Для павлову чего фистула искусственное отверстие вместо желудка

Фистулу на желудок накладывают с целью получения содержимого желудка или введения различных веществ непосредственно в желудок, не прибегая к помощи желудочного зонда. Впервые эту операцию для физиологических экспериментов предложил В. А. Басов в 1842 г.

Для собирания желудочного сока в желудок вшивают широкую металлическую канюлю (диаметр 2- 3 см), выводя ее по средней линии живота (например, у собак для проведения опытов с мнимым кормлением). Для введения различных веществ непосредственно в желудок или для регистрации его сокращений можно пользоваться узкими канюлями (10-12 мм), выведенными в стороне от средней линии (рис. 26).

Рис. 26. Фистула желудка.

Техника операции. Разрез кожи длиной 6-8 см производят по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. Рассекают апоневроз брюшных мышц по белой линии. Предбрюшинную жировую клетчатку отводят в сторону. Желудок извлекают наружу подтягиванием его на большой сальник.

На передней поверхности дна желудка по большой кривизне отыскивают участок, свободный от кровеносных сосудов, в области которого, отступя от края желудка на 2-4 см, выбирают место для введения фистулы.

Крепкой нитью на круглой игле накладывают кисетный шов в виде эллипса, большой диаметр которого расположен по ходу кровеносных сосудов, идущих в стенке желудка. Он должен равняться диаметру нижнего диска вставляемой металлической канюли. Лигатура кисетного шва захватывает только серозно-мышечную оболочку желудка.

Острым скальпелем рассекают стенку желудка посередине длинной оси обшитого кисетным швом эллипса; разрез не доходит с обеих сторон до кисетного шва на 4-6 мм. Мышечный слой стенки желудка разрезают только до подслизистой. Под-слизистая резко выступает наружу между краями разрезов мышечного слоя.

Выступающую подслизистую вместе со слизистой захватывают кровоостанавливающим зажимом в центре разреза и подтягивают кверху. Образовавшийся конус отсекают, вскрывая тем самым полость желудка (рис. 27, А). В отверстие желудка ассистент вводит два тупых однозубых крючка и разводит края отверстия в стороны. Крючками следует удерживать стенку желудка на весу, чтобы предупредить вытекание содержимого. В разрез желудка вращательными движениями вводят фистулу, зацепив край отверстия вырезкой, имеющейся на нижнем диске фистульной трубки (рис. 27, Б).

Рис. 27. Этапы операции наложения фистулы желудка.

А – рассечение слизистой желудка после наложения кисетного шва; Б – введение фистулы в полость желудка; В – наложение второго кисетного шва вокруг фистулы.

После введения фистулы в желудок крепко затягивают кисетный шов, стремясь к тому, чтобы слизистая желудка не выступала между трубкой и стенкой желудка, а нитка кисетного шва плотно облегала фистульную трубку (фистула не должна при поворачивании сдвигаться). Выступающие края слизистой оболочки следует осторожно вправить внутрь или срезать ножницами. Второй серозно-мышечный кисетный шов накладывают вокруг фистулы, отступя от первого шва на 1 см (рис. 27, В). Начало второго кисетного шва не должно совпадать с узлом от первого кисетного шва. В момент затягивания второго шва погружают фистулу в полость желудка.

Для более быстрого сращения стенки желудка с пристеночной брюшиной фистулу окутывают свободным краем большого сальника и желудок с введенной в него фистулой погружают в брюшную полость. В зависимости от дальнейших задач фистульную трубку вшивают в разрез брюшной раны или выводят на боковую поверхность живота с помощью троакара.

При выведении желудочной фистулы на кожную поверхность с помощью троакара с ее трубки свинчивают верхний диск. Слева у латерального края прямой мышцы живота примерно на 2 см ниже края ребра скальпелем делают небольшой надрез кожи. Перпендикулярно ставят острие троакара и сильно надавливают на брюшную стенку так, чтобы конец стилета прошел между раздвинутыми вторым и третьим пальцами левой руки, фиксирующими брюшную стенку изнутри. Когда троакар проколол стенку, вынимают стилет, а в полость трубки троакара вставляют фистулу и подталкиванием ее снизу через стенку желудка выводят на кожную поверхность. Трубку троакара удаляют. Фистульная трубка остается торчать на поверхности, плотно охваченная кожей и мышцами, на конец фистулы навинчивается диск.

Независимо от того, каким способом выведена фистула, необходимо гарантировать в первые сутки тесное соприкосновение стенки желудка со стенкой брюшной полости. Этого можно достичь двумя способами. Сразу после вшивания фистулы в желудок на мышечный слой стенки желудка накладывают две длинные толстые лигатуры – так называемые поддерживающие швы. Эти швы располагают по бокам от фистульной трубки, отступя от нее на 1 – 1,5 см. При расположении фистулы на боковой стенке живота четыре конца этих лигатур выводят на кожную поверхность по сторонам фистулы, проводя их через все слои брюшной стенки. Поддерживающие швы завязывают после ушивания брюшной раны. Чтобы поддерживающие швы не врезались в кожу, прежде чем их затягивать, под них подкладывают марлевые валики (рис. 28, А).

При выведении фистулы в раневое отверстие концы поддерживающих швов располагают попарно с правой и левой стороны от разреза брюшной стенки и затягивают их на подложенных тампонах только после полного закрытия самой раны (рис. 28, Б). Поддерживающие швы снимают не позднее, чем через сутки.

Соприкосновения желудка и брюшной стенки после закрытия раны можно достичь, обмотав трубки фистулы марлевым тампоном средней величины, который плотно ее охватывает и тесно ложится между наружным диском фистулы и кожной поверхностью, и подтягивая желудок к брюшной стенке (рис. 28, В). Тампон удаляют через сутки. Более длительное пребывание тампона может привести к частичному омертвению мышц.

Рис. 28. Фиксация фистулы на брюшной стенке.

Читайте также: Трава ромашка от желудка

А – стенка желудка прошита двумя поддерживающими лигатурами, проходящими через все слои брюшной стенки; Б – поддерживающие лигатуры выведены наружу с боков от операционного разреза и завязаны на марлевых валиках; В – между наружным диском и кожей проложен валик для плотного прижатия стенки желудка к париетальной брюшине.

Фистула изолированного целого желудка по Драгстедту
Желудочек Гейденгайна
Желудочек по И. П. Павлову
Желудочек по способу Саввича-Бресткина
Желудочки из большой и малой кривизны по способу Соловьева
Изоляция привратника без сохранения иннервации (пилорический желудочек)
Изоляция привратника с сохранением иннервации
Фундальный желудочек по Гольдбергу-Манну
Комбинированные операции
Экспериментальные модели хронической пептической язвы
Способы отведения дуоденального содержимого
Способы химического или физического воздействия на слизистую оболочку желудка
Способы, стимулирующие секрецию желудочного сока
Способы воздействия на нервную систему

Источник

Благодаря этому ранению была доказана химическая природа пищеварения и начались операции на желудке живых пациентов.

Сен-Мартен и “Выживший”

У Сен-Мартена много общего с главным героем фильма «Выживший», за исполнение роли которого Леонардо ди Каприо получил долгожданный «Оскар». Действие фильма происходит в 1820-е годы. Наш герой тогда работал в тех же местах и в той же организации, что и герой ди Каприо: как сотрудник Американской Пушной компании доставлял заготовленные меха в приграничный форт. Правда, Сен-Мартен был не следопытом, а простым гребцом и грузчиком. Больше всего на свете он любил выпивать и бить баклуши. Но он тоже получил ранение, несовместимое с жизнью, и сумел выкарабкаться. Произошло это потому, что беда стряслась не в глухом лесу, а посреди форта Макинак – в пяти минутах ходьбы от военного госпиталя, где служил хирург Бомонт.

Форт Макинак на озере Мичиган. Место ранения Сен-Мартена 6 июня 1822 года.

Фотохромная открытка, 1899 год.

https://www.loc.gov/item/det1994000212/PP/

До несчастья 28-летний Сен-Мартен был здоров как бык. Утром 6 июня 1822 года он явился на рабочее место, то есть на склад пушнины. Туда наведался его приятель, который шёл охотиться на уток и нёс заряженное ружьё. Свидетели говорили, что выстрел был случайным, и почти в упор – с расстояния не далее вытянутой руки. Рана ужасающая: кожу и мышцы сорвало на площади больше ладони, пятое ребро раздроблено, вместо шестого из обломков выпирало обожжённое лёгкое и желудок. Сквозь дыру в желудке вытекал ещё не переваренный завтрак. Собралась толпа, побежали за доктором, Бомонт оказался на месте. Через 25 минут после выстрела он уже забрал пострадавшего в свой госпиталь, заявив, что этот парень не протянет и 36 часов.

Случай представлялся безнадёжным, потому что содержимое полного желудка должно было попасть в брюшную полость и вызвать неизлечимый тогда перитонит. Однако, по словам Бомонта, пробитая часть желудка «прикипела» к плевре и ране так, что содержимое выходило только наружу. Рана закрылась не совсем. На протяжении 17 суток всё, чем кормили пострадавшего, выливалось через отверстие. Но по мере извлечения дробинок воспаление пошло на убыль и кишечник заработал. Выполнять свой контракт Сен-Мартен больше не мог, и власти объявили его бездомным бродягой. Молодому человеку предписали покинуть США, погрузиться в лодку и преодолев по Великим озёрам и реке Святого Лаврентия несколько сот километров, возвратиться в родную деревню неподалёку от Монреаля. Доктор Бомонт понимал, что такое путешествие убьёт неокрепшего пациента. Чтобы раненый мог остаться в госпитале, хирург заключил с ним фиктивный договор, и тот числился личным слугой Бомонта.

Новые знания о пищеварении

Постепенно эта договорённость стала настоящей. К Сен-Мартену вернулась прежняя сила. Он колол для своего хозяина дрова, носил воду, и следовал за ним из гарнизона в гарнизон. Исторические эксперименты начались в мае 1825 года. Бомонт отобрал через фистулу образцы желудочного сока и обнаружил, что пища в этом соке растворяется. Так было установлено, что пищеварение – процесс не механический, а химический, и в желудке еда не перетирается, а обрабатывается едкой кислотой. Бомонт напрямую вводил в желудок Сен-Мартена образцы разных продуктов, измеряя скорость их переваривания. И хотя в своих научных трудах он писал, что эксперименты не причиняют слуге ни боли, ни дискомфорта, тот спустя несколько месяцев бежал в родную Канаду.

Вверху: здание военного госпиталя в форте Макинак, где Бомонт лечил раненого Сен-Мартена летом 1822 года. Фото сделано летом 1936 года.

Внизу слева: американский военный хирург Уильям Бомонт (1785-1853) в период, когда он проводил эксперименты над желудком Сен-Мартена.

Внизу справа: Алекси Бидаган (1794-1880) по прозвищу Сен-Мартен. Уроженец деревни Бертье в 40 милях от Монреаля, вошедший в историю медицины и физиологии благодаря уникальному ранению, в результате которого он заполучил на всю жизнь желудочную фистулу.

Жизнь в Канаде

Там он женился на девушке без приданого. После рождения двоих детей жил в нужде и снова завербовался в Американскую пушную компанию. Прибыв с семейством на место работы, Сен-Мартен обнаружил, что на самом деле его нанял доктор Бомонт. Врач договорился с компанией, рассчитывая, что Сен-Мартен не развернёт оглобли, когда после долгого пути поймёт, что к чему.

Расчёт оправдался. Сен-Мартен с женой прожили при госпитале два года, и произвели на свет ещё двоих детей. Эксперименты становились всё сложней и продолжительней, причём выпивать Сен-Мартену не дозволялось. Супруга его была ещё дальше от науки, чем сам подопытный слуга, и не понимала, для чего они пропадают в американском гарнизоне, где никто не говорит по-французски, как в родном Квебеке. Наконец, в марте 1831 года, едва потеплело, семейство тайком от доктора погрузилось в каяк и отплыло домой, куда добралось только в июне.

На земле Сен-Мартен хозяйничал куда хуже, чем правил каяком. Содержать пятерых (уже!) детей оказался не в состоянии, и опять вернулся к Бомонту. Известие об экспериментах облетело весь медицинский мир. Первый вывод, который сделали из этой истории врачи – что операция на желудке не означает верную смерть, и в опасных для жизни случаях оправданна. Клод-Антуан Буше – городской врач Лиона (знаменитый тем, что отказался стать лейб-медиком Наполеона, не желая бросать родной город) решился разрезать желудок женщине, проглотившей серебряную вилку. Операция прошла благополучно и вдохновила многих коллег.

Исчезновение

Американские военные медики настолько заинтересовались случаем Сен-Мартена, что он был принят на службу как сержант армии США. От него требовалось всего лишь быть «подопытным кроликом» у хирурга Бомонта. Вышла книга с описанием 240 экспериментов. Это издание есть в каждой старой медицинской библиотеке мира. За прекрасную службу сержант Сен-Мартен получил отпуск домой… и не вернулся. На родине жена внушила ему, что без него семейство обречено на голодную смерть. Что станет, если доктор его как-нибудь загубит, или его уведёт другая женщина? Ведь он теперь знаменит на весь мир – портреты в книгах печатают.

Слева – локализация желудочной фистулы на теле Сен-Мартена – под левым соском.

Справа – вид наружного отверстия желудочной фистулы. Иллюстрация из вышедшей в 1834 году книги Уильяма Бомонта «Experiments and observations on the gastric juice, and the physiology of digestion», стр. 27 https://.org/details/2543009R.nlm.nih.gov

Напрасно Бомонт зазывал Сен-Мартена назад. Беглый сержант в ответ писал (точнее по неграмотности диктовал приходскому священнику), что скучает по доктору, но жена против. Не поддался он и на щедрые предложения других врачей.

На него долго охотилось общество медиков-вегетарианцев. По наблюдениям Бомонта, мясо растворяется в желудочном соке гораздо быстрее, чем овощи. Вегетарианцы сочли это клеветой на свою диету и пытались раздобыть Сен-Мартена, чтобы переделать эксперимент. Но хитрый канадец спрятался от фанатиков на своей ферме так, что его не нашли.

Методика Басова

Проблему воспроизводимости таких опытов решил московский хирург Василий Басов, который в 1842 году создал искусственные фистулы у собак. Теперь любые вопросы пищеварения можно было исследовать сколько угодно. Мало того, по методике Басова подобную операцию (гастростомию) стали проводить на людях, чтобы кормить пациентов, чей пищевод перекрыт опухолью. Первую такую операцию в России выполнил ученик Басова Николай Склифосовский в 1879 году. Басов пережил настоящий триумф. Когда на следующий год он скончался, его хоронила вся Москва. Не пришёл только генерал-губернатор князь Владимир Долгоруков. При виде плачущей толпы бывших пациентов умершего князь осведомился, кто такой Басов. Ответили, что это всемирно известный врач. Долгоруков спросил, бывал ли тот вместе с другими профессорами университета на приёмах у генерал-губернатора. По журналам оказалось, что нет, поскольку Басов каждый раз отговаривался занятостью. Тогда князь развёл руками: «Ну, если он у меня не был, как же я пойду его провожать?»

Судьба Сен-Мартена

Подопытный Сен-Мартен пережил Басова на полгода, а Бомонта – на 27 лет. Семья феноменального канадца ходила в лохмотьях, двое ослабленных недоеданием детей умерли от инфекций, и на старости лет Сен-Мартену пришлось поступить в бродячий цирк, демонстрируя публике свою фистулу. Когда цирковой предприниматель безбожно обсчитывал неграмотного калеку, тот осознал, что у доктора ему жилось намного лучше. С горя он ушёл в запой и просадил те крохи, что ему заплатили.

Вверху слева: Клод-Антуан Буше (1782-1839), главный врач лионской больницы Отель-Дьё, который под впечатлением опытов Бомонта первым решился разрезать желудок, чтобы извлечь инородное тело – проглоченную серебряную вилку.

Вверху справа: Василий Александрович Басов (1812-1880), хирург, профессор Московского университета. Служил прозектором по кафедре ветеринарных наук, когда для воспроизведения и продолжения экспериментов Бомонта первым создал искусственный путь в желудок собаки, о чем доложил 14 ноября 1842 года на заседании Московского общества испытателей природы с демонстрацией подопытных животных. Басовская техника лежит в основе современных операций гастростомии.

Внизу: иллюстрация к статьи Басова об искусственном пути в желудок (вторая книжка «Записок по части врачебных наук» Императорской медико-хирургической академии за 1843 год). Слева вид наружного отверстия фистулы на теле собаки при снятом бандаже, справа желудок, фундальная часть которого фиксирована к брюшной стенке швами, а слизистая подшита к коже.

Сменив цирк на более надёжный заработок – колку дров, Сен-Мартен работал до 80 лет. Незадолго до смерти он прислал сыну доктора Бомонта, тоже врачу, письмо, где тепло отзывался об отце адресата и просил денег: «Моя фистула нарывает. Если Вы назначите мне небольшое содержание, это не отяготит Вас надолго, потому что я очень стар и болен».

После его смерти вдова отказалась – даже за большие деньги – продать знаменитый желудок Сен-Мартена врачам, желавшим поместить этот препарат в музей. В летнюю жару семья нарочно тянула с погребением 4 дня, чтобы тело начало разлагаться. Во время отпевания гроб из-за сильного запаха пришлось оставить у входа в церковь. Родные покойного вырыли могилу необыкновенной глубины и не поставили над захоронением никакого знака, чтобы до тела не добрались оплаченные докторами гробокопатели.

Михаил Шифрин

Источник

ФИСТУЛЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ (лат. fistula трубка) – отверстия (каналы), создаваемые у животных хирургическим путем; с их помощью полые органы сообщаются с окружающей средой или с другими органами. Ф. э. предназначены для изучения в хрон. опытах на животных деятельности пищеварительной системы и отдельных ее органов, мочеотделения, скорости кровотока, состава крови и др.

Фистулы различных органов, включая фистулы выводных протоков пищеварительных желез, представляют собой искусственные свищи, в к-рые могут быть вставлены фистульные трубки. Наибольшее развитие фистульная методика получила в экспериментальной физиологии пищеварения, особенно в работах И. П. Павлова и его учеников.

Фистула желудка была впервые предложена В. А. Басовым в 1842 г. Через такую фистулу можно получать содержимое желудка, вводить в желудок различные вещества, учитывать скорость их эвакуации в кишечник, вводить в желудок датчики для регистрации его моторики, биоэлектрической активности, температуры, pH и др. Для получения в хрон. экспериментах чистого желудочного сока, не смешанного с другими секретами и с пищей, применяют фистулы изолированных желудочков (см. Желудочек изолированный). Для получения чистого желудочного сока накладывают фистулу на желудок и одновременно на пищевод, отделенный путем эзофаготомии (см.) от желудка (см. Мнимое кормление).

Рис. 1. Схематическое изображение фистулы изолированного отрезка тонкой кишки: 1 – изолированная кишечная петля с прилежащей тканью; 2 – швы; 3 – брюшная стенка; 4 – фистульная трубка.

Разработано много вариантов кишечных фистул. При боковых фистулах в тонкую (или толстую ) кишку вставляют одну или несколько (полифистульная методика) трубок, через к-рые во время опыта получают содержимое различных отделов кишечника, вводят исследуемые вещества, датчики для изучения внутри-кишечных процессов. В ряде методов предусмотрено создание кишечных фистул с использованием внешнего анастомоза между ними. При этом Ф. э. устанавливают в постоянно или временно разобщенных участках тонкой кишки. Широко распространены фистулы изолированных отрезков тонкой кишки с губовидным свищом одного (чаще проксимального) или обоих их концов. Иногда этот отрезок снабжен выведенной наружу фистульной трубкой (рис. 1). Такие фистулы дают возможность получать чистый кишечный сок, изучать моторику и процессы всасывания в изолированных отделах кишки.

Рис. 2. Схематическое изображение кишечно-поджелудочной фистулы во время опыта (а) и вне опыта (б): 1 – поджелудочная железа; 2 – малый проток поджелудочной железы; 3 – большой проток поджелудочной железы; 4 – двенадцатиперстная кишка; 5 – шов; 6 – изолированный сегмент двенадцатиперстной кишки; 7 – межкишечный анастомоз; 8 – ответвление фистульной трубки в изолированном сегменте двенадцатиперстной кишки; 9 – нижнее кольцо фистульной трубки; 10 – отводная трубка; 11 – трубка в фистульной пробке; 12 – фистульная пробка; 13 – сальник; 14 – фистульная трубка; 15 – верхнее кольцо фистульной трубки, закрепленной в двенадцатиперстной кишке. Стрелками показано направление тока секрета поджелудочной железы и вводимой в двенадцатиперстную кишку жидкости.

Фистулы протоков пищеварительных желез создают путем пересадки дистальной части протока на поверхность кожи животных. Так выводят с кусочком слизистой оболочки полости рта протоки слюнных желез, протоки поджелудочной железы или общий желчный проток. Поскольку при выведении протоков наружу секрет желез не участвует в процессе пищеварения, разработаны фистульные методы, в к-рых панкреатический сок или желчь вне опыта поступают в двенадцатиперстную кишку. Напр., для получения сока поджелудочной железы фистулу накладывают на двенадцатиперстную кишку напротив протока железы. Через фистульную трубку во время опыта в проток железы для сбора сока вводят тонкую трубку. По другой методике один конец фистульной трубки (тройника) вживляют в изолированную часть двенадцатиперстной кишки с протоком поджелудочной железы, второй ее конец – в свищ двенадцатиперстной кишки, а третий конец выводят наружу и вне опыта оставляют закрытым (рис. 2). Во время опыта сок отводится наружу, а в кишку можно вводить различные растворы, напр, стимуляторы панкреатической секреции.

Рис. 3. Схематическое изображение желчно-кишечной фистулы вне опыта (а), когда фистульные трубки закрыты, и во время опыта (б), когда дуоденальный конец трубки закрыт длинной пробкой: 1 – желчный пузырь; 2 – общий желчный проток; 3 – место его перевязки; 4 – двенадцатиперстная кишка; 5 – брюшная стенка; 6 – пробки фистульных трубок; 7 – желчно-кишечная фистульная трубка. Стрелками показано направление тока жидкости.

Широкое распространение получили фистулы желчного пузыря при перевязанном или интактном общем желчном протоке. В нек-рых вариантах операции предусмотрено отведение желчи в двенадцатиперстную кишку вне опыта, что предотвращает хрон. потерю желчи. Фистулу желчного пузыря (рис. 3) используют в основном для получения желчи и регистрации моторики желчного пузыря.

Для изучения мочеотделения формируют фистулу мочевого пузыря или выводят на кожу мочеточники.

Примером Ф. э. является также фистула Экка – Павлова, представляющая собой анастомоз между воротной и нижней полой венами (см. Печень, физиология). Для получения крови из глубокорасположенных сосудов применяют нашивание фистульных трубок на кровеносные сосуды (см. Вазостомия).

Библиогр.: Алиев А. А. Оперативные методы исследований сельскохозяйственных животных, Л., 1974; Лопухин Ю. М. Экспериментальная хирургия, с. 29, М., 1971; Павлов И. П. Полное собрание сочинений, т. 2, кн. 2, с. 285, 536, М.- Л., 1951; Сперанская E. Н. Методики операций на собаках и проведения хронических опытов в физиологии, с. 24, М.- Л., 1953; Физиология пищеварения, под ред. А. В. Соловьева и др., Л., 1974.

Г. Ф. Коротько.

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание