Фракционное исследование содержимого желудка
Значительные преимущества в исследовании функциональных свойств желудка имеет фракционный метод исследования желудочного содержимого.
Для получения желудочного содержимого фракционным методом используют тонкий зонд.
При фракционном методе получают и исследуют отдельные порции (фракции) желудочного содержимого, которое и дало название метода.
К важным преимуществам этого метода относят возможность изучать секреторную и эвакуаторную функции желудка в динамике, в том числе натощак и после действия раздражителей, а также возможность получения чистого желудочного сока.
Методика получения желудочного сока и исследования функционального состояния желудка фракционным методом состоит из следующих этапов:
1) введение зонда в желудок натощак и определения не стимулированной (базальной) секреции;
2) предоставления пробного завтрака (кофеинового – 0,2 г кофеин на 300 мл дистиллированной воды, капустного, алкогольного и др.)
или введение парентеральных стимуляторов желудочной секреции (гистамина).
Наиболее распространенные методы стимуляции гистамином (субмаксимальный гистаминовый тест Кея) и 7% капустным отваром (тест Лепорского).
Зонд, заведомо простерилизованный, вводится больному в сидячем положении. Тупой, закругленный конец зонда, где есть боковые отверстия, слегка смачивается кипяченой водой и с помощью пальцев правой руки вводится от середины языка в глубину зева больного. Дальнейшее продвижение зонда – с помощью глотательных движений больного. Чтобы зонд не сгибался, его нужно держать большим и указательным пальцами правой руки на расстоянии не больше 4-5 см от конца. В тех случаях, когда больной не может проглотить зонд, можно попробовать ввести его через нос.
Зонд продвигают на расстояние 55-65 см от края зубов (то есть немного дальше за первую метку). На свободный конец зонда надевают канюлю 20-ти граммового шприца, которым отсасывают все содержимое желудка (1-а порция натощак).
Потом на протяжении одного часа через каждые 15 минут отсасывают желудочное содержимое (1 фаза – базальная секреция). После этого через зонд с помощью шприца вводится пробный завтрак подкрашенный метиленовой синькой или делают инъекцию гистамина.
На протяжении дальнейшего часа снова через каждые 15 минут отсасывается желудочное содержимое (2 фаза – стимулированная секреция).
Каждая порция берется в отдельную, специально пронумерованную пробирку.
На протяжении всего периода исследования, таким образом, получают 9 порций желудочного содержимого.
Если желудочное содержимое не отсасывается вследствие закупорки отверстия зонда слизью или пищевыми остатками (например, при стенозе привратника), нужно снять из зонда шприц, наполнить его воздухом и пропустить через зонд.
Если в шприце появится кровь, зонд необходимо удалить и прекратить исследование.
Если в процессе исследования у больного выделяется слюна, он должен сплевывать ее, а не проглатывать, для избегания смешивания с желудочным соком, который может отразиться на результатах исследования.
Клиническая оценка
Фракционный метод дает возможность определить функциональное состояние желудка натощак, секреторную, кислотообразующую и эвакуаторную функции после введения стимуляторов желудочной секреции.
С этой целью в каждой порции желудочного содержимого устанавливают его количество, цвет, видимые примеси, кислотность (общую кислотность и содержание свободной соляной кислоты), часовое напряжение секреции, дебит соляной кислоты, рН желудочного сока. Кроме того, проводят микроскопическое изучение препаратов, приготовленных из мазка соединенных порций, исследуемого содержимого.
1. Функции желудка натощак.
В норме в желудке натощак от 5 до 50 мл (0,005-0,05 л) содержимого. Увеличение количества желудочного содержимого натощак наблюдается при гастросукорее, злоупотреблении курением, при язвенной болезни, стенозе привратника.
Снижение количества желудочного содержимого натощак может быть обусловлено уменьшением секреторной функции желудка, который имеет место при хронических гастритах, раке желудка.
2. Секреторная и эвакуаторная функции.
О состоянии секреторной и эвакуаторной функции судят по объему (в мл., а по международной системе единиц (СI) – в литрах) желудочного содержимого, полученного натощак. А также при исследовании базальной и стимулированной секреции и по “часовому напряжению” (количество желудочного содержимого, полученное за один час исследования).
При нормальной секреторной и моторной функциях желудка:
· объем порции натощак не превышает 50 мл (0,05 л),
· часовое напряжение базальной секреции составляет (0,05-0,1 л),
· часовое напряжение секреции после введения в желудок пробного раздражителя – 60 – 100 мл (0,06 – 0,1 л),
· часовое напряжение секреции после введения гистамина 100 -150 мл (0,1 – 0,15 л).
Увеличение этого показателя может свидетельствовать о гиперсекреции или замедленной эвакуации из желудка.
И, наоборот, уменьшение остатка – при ускоренном опорожнении желудка или снижении секреции.
Увеличение часового напряжения секреции (свыше 100 мл. в первую фазу и свыше 150 мл. во второй фазу) свидетельствует о гиперсекреции слизистой оболочки желудка, уменьшение – о гипосекреции.
3. Кислотообразующая функция желудка.
Изучение кислотообразующей функции желудка состоит из определения в каждой порции свободной и связанной соляной кислоты, общей кислотности, дебит – часы НСI (абсолютное количество продукции соляной кислоты в течение часа) и рН желудочного сока.
При оценке показателей кислотности обращают внимание на концентрацию свободной НСI в желудочном содержимом в межпищевом периоде, на высокий уровень свободной соляной кислоты и общей кислотности, на различие между общей кислотностью и содержанием соляной кислоты (свободной и связанной) и на форму кривой кислотности.
Под общей кислотностью понимают суммарную кислотность всех кислых веществ, которые могут находиться в желудочном содержимом (свободная и связанная соляная кислота, кислые однозамещенные фосфаты, молочная, масляная, уксусная и угольная кислоты).
Свободной соляной кислотой считается кислота, которая находится в желудочном содержимом в виде диссоциированных ионов водорода и хлора.
Связанная соляная кислота – это кислота, которая находится в соединении с белками и продуктами их переваривания.
Кислотность определяют путем титрования желудочного содержимого 0,1N раствором щелочи и выражают в титрационных единицах. Под титрационной единицей понимают количество миллилитров децинормального раствора щелочи, израсходованного на нейтрализацию определенного объема желудочного содержимого. А по международной системе единиц (СИ) кислотность желудочного содержимого выражают в миллимолях на 1 литр – ммоль/л.
Клиническое значение.
Количество общей и свободной соляной кислоты в основном зависит от активности кислотообразующей функции желудка. Повышение общей кислотности и свободной соляной кислоты свидетельствует о гиперсекреции обкладочных желез желудка (гиперацидитас), наоборот снижение кислотности желудочного сока указывает на снижение секреторной функции желудка (гипоацидитас). Нулевые цифры кислотности в каждой порции желудочного содержимого после введения гистамина указывают на резкое уменьшение желудочной секреции (анацидитас).
Цифры общей кислотности, кроме того, могут повышаться по причине не только усиления кислотообразующей функции желудка, а также в связи с наличием других кислот органического происхождения вследствие разных патологических процессов в желудке.
Для оценки кислотообразующей функции желудка большое значение имеет вычисление дебит часа соляной кислоты, то есть количество кислоты (в ммолях) за 1 час секреции. Дебит час соляной кислоты более достоверно, чем концентрация, отображает состояние динамики кислотообразующей функции желудка. В норме дебит-час соляной кислоты в 1 фазу секреции колеблется в пределах 50-150 мг (105-5,5 ммоль/л), в II фазу – 200-400 мг (6-12 ммоль/л) после введения гистамину.
Источник
19
Врач или медсестра становятся с правой стороны от больного. Левой рукой придерживают шею больного, а правой начинают вводить толстый желудочный зонд, смоченный водой. Как только конец зонда достигает корня языка, больного просят сделать несколько глотательных движений, после чего зонд легко проводится в пищевод и желудок (зонд вводят до нанесенной на нем отметки).
Для того чтобы подавить рвотный рефлекс, больного просят глубоко и часто дышать носом.
После введения зонда начинают промывание желудка, которое осуществляют по принципу сообщающихся сосудов: если воронку, наполненную водой, держать выше желудка, то из нее в желудок будет поступать вода (первый этап промывания); если опустить воронку ниже уровня желудка, то введенная только что вода будет подступать обратно в воронку (второй этап промывания).
Вначале воронку держат на уровне колен больного, наполняют ее промывной жидкостью (кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия, 2%-го раствором гидрокарбоната натрия, изотоническим раствором хлорида натрия) и поднимают выше уровня рта больного, располагая воронку несколько наклонно, чтобы в желудок не попал воздух. После того как верхний уровень жидкости достигает выхода из воронки, последнюю опускают вниз до первоначального положения. При этом в воронку начнет поступать обратно промывная жидкость вместе с желудочным содержимым. Как только воронка наполнится, ее переворачивают и опорожняют в таз. Первая порция промывных вод при необходимости направляется в лабораторию (например, при подозрении на отравление).
Процедуру промывания продолжают до получения «чистой воды», т. е. до тех пор, пока все содержимое желудка не будет выведено из него с водой (обычно на это уходят около 10 л жидкости). После окончания промывания воронка и зонд кипятятся.
Промывание желудка можно провести и при отсутствии желудочного зонда. Больной подряд быстро выпивает 6-8 стаканов промывающей жидкости, после чего раздражением слизистой оболочки глотки или корня языка вызывают рвоту. Указанную процедуру повторяют несколько раз.
С помощью зондирования проводят также фракционное исследование желудочного сока, которое имеет большое значение для диагностики язвенной болезни, хронического гастрита с повышенной или пониженной кислотообразующей функцией желудка. Для этого применяют тонкий желудочный зонд диаметром 4-5 мм, длиной 1 м. Один конец зонда закруглен и имеет два боковых отверстия; на расстоянии 40-50 см от закругленного конца имеется метка.
20
Для зондирования нужно также иметь 10или 20-граммовый шприц, штатив с пробирками, 3 стакана с делениями и пробный завтрак.
Тонкий зонд вводят при активном участии больного. За кругленный конец зонда пропускают глубоко в зев и больной заглатывает его до метки. На наружный конец зонда надевается шприц, с помощью которого отсасывается содержимое желудка или сливается в первый стакан. После этого вводят пробный завтрак. Лучше ввести его через зонд, пользуясь цилиндром шприца без поршня, как воронкой.
Впромежутках между отсасыванием содержимого желудка наружный конец зонда закрывают зажимом.
Через 10 минут после введения завтрака во второй стакан отсасывают 10 мл содержимого; через 15 мин. после этой порции в третий стакан отсасывают все содержимое желудка.
Внастоящее время лучшим пробным завтраком считается 7%-й настой сухой ка-
пусты.
Вдальнейшем с промежутками в 15 мин. отсасывают 5 порций желудочного сока, сливая их в пробирки.
Таков процесс фракционного исследования желудочного сока по методике Ленор-
ского.
Врезультате получается всего 8 порций желудочного содержимого: одна, полученная натощак, две – смесь пробного завтрака и желудочного сока и пять – чистый желудочный сок. Все эти порции получают в течение 100 мин.
Определяют объем каждой порции и количество чистого желудочного сока, выделяющего за час, «часовое напряжение». В каждой порции определяют количество свободной соляной кислоты, общую кислотность, хлориды и т. д.
Дуоденальное зондирование.
Дуоденальное зондирование представляет собой введение зонда в двенадцатиперстную кишку с целью последующего получения ее содержимого. Это исследование играет важную роль в диагностике заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Исследование проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4-5 мм и данной до 1,5 м, имеющего на конце металлическую оливу с отверстиями. На зонде нанесены три отметки на расстоянии 45 см (расстояние от резцов до субкардиального отдела желудка), 70 см (расстояние до выходного отдела желудка), 80-90 см (расстояние до большого дуоденального сосочка).
Дуоденальное зондирование проводят утром натощак. Больному, сидящему на кушетке, вводят зонд, олива которого смазана глицерином, используя активные глотательные движения пациента. Как только заглатываемый зонд достигает отметки 45 см и попадает в желудок (что проверяется отсасыванием через зонд желудочного содержимого ки-
21
слой реакции), больного укладывают на правый бок, подложив валик или свернутое одеяло. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд (примерно до расстояния 75 см), который спустя определенное время (обычно час) проходит через привратник и оказывается в просвете двенадцатиперстной кишки. Происходит это во время периодического открытия привратника, а иногда из-за длительного спазма привратника или его анатомического сужения совсем не происходит.
Для устранения спазма привратника применяют следующие мероприятия:
1)отсасывают шприцем желудочный сок и дают больному стакан 2%-го раствора гидрокарбоната натрия (соды);
2)делают инъекцию 1 мл 0,1%-го раствора атропина или 1-2 мл 2%-го раствора папаверина;
3)делают массаж верхней половины живота, сначала при положении больного на спине снизу вверх, а затем при положении на правом боку слева направо.
Проверить местоположение оливы можно по характеру отсасываемой жидкости. Если олива в желудке, отсасывается кислое и мутное содержимое, иногда, в результате заброса кишечного сока, с примесью желтовато-зеленоватой желчи.
Самым надежным способом проверки положения оливы является рентгеноскопия. Если зонд завернулся, его вытягивают на 10-12 см и при помощи массажа под экраном направляют оливу к привратнику.
Когда олива проникнет в двенадцатиперстную кишку, из не начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость щелочной реакции (кишечный сок + + секрет поджелудочной железы + желчь – порция «А»). Из нескольких пробирок этой порции выбирают одну – с самым прозрачным соком.
Затем больной ложится на спину. Внутрь через зонд вводят 40-50 мм подогретого до 40°С раствора магния сульфата. Наружный конец зонда зажимают зажимом на 5-10 мин. Раствор сульфата магния стимулирует поступление в двенадцатиперстную кишку и в зонд концентрированной пузырной желчи. Для этой же цели применяется инъекция 1-2 мл питуитрина подкожно.
Пузырная желчь – порция «В» – имеет темно-коричневый цвет. Она более вязкая. Порцию «Б» собирают в отдельный сосуд и измеряют. В норме ее должно быть 50- 60 мл. Отдельно в стерильную пробирку берут несколько миллилитров порции «В» на посев. Постепенно выделение темной желчи заканчивается. Вновь начинает выделяться зо- лотисто-желтая (светлей порции «А») – порция «С» – смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и других соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают.
После употребления дуоденальный зонд промывают водой через шприц, а перед очередным использованием его кипятят и охлаждают в кипяченой воде.
Полученные порции дуоденального содержимого подвергаются микроскопическому исследованию, которое позволяет выявлять признаки воспаления желчного пузыря и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различные бактерии и простейшие (например, лямблии), определить коллоидное состояние желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т. д. Если дуоденальное зондирование проводилось с целью обнаружения лямблий, то полученные порции следует доставить в лабораторию в теплом виде (при охлаждении лямблии перестают двигаться и становятся не видны под микроскопом).
В обязанности палатной медицинской сестры входит подготовка больного к ряду дополнительных исследований, проводимых на органах желудочно-кишечного тракта.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желудка и тонкой кишки.
Цель подготовки – освободить желудок и кишечник от содержимого и газов. За 2-3 дня до исследования из рациона исключают продукты, вызывающие метеоризм
22
(цельное молоко, черный хлеб, квашеная капуста, картофель и т.д.). Последний прием пищи накануне исследования в 18 часов. Есть, пить и курить после этого запрещается. В 19 часов больной принимает 20 г касторового масла. Через 2-3 часа ему ставят очистительную клизму (1-1,5 л теплой воды, настоя ромашки или детского мыла). На голодный желудок больной направляется в рентгеновский кабинет.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчного пузыря и желчных ходов.
Холецистография дает возможность, контрастируя желчевыводящие пути, изучать их форму, положение и функциональное состояние. Для рентгенологического исследования применяют контрастные вещества – холевид (йопогност) и билигност (билиграфин).
Втечение 2-х дней перед холецистографией больные принимают пищу с исключением продуктов, вызывающих метеоризм. Кишечник очищают клизмами.
Накануне исследования, в 8 часов утра больному делают очистительную клизму из настоя ромашки, в 9 часов утра он получает легкий завтрак и стакан сладкого чая, в 11 часов утра – еще 1 стакан сладкого чая, в 14 часов облегченный обед и стакан сладкого чая.
В16 часов больной съедает жирный завтрак: 2 сырых желтка, 20 г сливочного масла и 50 г белого хлеба. Через 20-30 мин. после этого его желчный пузырь освобождается от желчи. С 19 до 20 часов больной по частям принимает билитраст: 4 г билитраста смешивается со столовой ложкой сахарного песка. Полученную смесь делят на 6 частей. 1/6 часть смеси больной медленно прожевывает в течение 5-10 мин.
Запивают билитраст минеральной водой, сладким чаем или раствором глюкозы. После приема билитраста еда категорически исключается.
Утром, в день исследования, в 7 часов, больному делают очистительную клизму из настоя ромашки.
В9 часов он идет в рентгеновский кабинет, захватив с собой «жирный завтрак». После серии из нескольких последовательных снимков, получив тень желчного пу-
зыря, больному снова дают «жирный завтрак» или вводят подкожно 2 мл питуитрина. Через 15, 30, 45 и 60 мин. после этого делают повторную серию снимков.
Медицинская сестра, точно зная методику подготовки к холецистографии, должна научить больного и проследить за правильным ее исполнением.
В тех случаях, когда желчный пузырь удален, а прием холевида внутрь не дал желаемых результатов или противопоказан, контрастное вещество (билигност) вводят внутривенно. Больного готовят к исследованию в течение двух дней. Назначается диета, обеспечивающая наименьшее образование газов в кишечнике. Ставятся очистительные клизмы. Накануне исследования проверяют чувствительность больного к контрастному веществу – внутривенно вводят 1-2 мл 20%-го раствора билигноста. При появлении зуда, сыпи, озноба или других симптомов непереносимости йода от внутривенного введения приходится отказаться. В случаях отсутствия аллергической реакции больному на следующий день внутривенно медленно в течение 3-5 минут вводят 30-40 мл 30%-го раствора билигноста, предварительно подогретого до температуры тела. Серию снимков делают через 40-45 мин. В дни подготовки к холеграфии медицинская сестра контролирует диету больного, очищает ему кишечник и наблюдает за его состоянием после пробы. При появлении признаков непереносимости препарата медицинская сестра немедленно докладывает об этом врачу.
Подготовка больного к рентгенологическому исследованию толстой кишки.
Рентгенологическое исследование толстого кишечника проводится методом ирригоскопии. В толстый кишечник через заднепроходное отверстие клизмой вводят смесь сульфата бария. Противопоказанием являются заболевания прямой кишки и ее сфинктера.
Источник