Дренирующие операции на желудок

Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус и сократительную способность мускулатуры желудка, приводя к тяжелым расстройствам эвакуации. Для лечения этого осложнения Dragstecit и Owens дополнили стволовую ваготомию дренирующей операцией. Вначале это была гастроеюностомия, позднее ее заменили пилоропластикои по Heineke -Mikulicz. Пилоропластика впервые предложена в прошлом веке для лечения язв двенадцатиперстной кишки. Поскольку для лечения язв двенадцатиперстной кишки эта операция оказалась неудачной, она была забыта на много лет, до тех пор, пока ее не стали выполнять как дренирующую операцию у пациентов, подвергнутых стволовой вагото-мии по поводу язв двенадцатиперстной кишки. Имеются следующие преимущества пилоропластики по Heineke—Mikulicz перед гастроеюностомией:

1. Правильно выполненная пилоропластика обеспечивает достаточное дренирование желудка.

2. Произвести ее проще, чем гастроеюностомию.

3. Пилоропластика сохраняет желудочно-дуоденаль-ную целостность, не нарушая физиологическое смешивание дуоденального, панкреатического и желчного секретов с пищей.

4. Кроме того, пилоропластика позволяет хирургу непосредственно осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и язву и дает возможность определить размер, степень пенетрации и наличие мешковидных расширений (ложных дивертикулов), образовавшихся в результате длительного существования язвы.

5. У пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки пилоропластика позволяет точно определить место кровотечения и осуществить местный гемостаз одним или несколькими швами.

Как будет показано далее, существуют и другие дренирущие операции кроме гастроеюностомии и пилоропластики по Heineke—Mikulicz. Хирург должен выбрать метод оперативного вмешательства, который лучше соответствует особенностям данного пациента.

Пилоропластику по Неmeke—Mikulicz считают операцией выбора, и поэтому выполняют наиболее часто. В хирургической практике очень мало случаев, когда эту операцию нельзя произвести из-за недостаточной подвижности тканей, чрезмерного местного отека, фиброзного утолщения или деформации и пилородуоденального склероза. В таких случаях следует выполнять гастроеюностомию или гастродуоденостомию по Jaboulay.

Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном рассечении вдоль оси желудка передней стенки проксимальной части двенадцатиперстной кишки, привратника и дистального сегмента антрального отдела с последующим поперечным ушиванием отверстия.

И Heineke, и Mikulicz выполняли поперечное ушивание двух слоев — слизистого и серозно-мышечного. Ушивание двухрядным швом не приводит к стенозу, если оно выполнено правильно. Стеноз обычно обусловлен техническими погрешностями при ушивании или недостаточно тщательным отбором пациентов для пилоропластики. Поперечное ушивание при пилоропластике по Heineke—Mikulicz не отличается от анастомозов, выполняемых в других сегментах желудочно-кишечного тракта. Если сшивание края слизистой желудка с краем слизистой двенадцатиперстной кишки, так же как и серозно-мышечного слоя желудка с краем серозно-мышечного слоя двенадцатиперстной кишки, выполняется правильно Снет складки), то нет причин для увеличения частоты развития стриктур в послеоперационном периоде по сравнению с однорядным швом.

Еще один метод поперечного ушивания при пилоропластике по Heineke—Mikulicz предложен Weinberg. Он предложил однорядное поперечное ушивание узловыми швами через все слои, чтобы избежать излишней инверсии слизистой, которая, согласно Weinberg, при ушивании в два слоя с большей степенью вероятности может привести к возникновению стриктуры.

Некоторые хирурги выполняют поперечное ушивание однорядным швом через все слои, предложенное Gambee для висцеральных анастомозов желудочно-кишечного тракта. Gambee предложил так называемый стежок Gambee, который будет описан позднее, для предотвращения излишней инверсии слизистой, которая может возникать при однослойном ушивании через все слои. Целью стежка Gambee является соединение слизистого слоя одной стороны со слизистым слоем другой стороны, и серозно-мышечного слоя одного края с серозно-мышечным слоем противоположного. Это значит, что посредством применения шва Gambee пытаются достичь таких же результатов, как при двухслойном ушивании. Некоторые хирурги выполняют ушивание поперечно в одной плоскости, используя экстраслизистые швы, а не прошивание через все слои.

В медицинской литературе описано множество вариантов пилоропластики по Heineke—Mikulicz, редко используемых в настоящее время. Один из них— метод Judd. Этот метод использовался при лечении язв передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Язву передней стенки иссекали, выполняя продольный разрез через желудок, привратник и луковицу двенадцатиперстной кишки, а затем производили поперечное ушивание классическим способом.

Обычно для ушивания пилоротомического отверстия по Heineke—Mikulicz используют сшивающий аппарат ТА 55. Однако если ткани недостаточно подвижны и эластичны, применять его нельзя.

Продольный разрез при операции по Heineke— Mikulicz не должен быть слишком длинным, так как это может привести к натяжению при поперечном сшивании. Чтобы пилоропластика была выполнена без натяжения, обычно достаточно разреза 5 см в длину: 2 см в сторону двенадцатиперстной кишки и 3 см в сторону желудка. Разрез в сторону желудка должен быть всегда длиннее, так как желудок подвижнее, чем двенадцатиперстная кишка.

Есть ли необходимость в мобилизации по Vautrin— Kocher при выполнении пилоропластики по Heineke— Mikulicz?

В большинстве случаев необходимости в мобилизации по Vautrin—Kocher нет, и большинство хирургов ее не производит. Однако частичная мобилизация двенадцатиперстной кишки облегчает ее сближение, позволяя сшивать без натяжения. Полная мобилизация двенадцатиперстной кишки при пилоропластике по Heineke—Mikulicz редко бывает необходимой, но, как будет показано далее, она совершенно необходима при гастродуоденостомии по Jaboulay и пилоропластике по Finney. Когда завершено поперечное ушивание пилоротомического отверстия, линию шва необходимо укрыть жизнеспособным сегментом большого сальника. Оментопластпку выполняют для предотвращения «прилипания» линии швов к нижней поверхости печени и перегиба двенадцатиперстной кишки, что может привести к симптомам кишечной непроходимости. Когда выполнена оментопластпка, фиксируется сатьник, а не линия швов двенадцатиперстной кишки, при этом уменьшается возможность перегиба. Роль оментопластики для защиты швов от несостоятельности сомнительна. Выполняя оментопластпку, необходимо следить за тем, чтобы избранный сегмент сальника бьш хорошо васкуляризирован и полностью покрывал всю линию швов. Швы, удерживащие сальник на месте, не должны быть слишком тугими во избежание некроза.

Когда следует выполнять пилоропластику: до или после стволовой ваготомии?

Пилоропластику следует выполнять после ваготомии во избежание возможного инфицирования средостения. Хорошо известно, что язвы двенадцатиперстной кишки обычно связаны с гиперхлоргидрией, обеспечивающей стерильность содержимого желудка. В настоящее время из-за использования Н2-блокаторов рН в желудке обычно повышается, что уменьшает бактерицидное действие желудочного сока и способствует инфицированию. У пациентов с массивным кровотечением порядок проведения операции изменяют. Сначала останавливают кровотечение для стабилизации состояния пациента, затем выполняют пилоропластику, а вслед за ней — ваготомию. Таким пациентам назначают антибиотики до операции, в течение операции и после нее.

После пилоропластики по Heineke—Mikulicz изгибы двенадцатиперстной кишки изменяются, давая рентгенологическое изображение, симулирующее наличие язвы. Пациентам необходимо сообщить об этом, чтобы избежать ошибки при интерпретации данных рентгенологического исследования.

– Также рекомендуем “Сфинктеропластика с передней гемипилорэктомией. Пилоропластика по Неinеке-Mikulicz.”

Оглавление темы “Виды операций на желудке.”:

1. Гемигастрэктомия со стволовой ваготомией. Стволовая ваготомия с дренирующей операцией.

2. Проксимальная желудочная ваготомия с пилоропластикой. Кровоточащие язвы двенадцатиперстной кишки.

3. Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки. Стеноз при язве двенадцатиперстной кишки.

4. Техника стволовой ваготомии. Методика стволовой ваготомии.

5. Проксимальная желудочная ваготомия. Техника проксимальной желудочной ваготомии.

6. Методика проксимальной желудочной ваготомии. Этапы желудочной ваготомии.

7. Дренирующие желудок операции и пилоропластика. Показания к дренирующим операциям и пилоропластике.

8. Сфинктеропластика с передней гемипилорэктомией. Пилоропластика по Неinеке-Mikulicz.

9. Передняя подслизистая гемипилорэктомия. Открытая передняя гемипилорэктомия.

10. Пилоропластика по Finney. Гастродуоденостомия по Jaboulay.