Дифференциальный диагноз заболеваний желудка

Дифференциальная диагностика заболеваний ЖКТ — это удобный, точный и развернутый комплекс для скрининга болезней желудочно-кишечного тракта. Материалом для исследования служит кал. В состав комплекса входят следующие тесты:

• Опухолевая пируваткиназа
• Исследование кала на трансферрин и гемоглобин
• Панкреатическая эластаза
• Кальпротектин

Опухолевая пируваткиназа — это специфический фермент, вырабатываемый в повышенном количестве опухолевыми клетками. Тест используется в диагностике опухолевых заболеваний толстой кишки и не является инвазивным методом. В отличие от теста на скрытую кровь, который позволяет выявить только кровоточащие опухоли (часто на поздних стадиях), анализ на пируваткиназу помогает выявлять наличие новообразований на ранних стадиях.

Данный тест рекомендован всем пациентам, имеющим факторы риска (курение, злоупотребление алкоголем, возраст старше 40 лет, ожирение, наследственность, малоподвижный образ жизни, хронические заболевания кишечника), в качестве ежегодного скрининга. Также исследование назначается при потере веса, аппетита, крови в кале, наличии железодефицитной анемии, запорах и диарее.

Исследование кала на трансферрин и гемоглобин — комплекс, направленный на выявление скрытых кровотечений желудочно-кишечного тракта, дифференциальную диагностику анемий, гельминтозов и других заболеваний ЖКТ. Тест позволяет обнаружить следы крови, которые не видны при внешнем осмотре, так называемую «скрытую» кровь. Гемоглобин является специфичным для крови белком, наличие которого позволяет говорить о кровотечении. Трансферрин же является еще более эффективным маркером, так как в отличие от гемоглобина он обладает большей стабильностью и медленнее разрушается в ЖКТ. Таким образом, комбинированный тест на трансферрин и гемоглобин помогает заподозрить наличие источника кровотечения как в нижних, так и в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Панкреатическая эластаза — фермент, вырабатываемый клетками поджелудочной железы, участвующий в пищеварении. Снижение его активности говорит о недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, что наблюдается при панкреатитах, опухолях, травмах, сахарном диабете и муковисцидозе. Фермент является специфичным для данного органа, что позволяет использовать тест как основой для оценки пищеварительной функции поджелудочной железы.

Кальпротектин — фермент, вырабатывающийся в лейкоцитах. Повышенный уровень этого вещества в кале говорит о наличии воспалительных заболеваний кишечника, таких как язвенный колит и болезнь Крона, а также помогает дифференцировать эти заболевания от синдрома раздраженной кишки.

Тест на кальпротектин назначают как скрининговый при наличии спазмов, потери массы тела, лихорадки, повышенной потливости, общей слабости, повышенной утомляемости, артралгий, свищей и абсцессов в перианальной области, проблем с моторикой кишечника и дефекацией, при слизистом и кровавом кале.

Кал на дифференциальную диагностику заболеваний ЖКТ собирают дома, без применения клизм и слабительных, в стерильный контейнер. Пациент может как самостоятельно доставить биоматериал в лабораторию (www.kdl.ru), так и заказать выезд процедурной медсестры на дом. Наша лаборатория предоставляет услугу не только в Москве и области, но и во многих регионах страны. Стоимость анализа отличается в разных городах.

Цену можно уточнить на сайте, выбрав нужный регион.

Результаты анализа можно получить спустя 8–9 дней. Пациенты клинико-диагностических лабораторий KDL имеют доступ к личному кабинету на сайте www.kdl.ru, где они всегда могут просмотреть историю своих посещений и результаты всех сдаваемых в лаборатории анализов. Для оперативного информирования пациента о готовности анализа используют также СМС-уведомления.

– Другие функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта (СРК, аэрофагия, функциональная рвота).

– Органические заболевания (ГЭРБ, язвенная болезнь, рак желудка, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, диабетический гастропарез, системная склеродермия, беременность).

Диагностика:

Согласно критериям Римского консенсуса III, в процессе диагностики ФД предлагается следовать пунктам, разработанным на основе доказательной медицины.

1. Следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела ЖКТ.
2. Необходимо исключить симптомы тревоги (потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ).
3. Исключить прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать гастропатию.
4. Оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ.
5. Рекомендация, предназначенная в большей степени для Западной Европы и США: целесообразно неинвазивное определение H. pylori и последующая эрадикация («test and treat» — «диагностировать неинвазивно и лечить») как оптимальная стратегия, позволяющая уменьшить количество производимых ФГС. Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги.
6. Срочная эндоскопия рекомендуется больным с симптомами тревоги или в возрасте старше порогового (установленного органами здравоохранения).

Диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий (Римские критерии):

• постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или дискомфорт, локализующиеся в эпигастральной области по средней линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последние 12 месяцев;
• отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтверждаемое тщательным сбором анамнеза, ФГС и УЗИ органов брюшной полости;
• диспепсия не уменьшается после дефекации и не сопровождается изменением частоты или формы стула (эти признаки характерны для синдрома раздраженного кишечника).

Инструментальные и лабораторные исследования:

• ФГС — исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка).
• УЗИ гепатобилиарной зоны — обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит.
• Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия – «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка.
• Электрогастрография — основана на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2,4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3,6–9,9 волны в минуту – тахигастрия).
• Гастродуоденальная манометрия — оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12-перстной кишки.
• Рентгенологическое исследование — выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка.
• По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН.
• Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.
• Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ) трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.

Принципы лечения

– Общие мероприятия по лечению включают в себя: образование больных, «снятие напряжения», исключение курения, приема алкоголя, кофе, частое, дробное питание с уменьшением содержания насыщенных жиров в пищевом рационе.

Дифференцированная медикаментозная терапия

1. При язвенноподобном варианте ФД показаны антациды (Алмагель Нео, Фосфалюгель, альгинаты – Гевискон) и антисекреторные препараты: блокаторы Н+, К+-АТФазы — омепразол, рабепразол по 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол по 30 мг 2 раза в сутки блокаторы Н2-рецепторов гистамина: фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки).

2. При дискинетическом варианте главным образом применяют прокинетики: ганатон, домперидон, метоклопрамид, реже нейролептики — сульпирид.

3. При неспецифическом варианте ФД показана комбинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами.

4. При выявлении Н. pylori проводят стандартную эрадикационную терапию.

5. При наличии депрессивных или ипохондрических реакций необходима рациональная психотерапия, назначение антидепрессантов.

Хронический гастрит

Актуальность проблемы

В настоящее время хронический гастрит (ХГ) в популяции встречается в 80% случаев; замечено, что с увеличением возраста больных возрастает и частота хронического гастрита. В последнее время чаще всего хронический гастрит рассматривается как морфологическое понятие, включающее комплекс воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка.

Определение

Хронический гастрит – хроническое прогрессирующее заболевание желудка, в основе которого лежат дистрофия, воспаление, дегенерация слизистой оболочки с исходом в ее атрофию, сопровождаемой расстройством секреторной, моторной, инкреторной функций желудка, проявляющийся болевым абдоминальным, диспептическим и регургитационным синдромами, а также экстраорганными изменениями.

Этиология

– Helicobacter pylori

– Химические раздражители, желчь, НПВС

– Особенности питания

– Лучевые поражения

– Иммунные механизмы, глютен

– Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела

– Аллергические

– Другие виды бактерий, вирусы, грибы, паразиты

– Генетические факторы

Патогенез

– Изменение физиологии желудка: увеличение высвобождения гастрина антральным отделом желудка в результате инфицирования Hp происходит по следующим причинам: аммиак вмешивается в физиологический механизм отрицательной обратной связи между секрецией гастрина и соляной кислоты желудка; воспаление способно стимулировать секрецию гастрина; у Hp-инфицированных лиц выявлено снижение концентрации антрального соматостатина, который тормозит синтез и секрецию гастрина.

– Стимуляция воспаления: (хемотактические белки, высвобождаемые Hp, привлекают большое количество нейтрофилов, лимфо- и моноцитов.)

Классификация

– В новую международную классификацию гастрита (1994) вошли три критерия гастрита: тип, этиологические факторы и синонимы. Различают типы хронического гастрита: неатрофический, атрофический (аутоиммунный и мультифокальный) и особые формы (химический, радиационный, лимфоцитарный, неинфекционный гранулематозный, эозинофильный, коллагенозный, другие инфекционные).

Клиническая картина

– Атрофический гастрит – симптомы «вялого желудка»: ощущение тяжести, давления, переполнения в эпигастрии, тошнота, отрыжка после еды. У части больных выражены симптомы кишечной диспепсии (метеоризм, урчание и переливание в животе, поносы, запоры, неустойчивый стул). Признаки В12-дефицитной анемии (бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и др.). Астеноневротический синдром.

– Неатрофический гастрит – симптомы «раздраженного желудка»: жгучие, сжимающие, режущие боли в подложечной области, изжога, кислая регургитация и рвота или сочетание признаков («голодные» боли, изжога), напоминающих язвенную болезнь (язвенноподобная симптоматика). Астеноневротический синдром.

– Гранулематозный гастрит является редким признаком саркоидоза, болезни Крона, микозов, при инородных телах и туберкулезе. Диагноз основывается на результатах прицельно взятых биоптатов СОЖ.

– Эозинофильный гастрит встречается чрезвычайно редко и обычно связан с васкулитом, у части больных в анамнезе выявляется аллергия, экзема и др. Характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами.

– Гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие): гигантские извитые складки СОЖ, нередко с множественными эрозиями и обильным скоплением слизи; боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты.

– Лимфоцитарный (хронический) гастрит характеризуется выраженной лимфоцитарной инфильтрацией эпителия СОЖ.

– Реактивный гастрит, связанный с действием на СОЖ желчи, панкреатических ферментов или лекарств. Гастрит, ассоциированный с желчью, описывался ранее как рефлюкс-гастрит (гастрит типа С), развивающийся у больных, перенесших резекцию желудка, нередко приходится дифференцировать с хеликобактерным гастритом.

Классическая картина язвенной болезни большей частью не представляет значительных дифференциально-диагностических трудностей, однако в ряде случаев требуется комплексное клинико-лабораторное исследование.

Как указывают В. X. Василенко и Ю. В. Васильев, В. Г. Смагин с соавт., Б. А. Ледощук, даже в самых квалифицированных лечебных учреждениях число недиагностированных случаев язвенных поражений желудка составляло 15-20%, а двенадцатиперстной кишки – 25-40%.

По данным Л. Молнара, при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки ошибочными были 13,0+4,5% диагнозов.

Как указывают М. М. Сальман и И. В. Лукашева, из 100 больных язвенной болезнью в возрасте 14-19 лет лишь 32 были направлены для лечения в стационар с правильным диагнозом; близкие цифры (30%) приводит Ж. Н. Нетахата.

По данным Н. В. Эльштейна, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки почти одинаково отмечается как избыточная, так и недостаточная диагностика. Основной причиной ошибок, как полагает автор, является переоценка данных рентгенологического обследования при недооценке характера жалоб и недостаточном использовании эндоскопии.

По данным ЦНИИ гастроэнтерологии, ошибочный диагноз в распознавании установлен у 22,2% больных.

Angelesen с соавт. предложил модель программы диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этом семиологические данные адаптированы к современным возможностям технической мысли. Проводится унификация номенклатуры и деление по стадиям (анатомо-клиническим) гастро-дуоденальных заболеваний.

В клинике возникает необходимость дифференциации язвенной болезни с желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом. Клиническое течение язвенной болезни может напоминать холецистит или желчнокаменную болезнь, боли иногда приступообразного характера локализуются в правом подреберье. Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострения болей, хорошая переносимость продуктов, обычно вызывающих боли при заболевании желчного пузыря, данные рентгеноскопии, рентгенографии, эндоскопии.

Для дифференциальной диагностики важны результаты исследования секреторной функции: нередкое повышение при язвенной болезни и снижение ее большей частью при хронических заболеваниях желчных путей.

При поражениях желчных путей определяется болезненность в области желчного пузыря, прощупывается увеличенная и болезненная печень, имеются характерные зоны кожной гиперестезии и воспалительные элементы в желчи, констатируются уробилинурия, билирубинемия, соответствующие результаты холецистографии, характерна зависимость болей от приема некоторых продуктов.

Детального клинического, лабораторного, рентгенологического и инструментального исследований требуют вторичные изменения желчных путей и печени, сопутствующие язвенной болезни или сочетание этих заболеваний.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни и хронического холецистита может быть суммирована следующим образом:

Язвенная болезнь может протекать под маской хронического гастрита, с секреторной недостаточностью или с сохраненной секрецией. В первом случае у больного имеют место диспепсические симптомы, чувство тяжести в подложечной области, тошнота, изжога, изредка рвота, нерезкие, возникающие вскоре после еды боли.

Однако в пользу язвенной болезни свидетельствуют сезонность обострений, отсутствие результатов лечения гастрита, данные рентгенологического и эндоскопического исследований и фракционного изучения желудочной секреции.

При дифференциации язвенной болезни и гастрита с повышенной секреторной функцией желудка, пилородуоденита, особенно при болевой форме, следует считаться с идентичностью клинической картины обоих заболеваний: болевой синдром, изменения секреторной функции желудка и пр. Необходимо рентгенологическое или эндоскопическое подтверждение язвы. По данным И. Т. Абасова, у 33 из 80 больных хроническим дуоденитом, заболевание протекало с симптоматологией язвенной болезни.

Иногда возникают трудности при дифференциации с так называемой функциональной диспепсией. Боли при функциональной диспепсии менее интенсивны, чем при язвенной болезни, но столь же длительны; страдают чаще женщины, возраст преимущественно до 40 лет. Ремиссии – непродолжительны, корреляция болей с максимальной выработкой кислоты практически отсутствует, прием пищи почти не облегчает боли, однако, щелочи могут облегчать боль. Относительно часто наблюдаются рвоты. Противоязвенная диета не приносят облегчения. Более эффективно применение седативных средств, транквилизаторов. Важна дифференциально-диагностическая роль рентгенологического и эндоскопического исследования.

Нетяжелые приступы острого панкреатита могут симулировать пептическую язву; это в еще большей степени относится к обострениям хронического панкреатита, при которых имеет место периодичность, боли часто усиливаются после еды, а амилаза сыворотки крови может быть нормальной. Панкреатит имеет следующие симптомы: боли в спине, повышение содержания амилазы сыворотки крови, облегчение болей в вертикальном положении и при наклоне вперед, отсутствие облегчения при приеме антацидов, потеря веса, результаты пальпации и пр.; рвота не приносит облегчения. Играют роль алкоголизм в анамнезе, стеаторея, сопутствующий диабет.

Г. Л. Левин в связи со сказанным указывает на роль “терапевтического теста” – “использованию в диагностических целях классического строгого, тщательного противоязвенного лечения”.

Следует иметь в виду, что “диагноз язвенной болезни может быть ошибочно поставлен при заболевании червеобразного отростка, илеоцекального отдела кишечника. В этих случаях нередко возникает спазм привратника рефлекторного происхождения, что вызывает боли в подложечной области, напоминающие боли при язвенной болезни. Хронический очаг воспаления в области аппендикса может способствовать развитию пилородуоденита”.

Ошибочный диагноз язвенной болезни ставится и при наличии грыжи белой линии, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которые могут и сосуществовать с язвенной болезнью и рефлекторно ее поддерживать.