Дырка в желудке от чего
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты – это дети и молодые люди.
Перфорация желудка
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
- H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
- Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
- Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
- перфорацию желудка в типичной форме – излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
- перфорацию в атипичной форме – прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
- в виде пенетрации – дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
- эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
- УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита)
- обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
- диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Источник
Прободение, или перфорация желудка – это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Основной компонент желудочного сока – соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.
Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.
В клинике «Медицина 24/7» мы имеем большой опыт лечения таких состояний.
Почему возникает перфорация желудка
Самая частая причина прободения желудочной стенки – язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.
У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.
Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.
Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 – 50 лет.
Другая возможная причина прободения – раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.
Способствующие факторы
При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:
- переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
- употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
- употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
- напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
- приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
- приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
- приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.
Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.
Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия – перфорации.
Бактериальный фактор
Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.
Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.
Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета – нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.
Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.
Симптомы
Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.
Болевой шок.
Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.
Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.
Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу – лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.
Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.
Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.
Мнимое благополучие.
Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.
Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.
При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.
Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).
Перитонит и смерть.
Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.
Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.
Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.
Виды заболевания
Типичная картина перфорации желудка – это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.
Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами – сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.
В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.
Диагностика
Перфорация язвы – один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач клиники «Медицина 24/7» дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.
Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. В клинике «Медицина 24/7» это можно сделать в максимально короткие сроки.
Гастроэндоскопия
Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа – миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.
При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.
Рентген
Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.
УЗИ
Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.
КТ
Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.
Лапароскопия
Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.
Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп – видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.
ЭКГ
Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.
Кроме того, перед проведением хирургического лечения в клинике «Медицина 24/7» делаются лабораторные анализы:
- Общие клинические анализы крови, мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
- Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.
Операция
Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара клиники «Медицина 24/7», где ему оказывается неотложная помощь.
Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.
Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.
Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое – это ушивание перфорации, второе – резекция (удаление части) желудка.
Простое ушивание язвы
Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.
Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.
В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.
В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.
Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 – 4 дня.
Лапароскопические операции – приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в клинике «Медицина 24/7».
Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:
- ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
- более быстрое восстановление трудоспособности,
- меньший риск послеоперационных осложнений,
- меньший болевой синдром после операции,
- меньшая кровопотеря во время операции,
- отсутствие послеоперационного шрама,
- более быстрая выписка из стационара,
- возможность вставать уже через несколько часов после операции.
Резекция
При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция – минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.
Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.
Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.
Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).
Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
После операции
До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.
После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара клиники «Медицина 24/7». Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.
Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.
На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7-8 дней, дренаж брюшной полости – через 3 дня.
Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).
Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 – 2 месяцев) диета становится все менее строгой.
Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 – 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).
Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.
Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник