственного этапа операции. Преимущество остается на стороне технически наиболее простых и надежных методов, к к-рым следует отнести так наз. горизонтальные пищеводно-кишечные анастомозы, формируемые двухрядными швами. Широкое распространение получил метод наложения пищеводно-кишечного анастомоза с помощью сшивающего аппарата ПКС-25 (рис. 5).

Чресплевральная Г. показана при раке верхнего отдела желудка, переходящем на пищевод, или если имеются признаки прорастания опухоли в диафрагму. Разрез производят по VII или VIII межреберья) в положении больного на правом боку (см. Торакотомия). Целесообразно продолжить разрез на переднюю брюшную стенку по направлению к пупку с пересечением реберной дуги. После ревизии плевральной полости производят диафрагмотомию и операцию продолжают в брюшной полости. Чресплевральный доступ обеспечивает большие возможности для тщательной ревизии органов верхнего этажа брюшной и грудной полостей и позволяет более надежно наложить пищеводно-кишечный анастомоз. В нашей стране первая Г, чресплевральным доступом была произведена Б. В. Петровским в 1946 г.

Г. абдомино-торакальным доступом показана при раке верхнего отдела желудка, когда имеются сомнения в операбельности. Положение больного – на правом боку с наклоном тела на 45° к операционному столу. Через абдоминальную часть разреза осуществляют ревизию брюшной полости, после чего в случае неоперабельности брюшную стенку ушивают, и операция на этом заканчивается. Если радикальная операция оказывается выполнимой, разрез продолжают по VIII межреберью и вскрывают плевральную полость. Комбинированный двухмоментный доступ (срединная лапаротомия и последующая торакотомия), требующий проведения операции в два этапа и изменения положения больного на операционном столе, не имеет каких-либо преимуществ.

При Г., выполняемой чресплевральным или абдомино-торакальным доступом, мобилизацию желудка осуществляют в направлении сверху вниз, т. е. начинают с мобилизации пищевода и проксимального отдела желудка. Основные детали техники операции остаются теми же.

Послеоперационный период

Лечение после операции должно строиться с соблюдением принципов индивидуализации. Основные мероприятия: 1) адекватное послеоперационное обезболивание, обеспечивающее профилактику болевого шока, достаточную легочную вентиляцию и восстановление нормальных функций организма (обезболивающие средства, длительная перидуральная анестезия, леч. наркоз); 2) лечение дыхательной недостаточности и профилактика легочных осложнений (оксигенотерапия, дыхательная гимнастика, средства, улучшающие дренирование бронхиального дерева, антибиотики и сульфаниламиды); 3) профилактика и лечение сердечно-сосудистых нарушений (сердечные гликозиды, эуфиллин, по показаниям – глюкокортикоиды); 4) профилактика тромбоэмболических осложнений (ранняя двигательная активность больного, леч. физкультура и массаж, назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы); 5) коррекция водно-электролитных нарушений и полноценное парентеральное питание (внутривенное вливание физиол, раствора, полиионных растворов, содержащих калий, концентрированных растворов глюкозы, переливание препаратов, содержащих белки, аминокислоты, эмульгированные жиры, переливание крови, витаминотерапия).

Питание больных через рот обычно начинают с 5-го дня после Г., причем в первый день разрешают воду или чай, в последующие дни жидкую пищу (кисель, соки, сырые яйца, сливочное масло, бульон, жидкая каша и др.); питание дробное, небольшими порциями до 6 раз в сутки, К 14-15-му дню больных переводят на стол № 1 (см. Лечебное питание).

Послеоперационные осложнения: недостаточность швов пищеводно-кишечного со устья (наиболее частое осложнение), пневмония, тромбоэмболия легочной артерии.

Результаты операции

Полное удаление желудка часто приводит к значительным нарушениям в организме оперированных. Пациенты, практически излеченные от рака, в отдаленном послеоперационном периоде предъявляют ряд жалоб, свидетельствующих о том, что организм не всегда обеспечивает необходимый уровень компенсации утраченных функций. Многие нарушения имеют выраженную клиническую картину (расстройства питания, агастральная анемия, рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром и др.) и могут быть объединены понятием «синдром после гастрэктомии» (см. Постгастрорезекционный синдром). Больные, перенесшие Г., нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и лечении.

Летальность после гастрэктомии составляет в среднем ок. 7% с колебаниями (от 3,3 до 26,1%, по данным разных авторов). Отдаленные результаты операции различны в зависимости от стадии, характера опухоли (гистол, строение, тип роста) и ее локализации в желудке (по данным многих авторов, 5-летняя переживаемость составляет ок. 30%).

Библиография: Бабичев С. И. Тотальная гастрэктомия, М., 1963; Березов Ю. Е., Рак кардиального отдела желудка, М., 1960; Квашнин Ю. К. и Панцырев Ю. М. Последствия гастрэктомии, М., 1967; Маят В. С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Пете р с о н Б, Е. Рак проксимального отдела желудка, М., 1972; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950; Ц а ц а н и-ди К. Н. и Богдан о в А. В. Пищеводногкишечные и пищеводно-желудочные анастомозы, М., 1969; Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии, М., 1955; McNeer G. a. Pack G. Т. Neoplasms of the stomach, Philadelphia, 1967; Schlatter C. t)ber Ernahrung und Verdauung nach vollstandiger Entfernung des Magen-Osophagoenterostomie bein Menschen, Bruns’ Beitr. klin. Chir., Bd 19, S. 757, 1897

Ю. М. Панцырев.

Источник