Что такое рецидив после операции желудка
Рецидив рака желудка – повторное развитие злокачественной опухоли в оставшейся части (культе) желудка после радикального оперативного вмешательства. Клиническая картина сходна с первичным раком желудка. Отмечаются ухудшение общего состояния, диспепсия и нарушения проходимости желудочно-кишечного тракта. Отличительными особенностями рецидива рака желудка являются более высокая агрессивность, склонность к инфильтративному росту и прорастанию близлежащих органов. Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, результатов гастроскопии с биопсией, УЗИ и КТ органов брюшной полости. Лечение хирургическое, лекарственное или лучевое.
Общие сведения
Рецидив рака желудка – злокачественное новообразование, возникающее через некоторое время после удаления первичной опухоли желудка. По различным данным, диагностируется у 20-60% пациентов, перенесших резекцию желудка в связи с онкологическим заболеванием. Может развиваться в срок от нескольких месяцев до нескольких десятков лет после хирургического вмешательства. Описаны случаи, когда рецидивный рак диагностировался через 30 и более лет с момента иссечения первичного новообразования. При раннем рецидивировании опухоль обычно локализуется в зоне анастомоза, при позднем – в зоне малой кривизны, кардиального отдела либо стенки культи желудка. При поздних рецидивах рака желудка прогноз более благоприятный. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии и гастроэнтерологии.
Рецидив рака желудка
Причины развития рецидива рака желудка
В клинической практике онкологи обычно используют классификацию М.Д. Лаптина, согласно которой выделяют три группы рецидива рака желудка:
- Оставленный (резидуальный) рак или ранний рецидив. Возникает в срок до 3 лет после удаления первичного рака. Составляет 63% от общего количества рецидивов.
- Повторный рак или поздний рецидив. Развивается по истечении 3 лет после удаления первичного злокачественного новообразования. Составляет 23% от общего количества рецидивов.
- Первичный (инициальный) рак. Возникает через 3 или более года после удаления доброкачественной опухоли желудка. Составляет 15% от общего количества рецидивов.
Причиной развития рецидива рака желудка становятся возобновление опухолевого процесса, не удаленные злокачественные клетки в оставшейся части органа или регионарных лимфоузлах. Вероятность рецидива зависит от стадии и степени дифференцировки опухоли. Рак I-II стадии рецидивирует в 19%, при первичных новообразованиях III стадии риск развития рецидива рака желудка увеличивается до 45%. Наибольшее количество рецидивных опухолей выявляется при низкодифференцированных формах первичного рака.
Симптомы рецидива рака желудка
Рецидив рака желудка развивается на фоне уже имеющихся пострезекционных расстройств, поэтому начальные стадии заболевания могут пройти незамеченными для больного. Характерным признаком, свидетельствующим о возникновении рецидивного онкологического процесса, становится усугубление симптоматики после светлого промежутка, продолжительность которого может колебаться от нескольких месяцев до нескольких десятков лет.
Клиническая картина напоминает симптомы первичного рака желудка. Пациенты жалуются на слабость, беспричинную утомляемость, апатию, потерю интереса к занятиям, которые ранее приносили радость и удовлетворение, а также снижение трудоспособности в течение нескольких недель или месяцев. У больных с рецидивом рака желудка отмечается стойкое ухудшение аппетита, снижение веса, «желудочный дискомфорт» (отсутствие удовлетворения после приема пищи, ощущение переполненного желудка при употреблении небольшого количества пищи, боли, чувство распирания или тяжести в области эпигастрия), тошнота, рвота и бледность кожных покровов.
При ранних рецидивах рака желудка, преимущественно локализующихся в области анастомоза, могут выявляться частая рвота, обезвоживание и выраженное истощение, обусловленные стенозом желудочно-кишечного анастомоза. При поздних рецидивах рака желудка, чаще располагающихся в кардиальной области, ведущим симптомом обычно становится дисфагия. Нередко онкологический процесс распространяется на всю оставшуюся часть желудка, что влечет за собой быстрое прогрессирование симптоматики.
Диагностика рецидива рака желудка
Диагноз выставляется с учетом анамнеза, жалоб, данных объективного осмотра, результатов инструментальных и лабораторных исследований. При опросе обращают внимание на прогрессирование пострезекционных жалоб в динамике, отсутствие аппетита, снижение веса и появление «желудочного дискомфорта». Наиболее информативным методом исследования, позволяющим достоверно диагностировать рецидив рака желудка, является гастроскопия с эндоскопической биопсией. Для выявления асцитической жидкости и метастазов в печени назначают УЗИ органов брюшной полости. В некоторых случаях при использовании этой методики также удается обнаружить увеличенные забрюшинные лимфатические узлы.
Более подробную информацию о состоянии близлежащих органов и лимфатических узлов при рецидиве рака желудка получают при помощи КТ органов брюшной полости. Иногда с этой же целью проводят лапароскопию, позволяющую оценить состояние передней поверхности желудка, нижней и передневерхней поверхности печени, яичников и селезенки, обнаружить асцит и канцероматоз брюшины. Для определения уровня анемии пациентам с рецидивом рака желудка назначают общий анализ крови, для оценки функций печени и почек выполняют биохимический анализ крови. Окончательный диагноз выставляют после морфологического исследования материала, взятого во время гастроскопии.
Лечение рецидива рака желудка
Лечение преимущественно хирургическое. В большинстве случаев наиболее перспективным вариантом оперативного вмешательства считается экстирпация культи желудка. При крупной культе желудка и небольшом новообразовании, располагающемся в зоне анастомоза, иногда осуществляют ререзекцию желудка. Возможность повторной операции зависит не только от размеров, локализации и распространенности рецидива рака желудка, но и от вида первичного хирургического вмешательства. После реконструкции желудка по Бильрот-II повторные операции удается проводить чаще, чем после операции по Бильрот-I.
Из-за предшествующей лимфодиссекции лимфогенное метастазирование при рецидиве рака желудка отличается от такового при первичной опухоли. Лимфогенные метастазы могут обнаруживаться в области ворот селезенки, левых паракардиальных лимфоузлов, лимфоузлов по ходу нижнедиафрагмальной артерии и лимфоузлов в брыжейке тонкого кишечника. Особенности лимфогенного распространения раковых клеток обуславливают необходимость расширенной лимфодиссекции, удаления селезенки и резекции брыжейки.
При распространенном рецидиве раке желудка, осложненном грубыми стриктурами, проводят паллиативные операции. Химиотерапия обеспечивает временную регрессию опухоли у части больных, но не влияет на среднюю продолжительность жизни. Данный метод лечения может применяться при невозможности радикального удаления новообразования. В ряде случаев позволяет отсрочить паллиативную операцию или обойтись без подобного вмешательства. Лучевая терапия при рецидивных опухолях применяется редко из-за проблем с эффективным облучением глубоко расположенных органов и высокой резистентности рака желудка к радиотерапии.
Прогноз рецидива рака желудка
Прогноз при рецидиве рака желудка в большинстве случаев неблагоприятный. Средняя пятилетняя выживаемость составляет 26%. При ранних рецидивах до 5 лет с момента операции доживает 23%, при поздних – 27% пациентов. Средняя продолжительность жизни при рецидиве перстневидноклеточного рака составляет 18 месяцев, при рецидиве низкодифференцированной опухоли – 25 месяцев, при рецидиве аденокарциномы желудка – 33 месяца. При наличии лимфогенных метастазов продолжительность жизни больных с рецидивом рака желудка сокращается до 17 месяцев. При прорастании печени, ободочной кишки и поджелудочной железы трехлетний рубеж удается перешагнуть 23,8% больных, до 5 лет с момента повторной операции доживает 19% пациентов. Наиболее неблагоприятной локализацией рецидива рака желудка считается область анастомоза, 5 лет с момента хирургического вмешательства удается прожить всего 13% больных.
Источник
Рецидив рака желудка — это возобновление роста опухоли после проведённого лечения и клинического выздоровления. К сожалению, даже после радикальной операции, которая была выполнена с соблюдением всех принципов абластики и антибластики, процент возврата опухоли достаточно велик. Поэтому пациентам, оперированным по поводу онкологических новообразований желудка, необходимо чётко соблюдать рекомендации врача и регулярно проходить контрольные обследования.
Общая информация
Рак желудка занимает лидирующие места в структуре онкологической заболеваемости и смертности. Чаще летальные исходы связаны именно с рецидивом заболевания (около 75%). По данным ряда исследователей, после проведённых радикальных операций по поводу злокачественных опухолей дистального отдела желудка, опухолевый очаг повторно диагностируется у 30-50% пациентов. Повторное новообразование чаще локализуется в культе органа или регионарных лимфоузлах.
Причины развития рецидива рака желудка
К рецидиву рака в ложе опухоли, культе желудка, зоне анастомоза и в регионарных лимфоузлах часто приводит так называемая «скрытая» микродиссеминация злокачественных клеток.
Высока вероятность возникновения повторной опухоли при:
- низкой дифференцировке новообразования;
- большом размере опухоли;
- глубокой инвазии в стенку желудка;
- прохождении линии резекции в зоне опухоли;
- поражении регионарных лимфатических узлов (чем больше лимфоузлов имеют метастазы, тем хуже прогноз).
Значительно снижается риск рецидива при выполнении операции в условиях профильной клиники. Если врач знает и применяет принципы хирургического лечения онкологических процессов, а также применяет современные протоколы лечения, вероятность того, что рак появится снова, значительно уменьшается.
Факторы риска
Рецидивы рака преимущественно возникают при 3-4 стадиях заболевания. Раком культи оперированного желудка чаще страдают пациенты, у которых:
- в процессе оперативного вмешательства была изменена стадия болезни «в большую сторону»;
- после морфологического изучения удалённой опухоли, её гистотип оказался «хуже», чем изначальный вариант (низкая дифференцировка, глубокая степень инвазии в оболочку желудка, диффузно-инфильтративная форма);
- было прорастание опухоли в пищевод.
Нередко рак культи возникает после хирургических вмешательств по поводу доброкачественных новообразований желудка. После классических операций (Б-1, Б-2) создаются благоприятные условия для развития дуоденогастрального рефлюкса. Секрет двенадцатиперстной кишки, содержащий панкреатический сок и желчь, раздражает слизистую желудка, приводя к появлению метаплазии и дисплазии.
В целом, факторы риска для рецидива рака желудка выделяют те же, что для первичных новообразований. К ним относится неправильное питание, курение, злоупотребление спиртными напитками, малоподвижный образ жизни, иммунодефицит и т.д. Большое значение для развития рака желудка имеет инфицирование бактерией Helicobacter pylori, а также наследственный фактор.
Виды рецидива
Клиницисты различают два типа рецидивов рака желудка по времени их возникновения:
- ранний — появляется в ближайшие 2 года после удаления первичной опухоли;
- поздний — развивается позже 2 лет от выполнения радикальной операции.
В большинстве случаев рецидивы случаются в первые 24 месяца после хирургического лечения. Однако выявление повторных раковых опухолей возможно спустя 5 и более лет.
В практике выделяют следующую локализацию рецидивов:
- местный, когда поражена культя желудка, область анастомоза;
- регионарный — наблюдается при рецидиве аденокарциномы в близлежащие лимфатические узлы;
- канцероматоз — рак распространяется по брюшине;
- отдалённые очаги — метастазы во внутренние органы и структуры организма.
Если стадия опухоли Т1-2, то частота региональных рецидивов не превышает 45%, при Т3-4 показатель будет не выше 20%. Как правило, повторные опухоли желудка отличаются более сильной биологической активностью, склонностью к инфильтративному росту и высокой степенью инвазивности. Они часто прорастают в соседние ткани и органы — поджелудочную железу, печень, брюшные сосуды и т. д. При рецидиве рака наблюдается более быстрое прогрессирование.
Симптомы рецидива рака желудка
При рецидиве рака желудка симптоматика во многом будет схожа с проявлениями первичной опухоли. В редких случаях признаки болезни могут отсутствовать. Среди частых клинических симптомов рецидивирующего рака желудка выделяют:
- диспепсические жалобы;
- боли различной интенсивности и характера в области эпигастрия;
- увеличение размеров живота (асцит);
- желудочное кровотечение;
- астенический синдром;
- незначительное повышение температуры тела до субфебрильных значений;
- изменение пищевых пристрастий;
- симптомы, связанные с метастатическим поражением других органов и тканей.
Часто при рецидиве злокачественных новообразований желудка у пациента резко изменяется эмоциональный фон. Он становится равнодушным к происходящему, замыкается в себе, может испытывать сильную депрессию.
Диагностика
После завершения лечения необходимо проходить контрольное обследование каждые три месяца в первый год, каждые 6 месяцев во второй год и далее — ежегодно. По показаниям врач может назначить дополнительные консультации. При поздних рецидивах нередко случаются диагностические ошибки, поэтому большое значение имеет верный алгоритм действий.
Для обнаружения повторных образований желудка применяются:
- тест на специфические маркеры при раке (РЭА, СА19-9, СА72-4 и SСС);
- лабораторные анализы;
- рентгенологические методики;
- эндоскопическое исследование оперированного желудка — хорошо видна локализация опухоли, степень её распространения, можно взять материал для гистологического изучения.
Для выявления метастазов рецидивирующего рака желудка могут быть назначены дополнительные диагностические методы, такие как УЗИ внутренних органов брюшной полости, рентгенография костей, сонография лимфатических узлов и т. д.
Лечение рецидива рака желудка
Основным радикальным вмешательством по поводу местного рецидива рака желудка считается экстирпация (полное удаление) оставшейся части органа со всеми лимфатическими узлами. Вторым этапом хирург создаёт пищеводно-кишечный анастомоз. Повторная резекция желудка проводится редко и при наличии чётких показаний, так как не является достаточно радикальным методом при рецидиве.
Если технически невозможно провести операцию при раке культи или патология приняла диссеминированный характер, больному может быть назначена химиотерапия или паллиативное облучение. Выбор тактики будет обусловлен распространённостью злокачественного процесса и состоянием пациента.
Прогноз при рецидиве рака желудка
Рецидив рака желудка характеризуется более плохим прогнозом, чем первичный злокачественный процесс. 5-летняя выживаемость в разных возрастных группах не превышает 30%. Повторный рак характеризуется выраженной агрессивностью и часто плохо поддаётся лечению. Рецидивы могут существенно отличаться по всем характеристикам от первоначального новообразования.
Лучшим прогноз выживаемости будет при выполнении хирургических повторных вмешательств. При отсутствии радикального лечения, шансы достигнуть ремиссии при рецидивирующем раке желудка очень малы.
Цены на лечение
При рецидиве стоимость лечения рака желудка зависит от множества факторов. Основным критерием является выбор метода (оперативный, химиотерапия или облучение). Цена хирургического вмешательства при рецидиве рака в среднем варьирует от 78 000 до 130 000 рублей.
Несмотря на то, что рецидив рака желудка — это неблагоприятный признак, вовремя проведенное адекватное лечение позволяет значительно продлить жизнь пациента, улучшить ее качество, а в ряде случаев и полностью излечиться от заболевания.
Источник
Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости и несомненные достижения в лечении, рак желудка остается одной из ведущих причин смерти в России и многих зарубежных странах. Даже после выполнения потенциально радикальных операций смерть абсолютного большинства пациентов наступает от рецидива заболевания.
С увеличением стадии опухоли закономерно возрастает частота, и сокращаются сроки до развития рецидива. Многообразие форм и путей развития рецидива, возможность одновременного его развития в нескольких анатомических областях, рефрактерность к терапевтическим агентам ограничивают клинические возможности его ранней диагностики и эффективного лечения.
Как следствие, результаты лечения больных с рецидивным раком желудка удручающие. Вместе с тем, очевидно, что понимание закономерностей развития рецидивов и метастазов, связи между клинико-морфологическими факторами и особенностями их проявления необходимы для правильного выбора лечебной тактики, включая объем оперативного вмешательства и использование неоадъювантной или адъювантной терапии.
Настоящее исследование основано на анализе клинико-морфологических данных о 184 больных местнораспространенным раком желудка, у которых был диагностирован рецидив заболевания. Сроки развития и локализация рецидивного процесса были изучены с помощью методов визуализации (УЗИ, СКТ, фиброгастроскопия, различные рентгенологические и радионуклидные методы), при повторном оперативном вмешательстве, а также по данным вскрытий. Все виды рецидивного процесса подразделяли на локальные, регионарные рецидивы и отдаленные метастазы. К локальным мы относим рецидивы в культе желудка или в зоне пищеводно-желудочного и пищеводно-кишечного анастомозов (внутрипросветные рецидивы). К регионарным мы относим рецидивы в области ложа опухоли, окружающих и непосредственно прилегающих к желудку органах и тканях, а также в лимфатических узлах этой зоны.
Мы хотели бы отметить сложность диагностики регионарного рецидива, особенно на фоне массивного метастазирования в других зонах, например – тотального канцероматоза брюшины. В связи с этим частота развития регионарных рецидивов в нашем исследовании, как и большинстве других, может быть несколько занижена. К отдаленным метастазам относили поражение органов в брюшной полости и вне ее (гематогенные метастазы), брюшины (перитонеальные метастазы) и отдаленных групп лимфатических узлов (лимфогенные метастазы).
Среди больных преобладали мужчины; возраст варьировал от 30 до 83 лет, составив в среднем 59 лет. При первичной операции опухоль наиболее часто локализовалась в нижней (78 больных) и верхней (46) третях желудка. У 27 больных имело место тотальное поражение желудка или его культи. Размер опухоли
варьировал от 1 до 20 см., составив в среднем 7 см. По морфологическому строению преобладали низкодифференцированная аденокарцинома (60 больных) и перстневидно-клеточный рак (48 больных). Исключительно редко рецидивы развивались у больных высокодифференцированной аденокарциномой (9 больных, т.е. 4,9 % наблюдений). В абсолютном большинстве случаев опухоль имела инфильтративный характер (135 больных) роста. Прорастание опухоли в мышечный слой стенки желудка имело место в 47 случаях, в субсерозный – в 33 случаях, в серозный – в 95 случаях, инвазия в окружающие органы – в 8 случаях. МетастатическоЕ поражение регионарных лимфатических узлов было морфологически подтверждено у 83 больных, в том числе N1 – 55 больных, N2 – 27 больных.
Медиана времени до рецидива в целом по группе составила 14 мес., сроки варьировали от 1 до 152 мес. Около половины всех рецидивов (48%) были диагностированы в течение 1 года после лечения и лишь 6% – после 5%го года наблюдения. Сходные данные приводят и другие авторы [1-3]. Следует признать, что, несмотря на достижения хирургической техники, лучевой и лекарственной терапии, развитие рецидива рака желудка является фатальным событием. После развития рецидива медиана продолжительности жизни была исключительно низкой и составила 4 мес., причем 69% больных умерли в течение 6 мес. после диагностики рецидива и лишь 2% прожили более 3 лет. По данным литературы медиана продолжительности жизни больных после развития рецидива также составила 3-5 мес.
Оперативные вмешательства по поводу рецидива местнораспространенного рака желудка были выполнены 48 (26%) больным. В связи с распространенностью рецидивного процесса объем операции чаще был минимальным: эксплоративная:
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК ЖЕЛУДКА, методом лазерной ДНК-проточной цитофлуорометрии – определение содержания ДНК в клетках опухоли, ее плоидность, соотношение клеток в различных фазах клеточного цикла. В зависимости от результатов многофакторного прогнозирования все пациенты делятся на две группы с учетом значения коэффициента:
%<1,5 – неблагоприятный прогноз: выживаемость менее 3 лет (показана послеоперационная химиотерапия);
%>1,5 – благоприятный прогноз: общая выживаемость более 5 лет (показано динамическое наблюдение).
Таким образом, первостепенное значение в индивидуальном прогнозировании имеет комплексный подход, наиболее полно отображающий систему взаимоотношений опухоли с организмом, что в свою очередь позволяет выработать адекватную тактику последующего лечения и/или наблюдения конкретного больного.
В целом продолжительность жизни у больных с рецидивом варьировала от 2 до 240 мес., а рассчитанная по методу Kaplan-Meier медиана составила 20 мес. Медиана продолжительности жизни у больных, которым было проведено комбинированное лечение, была несколько выше (24 мес.), чем после хирургического лечения (18 мес.), хотя различие не было статистически значимым (р=0,079).
Анализ локализации рецидивного процесса показал, что у больных местнораспространенным раком желудка доминировали отдаленные метастазы; они имели место у 157 больных, в том числе у 35 больных в сочетании с локальным или регионарным рецидивом. В 39 случаях был диагностирован локальный рецидив, и
у 23 больных он был единственной локализацией рецидивного процесса. Регионарный рецидив был исключительно редко изолированным (4 больных) и у 21 больного он сочетался с отдаленными метастазами и локальным рецидивом.
Таким образом, при низкодифференцированном и перстневидно-клеточном раке желудка даже в тех случаях, когда опухоль не пенетрировала серозный слой стенки, основным путем развития рецидива были метастазы по брюшине и в яичники. Очевидно, в этих случаях существенное значение имела интраоперационная диссеминация опухолевых клеток, что нашло подтверждение в работах ряда авторов.
Прорастание опухолью серозной оболочки стенки желудка (рТ3-4) безусловно, является основным фактором развития перитонеальных метастазов. Однако и в этом случае их частота напрямую зависела от степени дифференцировки опухоли и в структуре рецидивов составила: при дифференцированных формах – 57%, при низко- и недифференцированных формах – 70%, при перстневидно-клеточном раке – 84%. Полученные нами данные созвучны литературным. К особенностям прогрессирования перстневидно-клеточного рака следует отнести также весьма низкую (и практически не зависящую от категории рТ) частоту развития гематогенных метастазов (23-30%), в том числе поражения печени (18%), а также высокую частоту лимфогенного метастазирования (42-45%).
В целом, категория рТ (рТ2/рТ3-4) не оказывала существенного влияния на частоту гематогенного (46-47% в структуре рецидивов) и лимфогенного (39-40%) метастазирования. В то же время перитонеальные метастазы, как указывалось выше, в структуре рецидива встречались в два раза чаще (65 и 33%) при прорастании
опухолью серозной оболочки. Нами не отмечено достоверного влияния на частоту реализации различных путей метастазирования, в том числе и лимфогенного, категории рN (рN0/рN+).
Что касается влияния локализации и размера первичной опухоли на механизмы реализации последующего рецидива, то оно было весьма разнонаправленным. Для опухолей верхней и нижней третей желудка было более характерно развитие гематогенных метастазов (51-54% в структуре рецидива), в то время как для опухолей средней трети и тотального поражения желудка – канцероматоза брюшины (61-70%). Большие размеры первичной опухоли (>4 см по сравнению с <4 см) определяли существенно более частое развитие метастазов по брюшине и в яичники (62 и 33%).
Таким образом, нами выявлены определенные закономерности развития рецидивов и метастазов у больных местнораспространенным раком желудка. Показана принципиальная возможность прогнозирования конкретных путей развития рецидива в зависимости от клинико-морфологических параметров, включая факторы, известные как до оперативного вмешательства (локализация, морфологическое строение, размер опухоли), так и после его выполнения (рТ, рN). Выявленные закономерности могут стать определяющими в выборе лечебной тактики у данной категории больных, включая объем оперативного вмешательства и использование оптимальных видов неоадъювантной и адъювантной терапии.
Получить прайс клиники
Просто заполните форму, и наш медицинский консультант отправит вам персональное предложение!
Преимущества лечения в Израиле
Множество пациентов выбирают медицину Израиля за наши навыки, опыт, скорость обработки запроса и новейшие технологии. Наши пациенты получают лучшее лечение, потому что:
- Ежедневный консилиум, где хирурги, онкологи и другие эксперты обсуждают пациентов один за другим. Таким образом, каждый пациент получает персональные рекомендации, основанные на мнении нескольких врачей.
- Каждый пациент может попросить “второе мнение” – рассмотрение его документации врачом другой клиники.
- Новейшие компьютерные технологии 3D для замены костей, робот-ассистируемые операции, малоинвазивная хирургия и новейшие протоколы лечения.
- ПЭТ КТ и ПЭТ МРТ сканирование, точнейшие УЗИ и лабораторные тесты, лучшее в мире оборудование и огромный опыт его применения.
- Персональная медицина, четкая логистика визита и связь с врачом после выздоровления.
- Доступ к новаторскому лечению через наши исследования и клинические испытания.
- Персональный менеджер-переводчик, прозрачная финансовая отчетность, приглашение и план лечения до прилета в Израиль.
Источник