Дренирующие операции на желудке
Ваготомия при лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка в большинстве случаев сочетается с дренирующими операциями на желудке. Предложено более двух десятков дренирующих операций, которые можно разделить на две принципиально различные группы-с пересечением и без пересечения пилорической мышцы.
К первой группе дренирующих операций относятся пилоро-пластика по Гейнеке-Микуличу и ее модификации, пилоропла-стика по Финнею и ее модификации, а также некоторые пластические вмешательства на пилородуоденальном отделе.
В группу без пересечения пилорического жома следует включить различные виды желудочно-кишечных анастомозов (гастро-дуоденоанастомоз по Джабулею, гастроеюноанастомоз) и дуо-денопластики. С некоторыми оговорками к этому же разряду дренирующих вмешательств можно отнести пилоро- и дуодено-дилатацию.
Наконец, следует особо остановиться на антрумэктомии и более обширных резекциях желудка, которые, хотя и не являются дренирующими операциями, часто сочетаются с ваготомией.
Мы не станем в деталях описывать технику всех существующих дренирующих операций, а остановимся на наиболее распространенных в широкой хирургической практике.
Пилоропластика по гейнеке – микуличу и ее модификации
Техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу за время существования этой операции претерпела некоторые изменения и теперь выполняется с соблюдением тех правил, которые выработаны авторами, имеющими наибольший опыт в ее применении [WeinbergJ., 1963;CoopermanA.,HoerrS., 1975]. Эти правила состоят в том, что разрез пилородуоденального канала производят на протяжении 5-6 см, распространяя на 2,5-3 см в обе стороны от пилорического жома с пересечением последнего, края раны желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в поперечном направлении с помощью однорядных узловых швов из синтетических нитей, проводимых через все слои органа (рис. 8). Для предупреждения сращений между зоной пилоропластики и нижней поверхностью печени, что может привести к грубой деформации гастродуоденального канала и нарушению эвакуации желудочного содержимого, некоторые авторы рекомендуют прикрывать линию швов прядью сальника на ножке, подшивая ее
Рис. 8. Схема пилоропластики по Гейнеке – Микуличу.
а – разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки; б – формирование гастродуоденального канала с помощью однорядного шва; в – вид после окончания пилоропластики.
по обе стороны от линии швов к стенке желудка и двенадцатиперстной кишки [Курыгин А. А., 1976; SmallW”JahadiM., 1970]. Двухрядный шов невыгоден тем, что при наложении второго ряда швов нередко происходит инвагинация стенки желудка и двенадцатиперстной кишки и сужение их просвета. Однако если слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки очень подвижна, допустимо вначале сшить с помощью тонких рассасывающихся нитей слизистый и подслизистый слои желудка и двенадцатиперстной кишки и затем вторым рядом швов – серозный и мышечный слои этих органов. В этом случае двухрядный шов по своей конфигурации уподобляется однорядному, а рассасывающиеся нити первого ряда в последующем не могут стать причиной образования так называемых лигатурных язв в области пилоропластики.
Достаточно длинный разрез и однорядный шов позволяют предупредить резкое сужение гастродуоденального канала, которое неизбежно происходит в той или иной степени по мере заживления язвы и рубцевания в области линии швов. Практика показывает, что пилоропластика бывает адекватной тогда, когда ширина просвета гастродуоденального канала в отдаленном периоде после операции сохраняется в пределах не менее 2 см [Дозорцев В. Ф., Курыгин А. А., 1972; BlochС.,WolfВ., 1965]. После формирования таким способом единого гастродуоденального канала по полюсам линии швов образуются псевдодивертикулы, хорошо заметные на рентгенограммах этой области и принимаемые иногда неопытными в данном вопросе рентгенологами за язвенную нишу (рис. 9).
Существует несколько модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. При этом авторы преследуют различные цели. Одни, устраняя запирательную функцию пилорического жома, стремятся сохранить нормальный просвет и конфигурацию пило-родуоденального канала. Так, по методике Фреде-Вебера (1969) продольно рассекают серозный и мышечный слои пило-родуоденального канала до слизистой оболочки с полным пересечением пилорической мышцы. В дальнейшем никаких швов не накладывают, т. е. операция производится так, как это делается при пилоростенозе новорожденных. То же самое выполняют при пилоропластике по Веберу-Брайцеву (1968), но, в отличие от предыдущей операции, серозно-мышечный слой зашивают в поперечном направлении.
Методика Девера-Бурдена-Шалимова (1965) преследует ту же цель, что и предыдущие две модификации: путем рассечения серозно-мышечного слоя по ходу пилорического жома, иссечения последнего на протяжении 2 см и ушивания образовавшегося дефекта тканей в том же циркулярном направлении (рис. 10). Пайр (1925) поступает так же, но после иссечения передней полуокружности пилорической мышцы дефект серозно-мышечного слоя желудка ушивает в продольном направлении.
При пилоропластике по Золанке (1966) в разрез всех слоев пилородуоденальной зоны с пересечением пилорического жома вшивают стенку петли тонкой кишки, серозный покров которой становится продолжением слизистой оболочки пилорического канала и контактирует с желудочно-дуоденальным содержимым. Квист (1969) делает то же самое, но в дефект стенки пнлоро-дуоденального канала вшивает прядь сальника на ножке. Эти авторы полагают, что после такого рода пилоропластик реже возникает дуоденально-желудочный рефлюкс.
Нарушение запирательной функции пилорической мышцы и сохранение конфигурации пилородуоденального канала дости-
Рис. 10. Схема пилоропластики по Деверу-Бурдену-Шалимову (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахгангишвили, 1984).
а – разрез стенки желудка до мышечного слоя; б – частичное иссечение пилорической мышцы; в – завершение операции
гаются также V-образным разрезом по Вохеллу (1958) или разрезом в виде треугольника по Избенко (1974) с иссечением язвы, если таковая расположена на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, и пересечением пилорического жома. При этом острый угол пирамиды обращен в сторону двенадцатиперстной кишки, а образовавшийся дефект зашивают так, что стенка желудка перемещается в этот острый угол (рис. 11).
Ряд модификаций пилоропластики по Гейнеке-Микуличу предусматривает пересечение или иссечение части пилорического жома вместе с язвой ромбовидным (по Джадду, 1915) или в виде квадрата (по Старру-Джадду, 1927; по Аусту, 1963; по Борисову, 1973) разрезами с последующим ушиванием раны в поперечном направлении (рис. 12).
Некоторые авторы с помощью различных технических ухищрений достигают значительного расширения пилородуоденального канала для обеспечения максимально быстрого опорожнения желудка. Так, при пилоропластике по Бурри-Хиллу (1969) продольный разрез стенки желудка и двенадцатиперстной кишки производится так же, как при пилоропластике по Гейнеке- Микуличу, но передняя часть пилорической мышцы иссекается из дополнительного разреза вдоль нее, после чего рану зашивают в поперечном направлении.
Рис. 11. Этапы (а-в) пилоропластики по Вохеллу (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984).
Следует заметить, что ни при простом пересечении пилори-ческой мышцы, ни при частичном иссечении ее передней полуокружности полного устранения ее запирательной функции не происходит. Пилорический жом представляет собой не изолированное мышечное кольцо; он тесно связан со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки [Сакс Ф. Ф. и др., 1987], и поэтому сохранившаяся часть его способна сокращаться и выполнять
Рис. 12. Схема пилоропластики по Джадду-Хорслею (по И. С. Белому и Р. Ш. Вахтангишвили, 1984). а – ромбовидное иссечение язвы; б – пнлоропластика.
в большей или меньшей степени запирательную функцию. Этот феномен можно видеть при фиброгастроскопии, рентгеноскопии желудка; особенно отчетливо он заметен при рентгенокимогра-фическом исследовании.
Как видно из приведенных данных, многие модификации пилоропластики Гейнеке-Микулича не содержат в себе сколько-нибудь принципиальных особенностей, и, по нашему глубокому убеждению, многие технические ухищрения бывают часто ненужными и затрудняющими операцию.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Операции, дренирующие желудок, выполняются в сочетании стволовой и селективной ваготомией для предупреждения эвакуаторных нарушений желудка.
7.6.1. Пилоропластика по Гейнеку-Микуличу.
Впервые была предложена в 1886г. Гейнеке и независимо от него в 1887г. Микуличем.
Техника операции заключается в продольном рассечении всех слоев стенки пилоруса на 3 см выше и ниже пилорического жома и поперечном сшивании образованной раны двухрядными стволами. При наличии язвы на передней стенке пилородуоденального отдела следует иссечь ее полуовальным или ромбовидным разрезом и ушить дефект в поперечном направлении. Рис.14). Этот способ может применяться так же и при прободных и кровоточащих язвах.
Способ является технически наиболее простым, но при наличии в пилородуоденальной зоне инфильтрата или грубых спаек применить его невозможно.
7.6.2. Пилоропластика по Финею (1902г.)Проводится мобилизация нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Серозо-мышечными швами сшивают пилорический отдел желудка по большой кривизне и внутренний край верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Непрерывным дугообразным разрезом рассекаются все слои антрального отдела желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки в пределах сшитых участков. Накладывается непрерывный кетгутовый шов на заднюю губу анастомоза и швы Шмидена на переднюю губу анастомоза. На переднюю часть анастамоза накладываются серозно-мышечные швы. (Рис.15).
При данном виде пилоропластики имеется возможность провести ревизию вскрытых желудка и двенадцатиперстной кишок, а при кровотечении и ушить кровоточащую язву.
7.6.3. Гастродуоденостомия по Жабулею.Проводится мобилизаия двенадцатиперстной кишки по Кохеру. На область привратника со стороны малой кривизны накладывается шов-держалка, которую подтягивают кверху. При этом пилородуоденальная зона складывается виде двустволки. На протяжении 7-8 см накладывается первый ряд узловых швов, начиная сразу от привратника. В пределах наложенных швов параллельно вскрывают желудок и двенадцатиперстную кишку без
пересечения привратника, и двухрядными швами формируют гастродуоденоанастомоз «бок в бок». (Рис.16).
Гастродуоденоанастомоз по данному способу можно выполнить и в случае наличия инфильтратов и грубых сращений в зоне привратника – операция может быть выполнена в стороне от этих изменений
7.6.4. Гемисфинктрэктомия по Стар-Танака-Джадду.Над пилорическим жомом полуовальным или квадратным разрезом в поперечном направлении иссекают стенку вместе с половиной жома при вратника. Рану ушивают двухрядным швом в поперечном направлении .(Рис. 17). При помощи данного способа можно иссечь перфоративную или кровоточащую язву, а так же сузить пилорический канал.
7.6.5. Передний гастроэнтероанастомоз по Вельферу.После верхне-срединной лапаротомии находят дуаденоеюнальный изгиб и, отступив от него на 40-50 см, перекидывают петлю тонкой кишки кверху над поперечно-ободочной кишкой, укладывают петлю кишки на переднюю стенку желудка,таким образом, что бы приводящий конец был направлен ко дну желудка, а отводящий – к пилорусу. Переднюю стенку желудка и кишку сшивают серозно-мышечными швами на протяжении 6 см. Вдоль этого шва, отступив на 1 см от линии
шва, рассекают стенку желудка и стенку кишки. На заднюю стенку накладывают обвивной кетгутовый шов, переднюю губу ушивают швом Шмидена. На переднюю губу накладывается второй ряд узловых серозо-мышечных швов.(Рис.18).
Для предотвращения образования порочного круга накладывается с двухрядными швами энтеро-энтероанастомоз по Брауну на 8-10 см ниже гастроэнтероанастомоза.
7.6.6. Задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру-Петерсону. После верхнее-срединной лапаротомии ободочную кишку вместе с сальником поднимают кверху и в бессосудистой зоне рассекают брыжейку кишки. Через образовавшееся окно извлекают заднюю стенку желудка. Начальную петлю кишки, отступив от связки Трейца на 8-10 см, фиксируют двумя швами-держалками в вертикальном положении к оси желудка: приводящую петлю ближе к малой кривизне, отводящую – к большой. Между держалками накладываются узловые серозо-мышечные швы. Отступив на 1 см от шва, вскрывают кишку и желудок на протяжении 5 см. Анастомоз формируют двухрядными швами как и в предыдущем случае. Чтобы избежать порочного круга приводящую петлю подшивают двумя-тремя серозо-мышечными швами к стенке желудка выше анастомоза. Брыжейку ободочной кишки фиксируют к желудку выше анастомоза – анастомоз из верхнего этажа брюшной полости переводят в нижний. (Рис. 19).
Гаккер предложил петлю тощей кишки подшивать к задней стенке желудка изоперистальтически и горизонтально.
Глава YIII
ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫЕ И ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Несмотря на большие достижения в лечении больных
гастродуоденальными язвами хирургическими методами частота пострезекционных осложнений остается довольно высокой и по данным различных авторов составляет в среднем 10-30%. Характер и выраженность их в определенной мере зависит от вида произведенной операции.
В настоящее время все пострезекционные осложнения разделяются на три основные группы:
– функциональные расстройства (демпинг-синдром, гипогликемический синдром, пострезекционная астения);
– механические расстройства (синдром приводящей петли, анастомозиты с нарушением проходимости межкишечного анастомоза);
– органические поражения (пептические язвы анастомоза и культи желудка, рубцовые сужения анастомоза, синдром Золлингер-Эллисона, рефлюкс эзофагит, рак культи желудка).
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Пилоропластика (греч. pyloros привратник + plastike ваяние, пластика) – операция рассечения или иссечения участка привратника с последующим ушиванием образовавшегося в пилорическом канале дефекта.
Ликвидируя замыкательную функцию привратника, Пилоропластика обеспечивает дренирование антрального отдела желудка (см.). Она применяется обычно после стволовой или селективной ваготомии, резекции кардии, антирефлюксных операций на желудке.
Показания и Противопоказания
Показания: язвы двенадцатиперстной кишки или привратника, осложненные профузным кровотечением, перфорацией, стенозом выходного отдела желудка, особенно в пожилом возрасте или при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда основной операцией является ваготомия в различных вариантах; в грудном возрасте – врожденный пилоростеноз.
Противопоказания: выраженные нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, хроническая дуоденальная непроходимость, большие язвенные инфильтраты, занимающие переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки.
Методика
Пилоропластику обычно выполняют под общим обезболиванием.
Чаще применяют две наиболее простые и надежные модификации П.- по Гейнеке – Микуличу и по Финнею. При перфоративной и кровоточащей язве передней стенки двенадцатиперстной кишки П. производят иссекая язву по Джадду – так наз. передняя гемипилорэктомия. При врожденном пилоростенозе П. производят путем внеслизистой пилоротомии по Фреде – Рамштедту.
Рис. 1. Схематическое изображение пилоропластики по Гейнеке – Микуличу: а-линия разреза стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (показана пунктиром); б – в поперечном направлении через всю стенку желудка (1) и двенадцатиперстной кишки (2) наложен непрерывный шов (еЗ); в – заключительный этап – наложен серозно-мышечный шов (4).
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу (рис. 1). Привратник определяют по пилорической вене и пальпаторно. На двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника накладывают швы-держалки, к-рые одновременно лигируют пилорическую вену. Разрезом длиной 6 см рассекают переднюю стенку пилорического канала на равном расстоянии в обе стороны от привратника. Образовавшееся продольное отверстие в стенке переводят в поперечное путем тракции за швы-держалки. Через все слои накладывают непрерывный шов, а затем второй ряд узловых серозно-мышечных швов. Во избежание сужения соустья целесообразнее сначала сшивать только слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки или иногда закрывать пилоротоми-ческое отверстие одним рядом узловых швов.
Рис. 2. Схематическое изображение пилоропластики по Финнею: а – схема желудка й двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б – сшивание узловыми швами (3) антрального отдела большой кривизны желудка (1) и медиальной стенки двенадцатиперстной кишки (2); в – непрерывный шов (4) через все слои на заднюю стенку анастомоза; г – узловые серозно-мышечные швы (5) на переднюю стенку анастомоза.
Пилоропластика по Финнею (рис. 2) является оптимальным методом операции, дренирующей желудок, особенно при рубцово-язвенном стенозе выходного отдела желудка. Во избежание натяжения швов двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру. Узловыми серозно-мышечными швами большую кривизну пилорического отдела желудка сшивают с медиальным краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов располагается у привратника, нижнии – на расстоянии 7-8 см от него. Затем переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают дугообразным разрезом и непрерывным швом, проведенным через все слои желудка и кишки, сшивают стенки соустья – сначала заднюю, а затем и переднюю, перитонизируя ее узловыми серозно-мышечными швами.
Рис. 3. Схематическое изображение пилоропластики по Фреде – Рамштедту: а – схема желудка и двенадцатиперстной кишки (разрез показан пунктиром); б – внешний вид операционной раны; 1 – края серозно-мышечного слоя привратника, 2 – выбухание слизистой оболочки.
Пилоротомия по Фреде-Рамштедту (рис. 3). Производят трансректальную лапаротомию в правом подреберье. Пилорический отдел желудка вместе с утолщенным привратником выводят в рану. В бессосудистой зоне производят продольный разрез серозного и мышечного слоев привратника. Края мышцы тупо разводят до про-лабирования слизистой оболочки. При случайном ранении слизистой оболочки дефект ушивают атравматической иглой.
Послеоперационный период
Послеоперационный период у взрослых не имеет особенностей. После П., произведенной по поводу врожденного пилоростеноза, кормление ребенка (5-10 мл грудного молока) начинают через 4-6 час. после операции. В первые дни дополнительно парентерально вводят глюкозу, реополиглюкин, плазму, альбумин. При благоприятном течении и стойкой прибавке в весе ребенка выписывают домой на 9-10-е сутки после операции.
Функциональные нарушения после Пилоропластики (см. Постгастрорезекционный синдром) наблюдается значительно реже, чем после резекции желудка. Рецидив язвенной болезни, отмечаемый в среднем у 6-8% больных после П. и ваготомии, может быть связан с неполной ваготомией или неадекватным дренированием желудка, рубцовым сужением области П.
Рентгенологическая картина после пилоропластики
Рис. 4. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки после пилоропла-стики по Гейнеке-Микуличу: гастродуоденальный канал (1) с дивертикулообразными выпячиваниями (2).
После П. по Гейнеке – Микуличу определяется широкий гастродуоденальный канал, в к-ром невозможно дифференцировать зону бывшего пилорического жома и луковицу двенадцатиперстной кишки. Канал находится в состоянии постоянного раскрытия, сфинктерной деятельности в нем не обнаруживается. Контрастная масса из-за отсутствия сфинктерного механизма быстро и крупными порциями поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку. В канале имеются типичные для П. по данной модификации псевдодивертикуляр-ные выпячивания разной формы и глубины (рис. 4). Дивертикулы в процессе исследования меняют свои очертания и размеры и могут полностью освобождаться от контрастной массы. Сократительная деятельность антрального отдела несколько снижена, особенно если П. сочеталась с ваготомией. Нередко наблюдается изменение контуров проксимальной части двенадцатиперстной кишки, вызванное ее рубцовой деформацией. Рентгенологический контроль за заживлением пилородуоденальной язвы или выявление рецидива язвы в данной зоне бывают затруднены из-за дивертикулообразной деформации ее. Иногда скопление бария в дивертикуле создает ложное впечатление язвенной «ниши», однако в отличие от истинной «ниши» дивертикул меняет свои размеры и форму в процессе исследования.
После Пилоропластики по Финнею образуется широкое соустье между антральным отделом и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки. Псевдодивертикулы наблюдаются реже, эвакуация из желудка ускорена.
При рентгенологическом исследовании желудка у детей, оперированных по методу Фреде – Рамштедта, в отдаленные сроки после операции рентгенологическая картина пилородуоденальной зоны не отличается от нормальной, иногда наблюдается пролабирование слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстную кишку.
Библиография: Изаксон В. Б. Состояние пилородуоденальной области желудка по данным клинико-рентгенологического исследования в отдаленные сроки после хирургической коррекции врожденного пилоростеноза, Труды Моск. обл. науч.-исслед. клин, ин-та (МОНИКИ), т. 9, с. 124, 1975; Панцырев Ю. М. и Гринберг А. А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах, М., 1979; Петкевич Г. В. и Носков А. П. Моторная и эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у детей в отдаленные сроки после пилоротомии по Фреде – Рамштедту, Вопр. охр. мат. и дет., т. 24, № 4, с. 42, 1979; Шалимов А. А. и Саенко В. Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки, с. 101, Киев, 1972; Bloch Cl., a. Wolf В. The gastroduodenal channel after pyloroplasty and vagotomy, Radiology, v. 84, p. 43, 1965; Sapounov St. Das Rontgenbild von Speise-rohre, Magen und Zwolffingerdarm nach selektiver gastraler Vagotomie und Pyloro-myoplastik, Fortschr. Rontgenstar., Bd 115, S. 423, 1971; Zollinger R. M. a. Zollinger R. M. Jr. Atlas of surgical operations, N. Y., 1975.
A. А. Гринберг; Т. В. Красовская (дет. хир.), В. В. Китаев (рент.).
Источник