“Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих” Жорж Элгози

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.

ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 • Helicobacter pylori.

 • Курение.

 • Наследственность.

Читайте также:  При язвы желудка таблетки

Этиология гастродуоденальных язв

причины гастродуоденальных язв

НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.

ПАТОГЕНЕЗ

Факторы агрессии
 • Helicobacter pylori.

 • Гиперпродукция соляной кислоты.

 • Нарушение гастродуоденальной моторики.

Факторы защиты
 • Слизистый барьер.

 • Адекватное кровоснабжение.

 • Активная регенерация.

Helicobacter pylori

Хеликобактер пилори

Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.

ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ

 • Лекарства (НПВП, кортикостероиды).

 • Стресс.

 • Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).

 • Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).

КЛИНИКА БОЛИ

 • Боль в эпигастрии,

 • через 1–3 ч после приема пищи,

 • ночная,

 • облегчается приемом пищи, антацидами,

 • обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).

Эндоскопия

язвенная болезнь

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)

 • Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.

 • Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.

 • Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).

 • Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.

Точность диагностики тестов на H.pylori

Точность диагностики тестов на H.pylori

Best L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR

 • Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.

 • Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.

 • Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.

 • Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.

 • Длительный прием аспирина или НПВП.

 • Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.

 • Иммунная тромбоцитопения.

 • Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).

Осложнение язвенной болезни

Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом

Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

 • Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.

 • Морфология: число повреждений, размеры.

 • Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.

 • Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

 □ Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язва малой кривизны язвы 18х22 мм. [K25]

 □ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]

 □ Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. Желудочно-кишечное кровотечение. [K28, Y45.1]

 □ Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. Язвенная болезнь желудка с Н.pylori. [C16.2]

Действие ингибитора протонной помпы

Действие ингибитора протонной помпы

Суточная рН-грамма желудка.

ЛЕЧЕНИЕ

 • Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.

 • Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы: вонопразан, тегопразан.

 • Эрадикация Н.pylori: схемы антибиотики + ингибитор протонной помпы.

Рост резистентности к H.pylori

Рост резистентности к H.pylori

Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.

ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)

• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.

Эрадикация H.pylori и риск рака желудка

Эрадикация H.pylori и риск рака

Choi I, et al. N Engl J Med. 2020;5:427–36.

ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)

 • Стратегия “выявляй и лечи” в областях с высоким риском рака желудка.

 • Стратегия “выявляй и лечи” у пациентов с повышенным риском рака желудка.

 • Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.

 • Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.

Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина

Аспирин и гастродуоденальные кровотечения

Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.

ПРОФИЛАКТИКА

 • Отказ от курения.

 • Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).

 • При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.