Дырка в желудке лечение
Про язвенную болезнь знали еще врачи Древнего Рима и Древней Греции. Легендарный арабский лекарь Авиценна более тысячелетия назад рассказывал о проедающей насквозь стенки желудка прободной язве: это приводило к проникновению едкого желудочного сока в брюшную полость и гарантировано убивало пациента. Спустя 5 веков патанатомы с подробностями описали язву желудка, а еще спустя век – язву двенадцатиперстной кишки. И еще в древности начали искать способы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
В современном мире язвенная болезнь еще более распространена. Язвы двенадцатиперстной кишки находятся на втором месте списка самых частых патологий, уступая только ишемической болезни сердца. Среди россиян язва обнаруживается почти у каждого десятого взрослого (7-10%), причем патология двенадцатиперстной кишки в сравнении с язвой желудка диагностируется в 15-20 раз чаще.
У молодых мужчин риск «заработать» язву в 3-5 раз выше, чем у женщин – сказывается влияние гормонов. Однако с наступлением менопаузы уровень эстрогенов резко падает и гормональная защита исчезает. И распространенность заболевания среди обоих полов в пожилом возрасте оказывается одинаковой. В среднем мужчины заболевают на 9 лет раньше женщин.
Язвенная болезнь довольно мучительная, но с ней можно жить. А вот прободение язвы – опаснейшее состояние. Без оказания немедленной медицинской помощи оно способно привести к гибели. Смертельные исходы в такой ситуации регистрируются в 5-17,9% случаев (а в некоторых источниках указывают 30% летальности!). И осложнения возникают у каждого второго выжившего.
MedMe выяснил, что такое прободная язва и как ее вовремя распознать.
Что такое язвенная болезнь?
Прободной (перфоративной) язва становится не сразу. Процесс начинается с язвы пептической: в ее названии скрывается сам механизм развития патологии. Виновник – главный фермент желудка, пепсин. Именно этот фермент расщепляет белки на аминокислоты, а для расщепления пепсину нужна соляная кислота: она активирует фермент. Собственно пепсин и соляная кислота – основные компоненты желудочного сока.
Слизистая нашего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) состоит из трех слоев:
- во внутреннем содержится множество желез внутренней секреции;
- средний – соединительнотканный, он пронизан кровеносными сосудами;
- внешний слой – это мышцы слизистой.
«Обычная» язва, а точнее, эрозия слизистой, к мышечному слою не проникает, она поверхностная. А вот пептическая язва не только разрушает мышцы, но и развивается вглубь, поражая следующие слои желудка или кишечника.
Размер пептических язв обычно не более 1 сантиметра в диаметре. Чаще всего они локализуются в окрестностях привратника – мышечного кольца, который отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки, хотя в целом могут образовываться в любом месте кишечника.
Как мы уже сказали, для формирования такой язвы нужны и пепсин, и соляная кислота. «Без кислоты нет язвы!» – писал 100 лет назад немецкий ученый К. Шварц. Впрочем, около 30 лет назад взамен этого утверждения появилось заявление: «Нет Helicobacter pylori – нет хеликобактер-ассоциированной язвы».
В современной медицине выделяют несколько основных факторов-провокаторов язвы желудка или двенадцатиперстной кишки:
- Бактерия Helicobacter pylori
За последние лет три десятилетия ученые перестали считать хеликобактерии основной причиной язвенной болезни. Хотя бы потому, что они обитают в ЖКТ каждого второго человека, а язва развивается только у 10-20%. Кроме того, язва может появиться и без хеликобактерий.
- Нарушение барьерных свойств слизистой ЖКТ
Самая распространенная причина – прием лекарственных препаратов. И самые частые виновники разрушения слизистой – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Именно НПВС оказались причиной того, что язва в стенках желудка у пожилых людей формируется чаще, чем в двенадцатиперстной кишке — с возрастом люди чаще начинают принимать такие препараты. Впрочем, причиной также может быть проглатывание каких-то едких веществ.
- Увеличение выработки соляной кислоты
Стимулируют повышенную выработку едкого желудочного сока различные заболевания ЖКТ (например, гастрит с повышенной кислотностью, гастринома), а также курение и прием алкоголя.
Стоит также знать, что порой перфоративная язва возникает и без предшествующей язвенной болезни. Это происходит из-за описанных выше причин: приема лекарств, едких веществ и т. п.
Именно прободные язвы стали причиной смерти таких выдающихся людей, как:
- Редьярд Киплинг, 70 лет;
- Джеймс Джойс, 58 лет;
- Джон Рональд Руэл Толкиен, 81 год.
Прободение язвы: симптомы
При прободении язвы развивается сильная острая «кинжальная» боль в животе, нарастающая при прикосновениях и движении. В положении лежа боль немного утихает. Мышцы живота спазмированы, брюшная стенка твердая, живот «доскообразный» и может выпирать наружу. Нарастает температура, развиваются озноб, приступы тошноты и рвоты. Возможны головокружение, тахикардия (учащенное сердцебиение), одышка, уменьшение мочеиспускания, общая выраженная усталость.
Факт!
Чаще всего перфорация язвы развивается в первой половине дня. Ученые связывают это с суточными колебаниями секреции соляной кислоты. Случаи прободения также чаще диагностируются во время Рамадана – месяца мусульманского поста от утренних сумерек и до заката.
Человек с перфорацией лежит на боку, скорчившись и согнув колени, лицо бледное, губы синеют (цианоз), во рту пересыхает, черты лица заострены, руки и ноги холодные, дыхание частое и поверхностное, давление снижается на 5-10% от привычных показателей.
Для диагностики прибегают к компьютерной томографии (КТ считается оптимальным методом), УЗИ (при отсутствии КТ) или рентгенографии (если нет возможности сделать КТ или УЗИ).
Причиной перфорации («дырки») в ЖКТ могут быть и другие болезни:
- аппендицит (чаще в пожилом возрасте);
- дивертикулит;
- желчекаменная болезнь или инфекции желчного пузыря;
- воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона или язвенный колит;
- опухоли ЖКТ;
- ножевые или огнестрельные раны живота, травма живота тупым предметом;
- операции на органах брюшной полости, редко – повреждение ЖКТ при эндоскопическом обследовании.
Сходные с прободением язвы симптомы могут также возникать при других патологиях:
- остром аппендиците;
- остром холецистите;
- печеночной колике;
- острой непроходимости кишечника;
- завороте желудка и т. д.
Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация ЖКТ – это жизнеугрожающее состояние, каждый час ожидания помощи уменьшает шансы на выживание пациента. Поэтому обычно лечение прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки проводят хирургическими методами.
Операция направлена на то, чтобы закрыть перфорацию (ушить ее), устранить по возможности причины, которые привели к перфорации, а также удалить последствия прободения (очистить брюшную полость от посторонних веществ и материалов). Нередко при прободении язвы развивается язвенное кровотечение, что дополнительно ухудшает состояние пациента и повышает риск его гибели.
Сегодня используют три основных разновидности хирургических процедур:
- Ушивание перфорации – проводится в большинстве случаев (94%).
- Иссечение области перфорации (2-11% случаев) и проведение при необходимости пилоропластики (расширения канала привратника – отверстия в нижней части желудка) и ваготомии (рассечение ветви блуждающего нерва, отвечающей за иннервацию желудка, а точнее клеток, вырабатывающих соляную кислоту).
- Резекция желудка – крайний случай, когда невозможно осуществление первых двух вариантов.
Чаще всего ушивание, иссечение перфорации, пилоропластика, ваготомия и даже резекция желудка проводятся лапароскопическим путем. Сегодня доля лапароскопических операций при лечении данной патологии составляет до 90% и более в некоторых клиниках.
Это интересно!
В 1946 году Герман Тейлор разработал консервативный метод лечения прободной язвы двенадцатиперстной кишки. Сначала проводилось опорожнение желудка при помощи большого желудочного зонда. Зонд после этого извлекался, а пациенту через нос снова вводили в желудок зонд (назогастрально) – на сей раз маленький – и фиксировали. Аспирацию желудка проводили каждые полчаса при помощи шприца объемом 20 куб. см.
Кроме того, в желудок вводили антибиотики и проводили антисекреторную и антацидную терапию, чтобы на время уменьшить выработку соляной кислоты. Этот метод до сих пор имеет своих сторонников и противников.
Развитие рецидивов, а также крупные прободные язвы желудка вызывают подозрение на малигнизацию, то есть на образование раковых опухолей (треть случаев).
После проведения операции для профилактики рецидивов проводится эрадикационная антихеликобактерная терапия и курс антисекреторных препаратов. Пациент до полного выздоровления должен придерживаться указаний врача в части питания и приема лекарств, которые могут вызвать рецидив болезни.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник
Прободение, или перфорация желудка — это образование отверстия, через которое его содержимое изливается в брюшную полость.
Наш эксперт в этой сфере:
Главный хирург, онколог, эндоскопист
Позвонить врачу
Основной компонент желудочного сока — соляная кислота. Попадая на органы брюшной полости, она обжигает их, вызывая невыносимую боль, а зачастую болевой шок. Далее развивается перитонит, который приводит к смерти.
Перфорация язвы желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям, при которых требуется неотложная помощь, хирургическая операция.
В клинике «Медицина 24/7» мы имеем большой опыт лечения таких состояний.
Почему возникает перфорация желудка
Самая частая причина прободения желудочной стенки — язва, острая или хроническая. Перфорация желудка возникает примерно в 10% случаев язвенной болезни. По статистике в России это осложнение возникает в среднем у 1 человека на 5 тысяч населения.
У мужчин перфорация язвы желудка возникает в 10 -20 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тем, что женщин от прободения желудочной стенки защищают эстрогены.
Эстрогены ограничивают секреторную функцию слизистой оболочки желудка и не дают кислотности повыситься до угрожающей концентрации. У мужчин такого защитного механизма нет.
Чаще всего перфорация язвы желудка поражает молодых мужчин в возрасте 30 — 50 лет.
Другая возможная причина прободения — раковая опухоль. Перфорация желудка возникает примерно в 7% случаев рака этого органа.
Способствующие факторы
При язвенной болезни предписывается строгая диета, но не все и не всегда ей следуют. Это может привести к печальным последствиям. В частности, перфорация желудка происходит из-за:
- переедания (переполнения желудка и повышения внутреннего давления в нем),
- употребления алкоголя, который разрушает слизистые и подслизистые ткани желудочной стенки,
- употребления слишком горячей или слишком холодной, острой пищи,
- напряжения, поднятия тяжести или иных физических нагрузок, особенно после еды,
- приема антикоагулянтов (гепарина, варфарина),
- приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен, диклофенак,
- приема гормональных препаратов (кортикостероидов), таких как преднизолон.
Алкоголь, острая пища повышают концентрацию соляной кислоты и при наличии язвы могут спровоцировать ее прободение.
Физические нагрузки создают высокое давление, которое может вызвать разрыв стенки желудка и образование в нем отверстия — перфорации.
Бактериальный фактор
Перфорация желудка зачастую возникает как осложнение гастрита. В его развитии большую роль играет бактерия Helicobacter Pylori.
Однако по статистике этой бактерией инфицировано более 50% всего взрослого населения нашей планеты, а гастрит и язвенная болезнь диагностируются далеко не у всех.
Helicobacter Pylori активизируется на фоне пониженного местного иммунитета. Основные факторы снижения иммунитета — нервные стрессы, неправильное, нерегулярное питание (набегу, всухомятку), психические перегрузки, переутомление, недостаток сна, работа в ночные смены.
Сама по себе бактериальная микрофлора не способна вызвать язву и ее прободение. Но при сильных и постоянных нервных стрессах в сочетании с неправильным питанием это становится возможным.
Симптомы
Перфорация желудка обычно развивается быстро и включает три этапа, каждый имеет свои симптомы.
Болевой шок.
Острая, нестерпимая боль при перфорации желудка связана с обжигающим действием соляной кислоты, которая изливается вместе с полупереваренной пищей на органы брюшной полости.
Такая боль называется кинжальной. Ее интенсивность бывает настолько высока, что может привести к шоку, потере сознания.
Боль быстро распространяется сверху вниз и охватывает весь живот. Лицо и все тело бледнеют, кожа становится влажной. Живот напряжен. Человек обливается холодным потом, руки и ноги холодеют. Его глаза впадают. Из-за невыносимой боли он принимает вынужденную позу — лежа на боку с поджатыми коленями. Перед тем как потерять сознание он кричит и мечется.
Эти симптомы продолжаются от 3 до 6 часов. Артериальное давление падает, пульс замедляется или остается в пределах нормы, дыхание становится учащенным, поверхностным.
Если боль ощущается в левой области живота и отдает в левое предплечье, эти симптомы указывают на прободение передней стенки желудка.
Мнимое благополучие.
Через 6 часов боль внезапно проходит, симптомы облегчаются. Напряжение живота исчезает, но он все больше раздувается из-за газов.
Впрочем, человек не обращает на это внимания. Он приходит в состояние эйфории и полной расслабленности. Ему кажется, что все в порядке, и медицинская помощь, операция уже не нужна.
При этом его пульс учащается, давление остается пониженным. Повышается температура, сохнет язык, приобретая сероватый оттенок.
Эти симптомы продолжаются еще 6 часов (12 часов с момента прободения желудка).
Перитонит и смерть.
Мнимое облегчение резко сменяется обострением. Появляются новые симптомы. Температура подскакивает до 40 градусов, а потом так же резко падает ниже нормы. Пульс учащается до 120 ударов в минуту и выше, а систолическое (верхнее) давление падает ниже 100 мм рт. ст.
Человек покрывается липким потом, его кожа приобретает землисто-серый цвет, живот напряжен и раздут от газов и скопившейся жидкости. Быстро развивается обезвоживание организма.
Возникает тошнота, начинается рвота, но она не приносит облегчения. Больной становится безучастным, вялым, заторможенным, и это значит, что скоро наступит смерть. Это симптомы последней стадии. Сделать что-либо в этой ситуации уже практически невозможно.
Виды заболевания
Типичная картина перфорации желудка — это обширное излияние его содержимого в брюшную полость и развитие разлитого перитонита.
Если повезет, распространение желудочного содержимого может быть локализовано естественными преградами — сальником, органами брюшной полости. В этом случае поражение имеет ограниченный характер и менее тяжелые симптомы.
В редких случаях желудочное содержимое изливается не в брюшную полость, а в соседние полые органы. Это явление называется пенетрацией.
Диагностика
Перфорация язвы — один из вариантов синдрома, который называется «острым животом». Прежде всего врач клиники «Медицина 24/7» дифференцирует симптомы от печеночной или почечной колики, обострения холецистита, острого панкреатита, аппендицита или иного острого состояния.
Перфорация язвы желудка требует экстренного лечения, нужна неотложная помощь, операция. В то же время пред хирургическим вмешательством пациент должен пройти обязательный курс обследований. В клинике «Медицина 24/7» это можно сделать в максимально короткие сроки.
Гастроэндоскопия
Врач визуально исследует язву с помощью гастроскопа — миниатюрной видеокамеры с подсветкой, которая вводится в желудок посредством гибкого оптико-волоконного кабеля. Изображение передается на монитор. Это дает возможность врачу детально изучить язву и место перфорации, чтобы выбрать лучшую тактику хирургического лечения. От этого зависит, в каих объемах будет проведена операция.
При подозрении на онкологическое заболевание с помощью эндоскопа делается забор ткани из язвы для гистологического исследования. Это называется биопсией.
Рентген
Рентгенография брюшной полости, рентгеновский снимок желудка с применением контрастного вещества дают общую картину заболевания. Врач изучает наполненность газом брюшной полости, наличие выпота.
УЗИ
Ультразвуковое исследование брюшной полости показывает наличие выпота, перитонита, состояние соседних с желудком органов.
КТ
Компьютерная томография назначается при необходимости уточняющих данных, более детального исследования перфорации желудка, а также соседних органов.
Лапароскопия
Визуальное обследование брюшной полости при перфорации желудка может быть выполнено с помощью лапароскопии.
Через небольшой прокол брюшной стенки внутрь вводится лапароскоп — видеокамера с подсветкой, изображение с которой передается на монитор. С помощью видеокамеры врач может, в частности, оценить количество выпота, а также получить другую диагностическую информацию.
ЭКГ
Электрокардиография относится к обязательным аппаратным исследованиям перед любым хирургическим вмешательством.
Кроме того, перед проведением хирургического лечения в клинике «Медицина 24/7» делаются лабораторные анализы:
- Общие клинические анализы крови, мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма (анализ свертываемости крови).
- Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифлис.
Операция
Перфорация желудка относится к острым, жизнеугрожающим состояниям. Пациент срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии стационара клиники «Медицина 24/7», где ему оказывается неотложная помощь.
Выбор тактики лечения, методики проведения операции определяется конкретным случаем. При этом принимаются во внимание возраст пациента, длительность заболевания (язвенной болезни), причина, величина язвы, размеры перфорации, распространенность и степень опасности перитонита.
Хирурги нашей клиники имеют большой опыт лечения таких состояний и располагают полным арсеналом современных средств для проведения вмешательств разного объема и любой степени сложности.
Хирургическая операция при перфорации желудка бывает органосберегающей (им обычно отдается предпочтение) или радикальное. Первое — это ушивание перфорации, второе — резекция (удаление части) желудка.
Простое ушивание язвы
Это наиболее частый вид хирургического лечения перфорации желудка, применяемый в нашей клинике. Обычно ушивание язвы дополняется рассечением проксимальных ветвей блуждающего нерва (селективной проксимальной ваготомией) для снижения выработки соляной кислоты и нормализации кислотности желудка.
Операция выполняется под общим наркозом, лапароскопическим или лапаротомическим способом.
В первом случае через проколы в брюшной стенке вводится видеокамера с подсветкой и хирургические инструменты. Во втором случае доступ создается через широкий разрез брюшной стенки.
В дальнейшем операция идентична. Врач находит участок перфорации желудочной стенки, иссекает края язвы и сшивает их двумя рядами швов (рассасывающейся нитью). После этого устанавливается временный дренаж для оттока желудочного содержимого и выпота из брюшной полости. Рана ушивается.
Первое время после операции пациент находится на парентеральном питании. Дренаж удаляется через 3 — 4 дня.
Лапароскопические операции — приоритетный способ хирургического лечения перфорации желудка в клинике «Медицина 24/7».
Малоинвазивные вмешательства имеют ряд преимуществ:
- ускоренное восстановление, сокращенный реабилитационный период,
- более быстрое восстановление трудоспособности,
- меньший риск послеоперационных осложнений,
- меньший болевой синдром после операции,
- меньшая кровопотеря во время операции,
- отсутствие послеоперационного шрама,
- более быстрая выписка из стационара,
- возможность вставать уже через несколько часов после операции.
Резекция
При резекции хирург удаляет от 1/3 до 2/3 желудка. Главное преимущество, которое дает радикальная операция — минимальный риск рецидива язвы и ее прободения.
Резекция может быть выполнена как открытым (лапаротомическим), так и щадящим (лапароскопическим) способом.
Такие операции обычно проводятся при язвах большого размера, рецидивирующих, длительных язвах, при наличии онкологического заболевания (опухоли), гнойного перитонита, острого воспаления, кровотечения.
Операция выполняется под общим наркозом. Доступ создается посредством разреза брюшной стенки от грудины до пупка или посредством нескольких небольших проколов (при лапароскопическом методе).
Сосуды, питающие часть желудка, которая подлежит удалению, перевязываются. Вдоль намеченного разреза желудок прошивается швом. После этого часть желудка отрезается. Оставшаяся часть органа сшивается с 12-перстной кишкой посредством анастомоза. В брюшную полость устанавливается дренаж. Рана ушивается.
Мы вам перезвоним
Оставьте свой номер телефона
После операции
До полного отхождения наркоза пациент помещается в послеоперационную палату, где его состояние находится под постоянным мониторингом.
После отхождения наркоза, при нормальном самочувствии пациент переводится в общую палату стационара клиники «Медицина 24/7». Назначаются антибактериальные, обезболивающие и иные препараты по показаниям.
Первые сутки прием пищи запрещен. Питание возможно только парентеральным способом.
На 2 сутки разрешается питье. Швы снимаются обычно через 7–8 дней, дренаж брюшной полости — через 3 дня.
Далее назначается диета, состоящая из жидкой или полужидкой пищи (супов, каш, овощных пюре).
Постепенно, по мере восстановления после операции (в течение 1 — 2 месяцев) диета становится все менее строгой.
Рекомендуется дробное питание (небольшими порциями 5 — 6 раз в день), употребление паровых, отварных, тушеных продуктов с минимальным количеством соли (она стимулирует выработку соляной кислоты, повышает кислотность желудка).
Более подробные рекомендации о питании после лечения перфорации желудка (прободной язвы) даст врач-гастроэнтеролог нашей клиники. Это поможет не только более быстрому восстановлению после операции, но и профилактики рецидивов.
Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Источник