Цитологическая диагностика заболеваний пищевода желудка и кишки
1. Запорожский государственный медицинский университет Кафедра патологической анатомии и судебной медицины
Цитологическая диагностика
опухолей желудка.
к.м.н. Шишкин М.А.
2.
Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
занимают основное место в
гастроэнтерологии.
Многие заболевания, такие, как хронический
гастрит, язвенная болезнь, рак желудка, по
своей частоте значительно опережают
частоту поражений других органов системы
пищеварения
3.
В последнее время наиболее часто
материалом для цитологического
исследования при поражениях желудка
служат мазки-отпечатки с кусочков слизистой
оболочки, опухоли, язвы, полипа желудка,
полученные с помощью биопсийных щипцов
гастрофиброскопа.
4.
5.
6.
Цитологическая классификация
доброкачественных и злокачественных
поражений и рака желудка
I. Доброкачественные процессы (полипы,
хронический гастрит, язвенная болезнь
желудка).
1. Кишечная метаплазия.
2. Пролиферация эпителия.
3. Выраженная пролиферация эпителия.
4. Резко выраженная пролиферация
эпителия с атипией клеток.
7.
II. Рак.
1. Аденокарцинома:
А) высокодифференцированная.
Б) с низкой степенью
дифференцировки.
В) с выраженным слизеобразованием.
Г) перстневидноклеточный рак.
2. Недифференцированный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
III. Карциноид.
8.
IV. Неэпителиальные опухоли:
1. Доброкачественные.
2. Злокачественные.
V. Гематопоэтические и лимфоидные
опухоли.
9.
Эпителий желудка представлен
однослойным призматическим
железистым эпителием, который
называют покровно-ямочным. Эпителий
секреторных отделов фундальных желез
представлен главными клетками,
вырабатывающими пипсиноген и
обкладочными, принимающими участие в
выработке соляной кислоты. Клетки
покровно-ямочного эпителия в
цитологических препаратах имеют
кубическую или неправильно округлую
форму, с эксцентрично расположенными,
округлыми, хорошо очерченными ядрами.
10.
Эпителиальные клетки кардиальных и
пилорических желез в цитологических
препаратах
представлены
клетками
небольших размеров, округлой формы, с
широкой,
резко
вакуолизированной
цитоплазмой, центрально расположенными
небольшими гиперхромными ядрами –
клетки, вырабатывающие слизь
11.
12.
Цитологическое исследование смыва и
мазков-отпечатков у больных полипозом
желудка проводится обычно в плане
дифференциальной диагностики между
малигнизированным и доброкачественным
полипом, что нередко позволяет
установить правильный диагноз до
операции, таким образом, определить
объем оперативного вмешательства.
13.
В цитологических препаратах при
гиперпластических полипах
обнаруживаются группы и пласты
клеток покровно-ямочного эпителия,
иногда определяются пролиферация и
кишечная метаплазия эпителия; в том
или ином количестве встречается
эпителий желез, преимущественно
пилорического типа. Выраженность
признаков атипии клеток не позволяет в
ряде случаев исключить
озлокачествление, и цитологическом
заключении высказать подозрение на
малигнизацию процессов.
14.
Цитологическая картина при
различной степени пролиферации
покровноямочного эпителия
При пролиферации покровно-ямочного
эпителия клетки средних размеров в
мазках располагаются в виде групп,
пластов, железистоподобных и
папиллярных образований. Отмечается
беспорядочное расположение клеток в
скоплениях, нечеткость межклеточных
границ. Выражен клеточный и ядерный
полиморфизм. Обнаруживается в
препарате небольшое число митозов.
15.
При выраженной пролиферации покровноямочного эпителия так же отмечается
беспорядочное расположение клеток в
скоплениях, нечеткость межклеточных
границ. Однако клетки имеют большие
размеры, более крупные ядра с грубым
строением хроматина.
16.
При резко выраженной пролиферации
покровно-ямочного эпителия с атипией
среди пролиферирующих клеток
обнаруживаются крупные полиморфные
клетки, расположенные
беспорядочными скоплениями,
комплексами. Ядра таких клеток
крупные, часто неправильной формы,
грубым рисунком хроматина и наличием
гипертрофированных нуклеол.
Встречаются клетки с фигурами митоза.
17.
Злокачественные новообразования
Из злокачественных эпителиальных
опухолей в желудке преобладает
аденокарцинома.
В зависимости от степени клеточной
дифференцировки и функциональных
особенностей опухолевых клеток
выделяют аденокарциному с высокой и
низкой степенью диффереицировки и
аденокарциному с выраженным
слизеобразованием.
18.
Аденокарцинома
с
высокой
степенью
диффереицировки
клеток
имеет
2
типа
цитограмм.
Один
тип
характеризуется
наличием
относительно мономорфпых опухолевых клеток, в
основном средней величины (10—20 мкм), без
выраженного ядерного полиморфизма. Клетки
имеют цилиндрическую или кубическую форму,
располагаются в виде железистоподобиых и
папиллярных структур, реже беспорядочными
скоплениями.
Ядра,
расположенные
эксцентрично, округлой или овальной формы,
большие, с неравномерным, но, как правило,
негрубым строением хроматина. Нуклеолы
обнаруживаются только в части клеток.
19.
Цитоплазма клеток обильная, часто
вакуолизировапная,
окрашивается
в
различные
по
интенсивности
базофильные тона. Опухолевые клетки в
основной массе имеют признаки клеток
железистого эпителия.
20.
Другой тип цитограмм характеризуется
наличием клеток «кишечного» типа,
представляющих собой клетки высокой
цилиндрической формы с эксцентрично
расположенными ядрами овальной пли
палочковидной
формы,
грубым
рисунком
хроматина,
резко
базофильной
неоднородной,
часто
вакуолизированной
цитоплазмой.
Встречаются единичные клетки типа
бокаловидных
со
слизистыми
вакуолями в апикальной части.
21.
Аденокарцинома с низкой степенью
диффереицировки
клеток
характеризуется наличием полиморфных
опухолевых клеток с резко выраженными
признаками атипии. Они располагаются
преимущественно
комплексами,
беспорядочными
скоплениями,
очень
редко в виде железистоподобиых и
папиллярных
структур.
Преобладают
крупные клетки (до 35—40 мкм), форма их
приближается к призматической, но чаще
неправильно округлая.
22.
Ядра расположены преимущественно
эксцентрично, большие, округлой, овальной,
уродливой формы, занимают большую часть
клетки. Строение хроматина неоднородное,
однако преобладают ядра с грубым рисунком
хроматина, часто гиперхромные. Нуклеолы,
как правило, обнаруживаются только в
половине цитологических наблюдений.
Цитоплазма клеток обильная, негомогенная,
от слабо до резко базофильной, часто
вакуозированная. Отмечаются в значительном
количестве митозы и амитозы. Опухолевые
клетки уже в меньшей мере сохраняют
признаки железистой диффереицировки.
23.
Аденокарцинома с выраженным
слизеобразованием
характеризуется наличием в цитологических
препаратах слизи в виде тяжей,
бесструктурных волокнистых масс розоватофиолетового цвета. Клеток, как правило,
немного, они располагаются небольшими
скоплениями, разрозненно, иногда образуют
железисто-подобные структуры. Клетки
цилиндрической, овальной или округлой
формы, преимущественно средней величины.
24.
Ядра,
расположенные
эксцентрично,
округлой, овальной или неправильной
формы, гиперхромные, рисунок хроматина
грубый, виден с трудом. Цитоплазма в виде
ободка, часто более широкого у одного
полюса клетки, базофильная с розоватыми
включениями. Встречаются перстневидные
л «слизистые» клетки.
25. Диссеминация высокодифференцированной аденокарциномы желудка
26. Диссеминация высокодифференцированной аденокарциномы желудка, подтвержденная иммунофлюоресцентным исследованием
27.
Перстневидно-клеточный рак
характеризуется наличием перстневидных
и «слизистых» клеток, а также некоторого
количества слизи. «Слизистые» клетки
средней величины имеют эксцентрично
расположенное овальной формы ядро и
светлую вакуолизированную цитоплазму,
часто содержащую включения в виде
розоватых гранул. Перстневидные клетки
округлой формы, с ядром, резко
оттесненным к периферии клетки, всю
площадь которой занимает бесцветная
вакуоль.
28.
Встречаются также опухолевые клетки
преимущественно небольшие, округлой,
кубической формы, с округлыми, центрально
расположенными, резко гииерхромными
ядрами и узким ободком базофильиой
цитоплазмы. Клетки располагаются в виде
папиллярных, железистоподобных структур,
скоплениями. Диагностические трудности
при перстневидно-клеточном раке возникают
в тех случаях, когда в препарате слизи
немного или она отсутствует, а опухолевые
клетки располагаются среди элементов
воспаления небольшими группами или
разрозненно.
29. Типичный вариант перстневидноклеточного рака
30. Типичный вариант перстневидноклеточного рака
31. Перстневидноклеточный рак мелкоклеточный вариант, подтвержденный иммунофлюоресцентным исследованием
32.
Недифференцированный рак — опухоль,
в клетках которой отсутствуют признаки,
указывающие
на
определенную
дифференцировку.
Характеризуется
наличием
резко
анаплазированных,
относительно мономорфных клеток (до 30—
40 мкм), с занимающим почти всю клетку
большим
ядром,
округлой,
часто
неправильной округлой формы, нежным
рисунком
хроматина;
отмечается
вакуолизация
части
ядер.
Нуклеолы
обнаруживаются
только
в
некоторых
клетках.
33.
Цитоплазма
в
виде
узкого
ободка,
базофильная, иногда без четких границ, как
бы переходящая в синцитий, в результате
чего создается впечатление опухолевого
роста
сплошным
пластом.
Часто
выявляются фигуры деления (митозы и
амитозы). При недифференцированном раке
определение злокачественного характера
процесса не представляет сложностей.
Трудности возникают при установлении
гистогенеза опухоли: опухолевые клетки
нелегко дифференцировать с клетками
лимфосаркомы.
34.
Признаками, позволяющими установить
эпителиальную природу клеток, являются:
характерные скопления клеток с тесным
прилежанием друг к другу, несколько
стертый рисунок хроматина, а также
единичные
клетки
с
эксцентрично
расположенным
ядром,
негомогенной,
вакуолизированной
цитоплазмой,
что
придает им вид железистого эпителия.
35.
Плоскоклеточный
рак
как
самостоятельная
форма
опухоли
истречается в желудке чрезвычайно редко; в
большинстве случаев по — опухоль,
прорастающая из пищевода в кардиальный
отдел желудка.
36.
Карциноид
Карциноидные опухоли встречаются в
желудке редко, возникают из базалыгой
части слизистой оболочки чаще всего
антрального отдела и реже тела желудка.
Они имеют тенденцию к раннему
инфильтрированию подслизистого слоя.
Опухоль состоит из небольших или средних
размеров мономорфных клеток с плохо
определяемыми границами, имеющих
округлую, полигональную форму, округлые
ядра. Клетки располагаются пластами,
тяжами, могут образовывать
железистоподобные структуры, розетки.
37.
Неэпителиальные
злокачественные
опухоли развиваются в желудке редко.
Цитоморфологических
особенностей,
отличающих их от аналогичных опухолей
других локализаций, они не имеют.
Источник
Такой метод обследования больного, как цитология желудка, изучает содержимое органа или мазки-отпечатки слизистой оболочки. Исследование назначают людям при подозрениях на патологические изменения в желудке. Методика позволяет обнаружить заболевания на начальных стадиях, а также предотвратить предраковые состояния и онкоболезни. Наблюдение за изменением клеток помогает контролировать и корректировать терапию.
Показания
Цитологию желудка назначают для диагностики таких состояний:
- гастрит;
- язвенная болезнь;
- полипоз;
- рак.
Основанием для проведения процедуры также может стать склонность к онкозаболеваниям, воспалительный процесс. Периодически проходить цитологическую диагностику желудка советуют людям с предрасположенностью к перечисленным болезням, при стремительной потере веса и плохом аппетите, для контроля и коррекции назначенной терапии.
Людям, склонным к болезням ЖКТ, для предотвращения рецидивов и развития онкозаболеваний, необходимо регулярно проходить плановые обследования. После оперативного вмешательства, посещать доктора нужно 2 раза в год.
Вернуться к оглавлению
Описание исследования и результаты
Забор материала проводят на голодный желудок.
Цитологическое исследование по методике А. Я. Альтгаузена, делается на голодный желудок. Благодаря воронкообразному, толстому зонду, доктор вливает пациенту теплую воду и сразу же извлекают содержимое в отдельную посудину. Манипуляции повторяются несколько раз подряд, при этом зонд не извлекают. Полученной массе дают отстояться 2 часа. Осадок оставляют, жидкость сливают. Весь оставшийся биологический материал (кровянистые, слизистые и другие частички) тщательно отбирают, готовят препарат, который будут исследовать под микроскопом. Процесс длительный, но он не такой опасный, как забор микробиоптата.
Методика Н. Н. Шиллер-Волковой осуществляется с помощью дуоденального зонда, на конце которого расположена олива с продольными углублениями и отверстиями. Специалист может взять материал для диагностики с места предполагаемого патологического изменения. Желудок промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида. Когда слизистая сильно поражена, рекомендуют брать материал на цитологию нейлоновой щеткой. Большим недостатком этой процедуры является то, что основная клеточная масса будет разрушена.
Вернуться к оглавлению
Виды цитологической картины
Диагностика поможет предотвратить опасные для жизни пациента осложнения.
Благодаря результатам, полученным при цитологической диагностике, удается предотвратить опасные для жизни больного заболевания. Если у пациента развился анапластический рак желудка, расшифровка покажет патологические изменения, специалист увидит в мазках небольшое количество клеток вместе, воспаление, продукты некроза. При лимфоме мазки приобретают светло-голубоватый фон. Если во время цитологического исследования была обнаружена дисплазия, есть вероятность развития предракового состояния, больной попадает в группу риска.
Широко используются классификации по Cooper, Papanicolau. Расшифровка результатов цитологической диагностики включает в себя анализ рельефа клеток, определение высоты ворсинок эпителия, исследование глубины крипт. В зависимости от патологических изменений эпителиоцитов, существует 5 классов:
- нормальный мазок;
- материал с пограничными изменениями;
- выраженные клеточные нарушения на грани предракового состояния;
- малигнизованные клетки с малым количеством патологических элементов в мазке;
- злокачественный мазок.
Вернуться к оглавлению
Краткие выводы
Прежде чем проводить исследования слизистой желудка, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом для исключения противопоказания и выбора максимально информативной методики забора материала. Цитология дает возможность выявить и предотвратить развитие онкологии на ранних стадиях, помогает правильно подобрать дальнейшую лечебную терапию.
Источник
Гистологическое исследование эндоскопического материала (сложное — более 3 кусочков) пищевода, желудка, кишки, бронха, гортани, трахеи — исследование фрагментов тканей, взятых во время диагностической процедуры или операции. Гистологическое исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей, одним из методов оценки лекарственного лечения. Целью исследования является обнаружение отклонений от нормального строения тканей, выявление злокачественных клеток или их предшественников. При этом даётся гистологический диагноз с оценкой уровня дифференцировки или степени злокачественности опухоли, степени распространённости патологического процесса или клинической стадии, состояние краёв резекции, фоновых изменений.
При гистологическом исследовании берётся кусочек тканей или кусочек новообразований, которые необходимо исследовать, в жировой клетчатке и на слизистых оболочках. Затем образец этой ткани полностью обезвоживают для того, чтобы он стал легко пропитываемым. Далее его пропитывают специальным парафином. После этого делают тоненький срез ткани и помещают его на предметное стекло. Благодаря различным красителям под микроскопом становятся видны клетки, которые могут быть как клетками кожи, так и клетками рака.
Гистологический диагноз может быть описательным в тех случаях, когда морфологические изменения не специфичны и не свидетельствуют в пользу какого-либо заболевания или когда недостаточно представляется клиницистами клиническая картина конкретного пациента.
Гистологическое заключение даётся в соответствии с последними гистологическими классификациями ВОЗ и медицинской номенклатурой, принятой у нас в стране.
Для качественного исследования необходимо правильно оформлять направление на гистологическое исследование. Заполнять все указанные в направлении пункты с точным указанием места локализации взятого материала, его связь с окружающими тканями, обязательно указывать основные клинические проявления и давность процесса.
Стандартный бланк направления на патогистологическое исследование заполняет и подписывает лечащий врач. При этом в направлении отражают такие клинические данные, как продолжительность заболевания, характер проведённого лечения, результаты предыдущих исследований, если они проводились. При наличии опухоли необходимо указать её точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окружающим тканям, наличие метастазов и других опухолевых узлов, специальное лечение и клинический диагноз. Если в направлении отсутствуют необходимые данные, заведующий патологоанатомическим отделением ставит об этом в известность заведующего того отделения, откуда была прислана биопсия, а при повторных случаях сообщает администрации.
Порядок поступления биопсийного материала в лабораторию
Объект, взятый для гистологического исследования, помещают в заранее приготовленную ёмкость с фиксирующей жидкостью 10% формалин; 10% формалин наливают в чистую посуду, так, чтобы формалина было не менее чем в 10 раз больше объёма фиксируемого объекта, после чего посуду закрывают герметической крышкой или пробкой. Нельзя применять формалин более высокой концентрации или формалин с вышедшим сроком годности — с белым осадком, нельзя помещать мелкий диагностический материал в посуду из тёмного малопрозрачного стекла с узким горлышком.
В случаях, когда диагностический материал содержит примесь большого количества крови (соскобы со слизистых оболочек женских половых органов), следует, до помещения в фиксирующую жидкость, освободиться от крови, путём промывки соскобов в ванночке с тёплым физиологическим раствором, поместив их в марлевый мешочек, либо промыть тёплой водой под краном, а затем, промокнув излишки промывной жидкости, поместить в фиксатор. При этом соскоб не должен содержать кровь, которая пагубно влияет на обработку материала, уменьшает количество представительного диагностического материала и снижает полноценность гистологического исследования.
Посуда с диагностическим или операционным материалом обязательно маркируется: пишется фамилия, инициалы и возраст пациента, присваивается номер и сопровождается направлением. Маркировка не должна проводиться на крышке, закрывающей посуду.
Фрагменты ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать в разные патологоанатомические лаборатории.
Материал для патогистологического исследования должен быть достаточно представительным, а кусочки, после специальной обработки и окраски, сохранять информацию для диагноза или диагностического описания.
Материал в виде слизи, экссудата или крови, а также очень мелкий материал (менее 1 мм) не считается полноценным объектом гистологического исследования.
Ответственность за качество доставленного в лабораторию материала несёт врач, назначивший данное исследование. Подсохший, загнивший, замороженный, нефиксированный материал не принимают в патогистологическое отделение и о таких фактах сообщают администрации лечебного учреждения. Если по условиям работы невозможно сразу отправить материал из операционной в патогистологическую лабораторию, то хирург, проводивший операцию, обеспечивает правильную фиксацию материала и его сохранность.
Подготовка
Условия подготовки определяются лечащим врачом. Взятие биоматериала для данного исследования проводится лечащим врачом пациента или самостоятельно.
Показания
Исследование тканей на онкопатологию и патологические изменения.
Интерпретация результатов
В заключении может быть ориентировочный или заключительный диагноз, в ряде случаев — только «описательный» ответ. Ориентировочный ответ позволяет определить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза. Заключительный диагноз патоморфолога является основой для формулировки клинического диагноза. «Описательный» ответ, который может быть при недостаточности материала, клинических сведений, позволяет иногда высказать предположение о характере патологического процесса. В некоторых случаях, когда присланный материал оказывается скудным, недостаточным для заключения, при этом патологический процесс мог не попасть в исследуемый кусочек, заключение патоморфолога может быть «ложноотрицательным». В случаях же отсутствия необходимых клинико-лабораторных сведений о больном или их игнорировании, ответ патоморфолога может быть «ложноположительным». Во избежание «ложноотрицательных» и «ложноположительных» заключений необходимо совместно с врачом-клиницистом проводить тщательный клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений с обсуждением результатов клинического и морфологического обследования больного.
Источник