Деонтология при раке желудка
Автор проекта:
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович, Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Подробнее
Запись на консультацию.
Крючкова Оксана Александровна
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Подробнее
Запись на консультацию.
Ведущие специалисты в области онкохирургии:
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор ,Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Подробнее
Запись на консультацию.
Сидоренко Юрий Сергеевич
Сидоренко Юрий Сергеевич, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ,Заслуженный деятель науки РФ,Заслуженный изобретатель России ,Лауреат Государственной премии РФ
Подробнее
Запись на консультацию.
Ранняя онкологическая патология. Б.Е.Петерсон, В.И.Чиссова. Москва, «Медицина» 1985г.
Проблемы деонтологии и изучение психологии больного всегда занимали одно из ведущих мест в русской медицине. Одним из первых на эту сторону деятельности врача обратил внимание Н. Н. Петров в своей книге «Вопросы хирургической деонтологии». В последние годы изданы монографии Н. Н. Блохина и А. А. Коржа, посвященные вопросам деонтологии в онкологии.
В настоящее время психологическая проблема в онкологии приобретает новые черты в связи с успехами диагностики и лечения. Появившиеся условия для диагностики заболеваний в доклиническом периоде и возможность полного излечения выдвигают на повестку дня необходимость обсуждать проблемы психологии человека, не чувствующего себя больным, но вынужденного» подвергаться лечению, сопряженному с риском для жизни.
Больные с клиническим проявлением онкологического заболевания на первых этапах пытаются объяснить свои ощущения случайными причинами. Считая, что болезненные ощущения исчезнут, они предпринимают попытки лечиться домашними средствами. Больные или не допускают мысли о возможности онкологического заболевания, или с тревогой ожидают дальнейшего развития событий. Для этого периода заболевания характерна склонность больных к самоанализу, скрытности. Меньшая часть больных быстро впадают в паническое состояние и сразу обращаются к врачу. Большинство же обычно выжидают несколько месяцев до тех пор, пока не появятся новые симптомы заболевания, которые и вынуждают обратиться к врачу.
Больные, невнимательные к себе или, наоборот, пугающиеся возможного диагноза и избегающие посещать врача, обращаются за медицинской помощью под влиянием окружающих.
После первого посещения врача психологическая обстановка меняется. С этого момента настроение больного во многом зависит от впечатления, которое на него произвел врач. Поведение персонала должно быть таким, чтобы вызвать у больного благоприятные эмоции.
ДЕОНТОЛОГИЯ ПРИ РАННЕЙ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
В этот период можно ожидать в основном два типа реакций- на развертывающиеся события. Одни больные склонны к испугу, панике и в ответ на предложение о госпитализации впадают в состояние депрессии. В этом случае врач обязан внушить больному веру в успех лечения. Другая группа больных, внешне не проявляющих беспокойства, также нуждается во внимании. Под,
маской внешнего спокойствия у замкнутых по натуре людей может скрываться тяжелая психическая реакция на обстановку.
Есть еще одна группа больных, неохотно и йерегулярно посещающих поликлинику и уклоняющихся от обследования в связи с незначительностью проявления болезни. Такие больные не выполняют предписаний врача. В беседах с ними необходимо доказывать обоснованность обследования и неизбежность лечения, иногда раскрывать серьезность их положения, несмотря на отсутствие тяжелых признаков заболевания.
Первый контакт с врачом для больных имеет яркую эмоциональную окраску. Больные надеются, что их страхи напрасны, а заболевание может быть излечено обычными медикаментозными •средствами. При амбулаторном обследовании врач должен постараться помочь больному преодолеть эмоциональные переживания, используя все возможности современной психотерапии.
Пребывание больных в стационаре обычно связано с угнетением психики. Больные переживают, что находятся в онкологическом учреждении. Они остро реагируют на состояние и судьбу •соседей по палате, смерть больных в отделении. Личный контакт врача с больным — залог благополучного фона для лечения. Благоприятную деонтологическую обстановку в стационаре создает слаженно работающий коллектив врачей, медицинских сестер и санитарок. От внимания больных, настороженных, обостренно воспринимающих все окружающее, не укрываются даже мелкие дефекты в работе медицинского персонала. В стационаре имеются •оптимальные условия для оценки индивидуальных особенностей ■психики и выработки особого подхода к каждому больному.
Линия поведения врача меняется в зависимости от стадии опухоли и степени излечимости онкологического заболевания. Особенно сложна ситуация при встрече врача с больным, у которого онкологическая патология обнаружена в самых начальных стадиях развития, когда пациент еще не чувствует себя больным. В обстановке, когда врач должен предложить такому человеку порой опасную операцию или настораживающее его облучение, легко представить всю трудность проблемы.
Предбластомотозное состояние может существовать многие тоды без заметного прогрессирования. Это создает сложную деонтологическую ситуацию. Врач не всегда уверен в том, что заболевание будет прогрессировать, если не принять меры. Он обязан избрать оптимальный вариант лечения, несмотря на свои сомнения.
При предраке с клиническими проявлениями больной обычно сам понимает необходимость лечения и особых психрлогических трудностей перед врачом не возникает. Однако встречаются ситуации, в которых больной проявляет особый интерес к своему заболеванию, читает соответствующую литературу, задает врачу вопросы о вероятности рака. Ответ следует давать с учетом индивидуальных особенностей больного: образования, характеристических черт, окружения и др. Слово «предрак» пугает, поэтому в
спокойной беседе вран должен внушить больному, что, по современным представлениям, это хроническое заболевание, которым страдают многие, но при его отрицательной динамике иногда необходимо радикальное лечение. В случае, если больной упорно отказывается от необходимого лечения, не верит в его обоснованность, следует вести разговор в присутствии нескольких авторитетных врачей и руководителя клинического отделения.
Особенностью ранней онкологической патологии является необходимость использования в некоторых случаях хирургического лечения у лиц, считающих себя практически здоровыми. После того как предложен план лечения, больной обычно просит дать время подумать и посоветоваться с близкими. После первого разговора с врачом некоторые больные исчезают из поля зрения и появляются спустя какое-то, нередко продолжительное, время, когда у них уже наблюдаются симптомы запущенной болезни. Врачу нужно проявлять настойчивость вплоть до активного посещения или вызова больного на повторную беседу. Обследование в поликлинике должно быть максимально коротким не только в связи с необходимостью быстрее начать лечение, но и с чисто психологических позиций. Нужно все время помнить, что симптомов заболевания нет и пациент сомневается в обязательности лечения. Не давая времени на сомнения, нужно как можно быстрее поместить больного в стационар.
Допустимо ли раскрыть диагноз при упорном несогласии с предлагаемым обследованием и лечением? В таких случаях принято сообщать больному, что имеется подозрение на онкологическое заболевание и в связи с этим требуется детальное изучение больного органа.
В стационаре пациент с бессимптомным заболеванием встречается с тяжелобольными, у которых наблюдаются осложнения после операции или лучевой терапии. Влияние окружающих больных нередко бывает неблагоприятным. Лечащий врач должен объяснить больному, что в отделении находятся на лечении больные не только со злокачественными опухолями, лечение которых сложное и опасное, но и с доброкачественными. Необходимо убедить больного, а иногда и на примере показать, что чем позже начато лечение, тем оно тяжелее для больного, что лучше начать лечение до развития онкологического заболевания.
Иногда следует рассказать, что в начальных стадиях онкологическое заболевание может протекать бессимптомно, почти не отличаться от предракового состояния.
Первое правило деонтологии при ранней онкологической патологии — быстрота осуществления плана лечения. Таких больных желательно оперировать в ближайшее время после госпитализации. Не следует обсуждать подробности течения заболевания, его лечения, исходы у других больных. Хотя это и трудно, но лучше посоветовать больным не затрагивать медицинскую тему в своих разговорах. Госпитализация в онкологическое учреждение настораживает больного. Тем не менее убедить его в том, что у
него излечимое заболевание, как правило, можно. Такова психология больного — верить в благополучный исход болезни.
Тенденция современной медицины — госпитализировать больных в специализированное лечебное учреждение — развивается и укрепляется. Потери психологического порядка компенсируются максимальными возможностями получить наиболее квалифицированное лечение.
Часть больных после лечения может почувствовать себя хуже, чем до лечения. Их не покидает мысль о том, что они напрасно согласились на лечение, поскольку не чувствовали себя больными. Врач должен предусмотреть и это.
Лечение, проводимое в доклиническом периоде онкологического заболевания, обычно не наносит большого функционального и анатомического ущерба. Однако в ряде случаев приходится прибегать к операции, после которой наблюдается косметический дефект или некоторая потеря функции. Перед лечением больной должен быть Предупрежден об этом. Он также должен быть проинформирован о мерах компенсации потери функции. Неплохо продемонстрировать сомневающемуся пациенту примеры благополучных результатов лечения.
По мере нарастания числа больных с доклиническими формами онкологических заболеваний будет усложняться и психологическая сторона этой проблемы. Возникающие вопросы будут решаться постепенно, что зависит от повышения медицинской культуры населения. .
К сожалению, случаи, когда больные отказываются от лечения, еще нередки. При раке легкого отказываются от лечения на диагностическом этапе 15% первично зарегистрированных больных. Среди операбельных больных процент отказов от хирургического лечения достигает 25, т. е. отказывается каждый четвертый больной. Часто операция откладывается иногда на месяцы ж даже годы. В основном это касается больных с бессимптомными опухолями. Особенно интересным оказался анализ мотивов отказа от операции при раке желудка, проведенный сотрудниками МНИОЙ Б. М. Шубиным и соавт. (1977). По данным организационно-методического отдела Московского городского онкологического диспансера, от резекции желудка отказываются 25% больных (табл. 5) . Ни в одном случае отказ от операции не был мотивирован материальными или бытовыми причинами-. 20% больных следили за популярной научно-медицинской литературой. В 79%, наблюдений источником медицинской информации было телевидение, в остальных — газеты, журналы, радио. Эти сведения показывают, каким средствам просветительной работы с населением следует отдавать предпочтение.
Выявлены обстоятельства, заставившие больных отказываться от лечения или откладывать его: слишком поспешное и однократное предложение операции врачом, который показался больному неавторитетным, споры о целесообразности хирургического лечения, происходившие в присутствии больного. Выбор метода без достаточного, по мнению больного, обследования, давление родственников и т. д. 30% ответивших на анкету не знали, по поводу какой болезни им была предложена операция на желудке. Около 50% ответили, что лечение им предлагали по поводу язвы желудка, полипа. Около 15% догадывались о диагнозе «рак желудка» или были уверенны в нем. Интересно отметить, что только 33% больных высказали неверие в возможность излечить рак. Психологические трудности, связанные с массовыми профилактическими осмотрами населения, значительно преувеличены. Далеко не всегда необходимо афишировать, что эти осмотры организуются для поисков рака. Специальные осмотры следует пропагандировать для выявления хронических, текущих бессимптомно в начальных стадиях заболеваний. Действительно, профилактические осмотры выявляют неонкологические заболевания. Кстати, в онкологии профилактические осмотры служат основным средством широкого оздоровления населения. Но главное заключается в воспитании у населения привычки сознательно следить за состоянием здоровья и тем самым способствовать выявлению начинающейся болезни. Это требует постоянной, многолетней работы органов здравоохранения и общественности.
Подводя итог высказанным мыслям относительно деонтологи- ческих сторон проблемы ранней онкологической патологии, следует подчеркнуть, что при отсутствии симптомов заболевания больной избегает контактов с врачом. Чем тягостнее проявление заболевания, тем скорее больной обращается в поликлинику и даже требует лечения. При подозрении на опухоль у человека, считающего себя здоровым, врач оказывается в положении убеждающего, уговаривающего и навязывающего обследование и лечение.
В такой обстановке от медицинского персонала и прежде всего от врача в еще большей степени требуются мудрость, чувство меры, такт и даже артистичность. Постигнуть все тонкости деонтологии, наиболее сложной при малых проявлениях болезни, требующей сложного лечения, можно только постоянно совершенствуясь.
Источник
«Деонтология — нравственная стратегия и тактика врача, душа медицины и мудрость врачевания»
А.Ф. Билибин
Медицинская деонтология — наука о врачебном долге (греч. deon — долг, logos — слово, наука) — представляет собой совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей и основана на гуманизме в его широком понимании.
Деонтология включает в себя отношение врача к больному, отношение врача к коллективу и врачей между собой.
К вопросам деонтологии относится также проблема общения с родственниками пациентов, организация работы медицинского коллектива, правильный выбор оптимальных методов лечения, защита больного от ненаучных способов врачевания, наносящих ему непоправимый вред.
Деонтология в медицинской науке
В современных лечебных учреждениях, в том числе и онкологических, широко проводится научно-исследовательская работа. Активное участие в ней принимают сотрудники кафедр медицинских вузов, практические врачи, студенты, что способствует росту их профессионального мастерства, совершенствованию знаний.
Проведение научного поиска позволяет вносить конструктивные предложения по вопросам диагностики, лечения и профилактики новообразований Медицинскую науку «делают» ученые. Вплоть до XX века, большинство исследований и открытий в науке было сделано людьми, которых можно назвать «одинокими гениями».
В условиях научно-технического прогресса научная деятельность приобрела массовый и коллективный характер. Современная наука имеет новый статус — она все более превращается в непосредственную производительную силу общества. Новые условия порождают и новую научную этику, новый тип ученого.
Деонтологические аспекты научного творчества в медицине не имеют достаточно строгой регламентации. Как правило, воспитание молодых ученых, студентов-кружковцев происходит на примерах учителей, на традициях.
Вместе с тем, можно говорить и об основных навыках научной работы и деонтопогических аспектах, необходимых начинающему ученому-медику Ниже перечислены наиболее существенные.
Будущему ученому важно, прежде всего, умение продуктивно работать и анализировать научную литературу. Несомненно, залогом успеха научных изысканий является овладение современными методиками исследований.
В исследовательской работе важно точное ведение первичной документации, которая базируется на подробных тщательных записях в журналах наблюдений, протоколах опытов, историях болезни, результатах лабораторных и инструментальных исследований и т.д., на основании которых можно формулировать достоверные выводы.
Включаясь в научную работу, не следует забывать, что она будет представлять интерес для автора только в том случае, если тема глубоко его волнует, соответствует внутренним интересам. В мотивации работы ученого присутствует любознательность, стремление к познанию истины. Разработка темы основывается на собственных, пусть немногочисленных, но хорошо документированных наблюдениях, опытах. Заслуживают внимания описания редких, сложных для диагностики и лечения случаев из практики.
Важнейшими этическими принципами ученого-медика являются объективность, высокая требовательность к себе и предельная честность в научной работе. Опасен субъективный анализ научных материалов, особенно при изучении новых методов диагностики, лечения и т.д. В таких случаях желательно, чтобы автор предварительных исследований не участвовал в проведении последующих.
Такой подход никоим образом не является выражением недоверия автору, но обеспечит объективную проверку правильности научной гипотезы и исключит возможность невольного субъективизма. Серьезные требования предъявляет жизнь к тем, кто решает посвятить себя научно-исследовательской и преподавательской работе.
Для успешной деятельности таким людям нужны призвание, любовь к науке и своей специальности, искреннее желание и умение напряженно трудиться, внутренняя собранность, организованность и умение с максимальной пользой использовать свое время. Стимулирует интерес к научной работе новизна и актуальность тематики, творческая атмосфера на кафедре, в клинике и лаборатории, высокий авторитет руководителя.
Правильные взаимоотношения, строящиеся на высоких принципах медицинской деонтологии, должны создать условия всем желающим для выполнения научных исследований, подготовки диссертационных работ. А уже от исполнителя зависит, насколько он сможет их реализовать.
Необходимость накопления большого экспериментального и клинического материала, совершенствование методов исследования резко повысили значение этической нормы доказательности.
Наука должна основываться только на доказательствах, этическая норма доказательности побуждает ученого быть самокритичным. Она же предостерегает от поспешности в публикации не проверенных научных результатов. Из этического требования доказательности вытекает и другое — уважение к оппоненту, что предполагает точное цитирование его научных трудов без умаления его успехов и достижений.
Если мнение оппонента доказательно, то ученый обязан к нему прислушаться. Если же точка зрения оппонента представляется ошибочной, то это нужно доказать со строго научных позиций, по возможности, не прибегая к ссылке на ученые авторитеты.
Установка на доказательность не должна переходить в педантизм, чрезмерную осторожность – иначе для ученого становится реальной опасность не сделать последнего шага до воплощения собственного достижения. Здесь важна роль научного руководителя: поддержать талантливого, перспективного ученого и корректно указать, если имеет место обратное.
Очень важны высокая научная добросовестность и честность в отстаивании своих убеждений. Ученый-медик не имеет морального права изменить собственную позицию, если искренне считает ее правильной. В научной дискуссии для достижения объективности этическая норма полемики предполагает максимальное отстранение дискутирующих от субъективного подхода, уважительное отношение к позиции оппонента.
Студенты в процессе участия в исследованиях приобщаются к серьезной и кропотливой работе. Важно, чтобы каждый кружковец знал: научная работа результативна только на основе глубоких, прочных, обновляющихся знаний при постоянном научном поиске и упорном целенаправленном труде.
Итогом работы студента в кружке является научная статья, доклад или представленная на конкурс работа. В случае, когда научный руководитель сам оформляет такую работу или дополняет ее данными собственных исследований, в которых кружковец не принимал участия, студент получает искаженное представление о научной работе, начинает воспринимать ее как нечто легкое, парадное, со всеми вытекающими последствиями и, конечно же, всякого осуждения заслуживают случаи, когда одна и та же работа представляется на различные конкурсы или один и тот же материал в погоне за количеством публикаций публикуется по нескольку раз.
Самые активные кружковцы — это резерв для отбора в аспирантуру и клиническую ординатуру, это будущие ученые и преподаватели, поэтому деонтологические аспекты при выполнении ими научных исследований должны быть далеко не безразличны их научным руководителям.
Желающим целиком посвятить свою жизнь научной деятельности необходимо знать и следующее: как бы человек хорошо ни учился в медицинском вузе, как бы усердно ни работал в клинике, лаборатории, какими бы удачными ни были первые научные доклады, статьи или научные работы, расценивать свои успехи нужно самокритично и объективно.
Это важно делать и в последующем, т.к. научные степени, высокие научные звания не делают человека автоматически настоящим ученым. Последнее, безусловно, зависит от духовного склада, широты кругозора, особенностей воспитания.
Молодой ученый, каких бы высот он не достиг, всегда с благодарностью должен помнить своих научных руководителей, особенно первых работ, в том числе и студенческих, ибо первые идеи он получил от них, первые шаги в науке сделал с ними.
Иногда приходится наблюдать, когда после защиты диссертации, получения ученого звания молодой ученый резко меняет поведение, из услужливого подхалима становится недоступным вельможей, не замечая тех, кто был рядом, кого называл своими друзьями. Самое опасное, когда такие люди порой продвигаются как по службе, так и в науке. Они требуют чинопочитания от своих подчиненных, формируя себе подобных. Таких людей, как правило, ставит на место сама жизнь.
Талант не надо выставлять напоказ, его замечают, по достоинству оценивают в процессе работы. Талантливые люди щедры, доступны, они не формируют свой авторитет за счет унижения других, им нет такой необходимости, у них нет времени для сплетен, они заняты работой, они заняты делом.
Профессия ученого является высоко престижной, но при этом не должен складываться потребительский взгляд на науку. И все же… очень важно материальное стимулирование работников науки. Ибо строить расчет только на любознательности ученого — значит отрываться от жизни.
Одним из условий успешной деятельности является коллективизм творчества. Необходимо умелое, гармоничное сочетание коллективной и индивидуальной работы. В коллектив надо отбирать способных, трудолюбивых людей, стимулировать их индивидуальное творчество. Особое значение имеет проблема руководства — демократизм в коллективе исключает опасность подавления инициативы сотрудника.
Следовательно, коллективная деятельность в науке — необходимость. В то же время научное творчество — дело личности.
Характерной чертой коллективизма в науке является многоавторство (от 2 до 10 авторов и более) в пубпикациях, поскольку современные научные исследования часто являются комппексными. Так, при обследовании больных применяются лабораторные, патоморфологические, функциональные, лучевые и другие методы диагностики.
При этом встает вопрос о степени участия отдельных лиц в выполнении той или иной работы, об авторстве, что имеет прямое отношение к деонтологии. Безусловно, приоритет за тем, кто дал идею, поставил задачу, организовал выполнение работы. Он же и формирует авторский коллектив по степени участия.
Сделать это можно лишь на основе объективной оценки вклада каждого, руководствуясь такими нравственными категориями, как корректность, такт и справедливость руководителя темы. При этом важной деталью является порядок написания фамилий авторов публикации, т.е. справедливое признание заслуг тех, кто подготовил работу.
Конечно, оправдано желание исследователя, чтобы его работы были опубликованы, результаты их признаны коллегами. Это нормальное проявление честолюбия ученого. Но иногда встречаются случаи, когда ученый публикует много работ, повторяющих одна другую, или оказывается соавтором всех своих учеников, т.е. использует чужой труд для повышения собственного научного авторитета. Особенно когда это касается предварительных публикаций по теме диссертации.
Такая практика имеет отрицательное воспитательное значение для молодых научных работников, которые, получив впоследствии возможность самим готовить научные кадры, будут следовать примеру своих учителей и пользоваться трудом своих учеников. Безусловно, руководитель диссертации принимает участие в выполнении работы.
Он предлагает тему исследования, ставит задачи, помогает составить план, дает советы в отношении изучения литературы и оформления работы, вместе с исполнителем анализирует полученные результаты и обсуждает выводы. Вместе с тем, должна иметь место щедрость по отношению к молодому исследователю.
С другой стороны, необходимо прививать начинающему ученому чувство благодарности учителям, которые стремились воспитать свою смену и передать свои знания и опыт.
Научный сотрудник в клинике, преподаватель на клинической кафедре наряду с выполнением научных исследований должен быть и высококвалифицированным специалистом, пользующимся авторитетом среди коллег и пациентов.
Любые научные исследования имеют своей конечной целью помощь больным людям. Врач не должен позволять себе рискованных экспериментов на людях, прежде всего, должна быть забота о больном и его интересах. И в этом плане нельзя говорить об «интересных», с научной точки зрения, пациентах.
При этом имеются в виду больные, которые «подходят» для проведения той или иной исследовательской работы, для разрабатываемого оперативного метода лечения или испытания нового лекарства. Ученому-медику приходится иметь дело с больным человеком и нести прямую ответственность за его жизнь и здоровье, за последствия применения тех или иных новых научных разработок.
Таким образом, люди, занимающиеся научной работой в медицине, должны иметь высокие морально-этические нормы, активную жизненную позицию, обладать организаторскими способностями и исходить из того, что конечным результатом их исследований должно быть улучшение качества диагностики и лечения больных.
Понятно, что морально-этические нормы ученого при выполнении научных исследований в клинике распространяются не только на пациента, но и на его семью, а также коллег.
Угляница К.Н., Луд Н.Г., Угляница Н.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник