Что такое клипирование сосудов желудка

Система наложения клипс (OTSC; Овеско, Тюбинген, Германия (Ovesco, Tubingen, Germany)) является новым эндоскопическим клипирующим устройством, спроектированным для приближения ткани. Устройство используется для закрытия фистул и перфораций. Мы проводим исследование на группе пациентов, которым устанавливалась система OTSC для эндоскопического контроля рефрактерного (либо большого кровотечения в верхней области желудочно-кишечного тракта) в гастродуоденальном тракте в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года. 9 пациентов были вовлечены в данное исследование (средний возраст 72,5 г, диапазон 39 – 91) с кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), с кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4). Первичный эндоскопический гемостаз был проведен 6 из 9 пациентов. Технический успех был достигнут у всех пациентов, коэффициент клинической эффективности составил 77,8%. OTSC система является безопасной и эффективной системой для эндоскопического гемостаза крупных кровотечений в верхней области желудочно-кишечного тракта, и ее следует применять на пациентах с рефрактерными кровотечениями после первичной неудачной остановки кровотечения обычными эндоскопическими способами.

Введение

Достижение гемостаза гемостатическими клипсами достигается путем механического сжатия кровоточащих сосудов. Тангенциальная установка гемостатической клипс затруднительна для поражений, расположенных на луковицеобразном дуоденуме и малой кривизне желудка. Более того, гемостатическая клипса часто смещается при возникновении повторного кровотечения. Установка клипсы на хронические язвы бывает затруднительной из-за фиброзных тканей. Новое эндоскопическое клипирующее устройство, система наложения клипс (OTSC; Овеско, Овеско Эндоскопи АГ, Тюбинген, Германия (Ovesco Endoscopy AG, Tubingen, Germany)) доступна на рынке и обеспечивает крепкий и сильный механизм захвата ткани. Данное исследование оценивает клиническую безопасность, и эффективность OTSC системы для лечения сложных случаев острого не варикозного кровотечения в верхней части желудочно-кишечного тракта.

Пациенты и методы

Данные проспективные случаи включают в себя всех пациентов, которые подверглись эндоскопическому гемостазу при помощи системы OTSC при остром не варикозном кровотечении в верхней части желудочно-кишечного тракта в период с 1 июля по 31 декабря 2012 года в эндоскопическом центре при госпитале Принца Вэльского (Prince of Wales Hospital). Все процедуры выполнялись двумя опытными эндоскопистами. Демографические данные пациенты, показания к эзофагогастродуоденоскопии (EGD), предыдущие попытки эндоскопического гемостаза, участок и локализация кровотечения, и технический и клинический успех процедуры оценивались в данной статье.

Технический успех эндоскопического гемостаза определен как успешная установка OTSC системы. Клиническим успехом считается успешная установка OTSC (технический успех) системы без возникновения повторного кровотечения. Клиническое повторное кровотечение определено как развитие свежей кровавой рвоты, шок ( кровяное давление ≤ 90 мм рт.ст. либо пульс ≥ 110 ударов в минуту) с меленой, после стабилизации, либо с падением гемоглобина более чем на 2 г/дл на протяжении 24 часов после трансфузии до уровня 10 г/дл. В случаи повторного кровотечения применялась экстренная эндоскопия. В случаи, если кровотечения не удалось остановить, то применялось дополнительное хирургическое и радиологическое вмешательство. При последующем EGD или абдоминальной радиографии определялась длительность нахождения OTSC клипсы в организме.

OTSC система

Система наложения клипс сделана из нитинола и прикрепленного прозрачного приложения в предварительно согнутой форме. В текущих клинических исследованиях клипса устанавливалась при помощи колпачка, предварительного установленного на конец эндоскопа. При хронических язвах применялся якорный захват, для того, чтобы захватить края язвы в колпачок. Клипса высвобождается при помощи зажимной нити с рукояткой, принцип действия аналогичный принципу действия лигатора варикозных вен пищевода. После высвобождения клипсы, благодаря функции запоминания формы и эластичности, клипса полностью закрывает поражение. (Рис 1 a, Рис 1b). Мы применяли OTSC клипсу типа t (с острыми зубчиками) в нашем исследовании. Длина и диаметр OTSC системы выбирался на усмотрение эндоскописта.

Результаты

В данном исследовании принимали участие 9 пациентов, которым было установлено 10 OTSC систем. Средний возраст составил 72,5 (диапазон 39-89), 4 мужчин и 5 женщин (Таблица 1). Кровотечение в верхней области желудочно-кишечного тракта было вызвано: кровоточащими желудочными язвами (n=2), кровоточащими дуоденальными язвами (n=5), кровоточащими желудочно-кишечными стромальными опухолями в желудке (n=1), и с кровотечением, вызванным панкреатической карциномой (n=1). 6 из 9 пациентов проходили предварительный эндоскопический гемостаз. Средний размер язвы составил 2,5 см (диапазон 1-4).У всех язв или опухолей было идентифицировано наличие видимых под эндоскопическим наблюдением сосудов.

Коэффициент технически успешно проведенной процедуры составил 100%, и эндоскопический гемостаз был достигнут у всех пациентов. Не было зафиксировано местных осложнений. У 2 пациентов зафиксировано повторное кровотечение, для остановки которого применялось последующее вмешательство, в связи с этим коэффициент клинической эффективности оставил 77,8%. 7 пациентов подверглись последующему EGD на протяжении 8 недель после гемостаза. Во всех случаях язвы были герметизированы успешно. Среднее время нахождения клипсы в организме составило 28 дней (диапазон от 0 до 42 дней).

У 2 пациентов с дуоденальной язвой развилось повторное кровотечение после установки OTSC. Одному пациенту была осуществлена радиотерапия для лечения остаточного заболеваний после осуществления резекции холангиокарциномы в общем желчном протоке. При первичном EGD, 3 см активно кровоточащая язва была обнаружена в первой части дуоденума (D1); эндоскопическим методом гемостаз не был достигнут, и была проведена трансартериальная эмболизация гастродуоденальной артерии. У пациента развилось повторное кровотечение, и ему была установлена OTSC система. Через 3 дня кровотечение возобновилось и была осуществлена экстренная хирургическая операция. Несмотря на это, спустя 12 дней у пациента возобновилось кровотечение, и ему была проведена повторная EGD с установкой OTSC для гемостаза (Видео 1).

Три дня спустя у пациента возобновилось кровотечение с шоком, однако он был слишком слаб для того, чтобы перенести повторное хирургическое вмешательство. Следующая попытка эндоскопического гемостаза провалилась и пациент умер. Вскрытие показало, что холангиокарцинома снова образовалась в дуоденуме и вызвала постоянную язву. У другого пациента с 3-см округлой Форрест 1b D1 язвой с шоком, повторное кровотечение возникло, несмотря на 2 попытки осуществления стандартного эндоскопического гемостаза. Экстренная ангиограмма показала кровоизлеяние из внутренней панкреодуоденальной артерии, после этого артерия была эмболизирована. В скором времени кровотечение снова возникло, но гемостаз был достигнут путем установки системы OTSC. У пациента возникло клиническое кровотечение спустя несколько часов после EGD, и была выполнена срочная ангиограмма с последующей эмболизацией.

Обсуждение

Терапевтическая эндоскопия на данный момент является стандартным методом гемостаза у пациентов с кровотечением пептических язв (1). Многочисленные методы эндоскопического гемостаза изобретены к данному моменту, среди которых эндоскопическое клипирование чаще всего применяют, как механический метод гемостаза кровоточащих сосудов, расположенных на язве. Мета-анализ сравнения эндоскопического клипирования с обычной инъекцией и термокоагуляцией включал 1156 пациентов из 15 случайно выбранных опытов. Клипирование показало себя более эффективной методикой достижения постоянного гемостаза, нежели инъекция, и одинаковую эффективность с коагуляцией. Общий коэффициент повторного кровотечения после клипирования составляет от 7,1 % до 9,5%. Повторное кровотечение является главным неблагоприятным фактором. Исправленный коэффициент успешности контроля кровотечения повлияет на здоровье пациента (3).

При использовании обычной гемостатической клипсы гемостаз кровоточащих сосудов, расположенных на язве, достигается путем приложения механической силы, и закрытием двух частей клипсы. Однако безопасную установку клипс на фиброзную ткань осуществить очень тяжело. Исследование эффективности достижения гемостаза на собачьих моделях показало не эффективность гемостатической клипсы из-за ее формы. Авторы предположили, что в случаи изменения формы клипсы, клипса будет эффективнее (4). OTSC система представленная с большей шириной и длиной бранш показала лучшие результаты применения. В 2007 году Кирсчняк и соавторы опубликовали первый клинический эксперимент возможности и безопасности применения OTSC при первичном либо повторном (после первичного вмешательства) кровотечении в желудочно-кишечном тракте, и для полного закрытия ятрогенных перфораций (5). Все 7 пациентов, которым была установлена OTSC система не испытали повторного кровотечения. В других клинических случаях, насчитывающих в себе 30 случае неудачной остановки кровотечения при помощи стандартных эндоскопических гемостатических процедур, авторы описывают коэффициент успешности процедуры установки OTSC в 97%, с двумя случаями последующего кровотечения, требующего повторяющиеся эндоскопические гемостатические процедуры (6). В данном исследовании коэффициент технически успешной установки OTSC составил 100%, с 2 случаями последующего кровотечения. У одного пациента локально образовалась холангиокарцинома, и он был отправлен на радиотерапию после хирургической резекции. У него развилось кровотечение, несмотря на хирургическое вмешательство. Мы предполагаем, что установка OTSC не принесла должного эффекта из-за того, что дуоденальная язва имела хронический фиброз из-за остаточной опухоли и предшествующей радиотерапии, что оказало негативное влияние на эффективное закрытие поражения. Три исследования описывает факторы, вызывающие язвенные кровотечения, включающие в себя кровотечения после эндоскопических вмешательств, среди них: размер кровоточащей артерии более 2 мм, большой размер язвы, задняя дуоденальная язва, а также язвы на малой кривизне желудка (7-9). В нашей исследовании мы подобрали пациентов с сложным расположением язвы и злокачественными образованиями, у которых был очень высокий риск повторного кровотечения. У 8 из 10 пациентов кровоточащее поражения было расположено в трудном месте, таком как задняя стенка первой части дуоденума и высоко на малой кривизне; расположение язвы делало установку обычной клипс затруднительной так как эндоскоп должен был быть расположен под углом к ней. Более того, многочисленная коагуляция в дуоденуме была сопряжена с высоким риском перфорации (10). Установка OTSC системы, позволяющей захватить большой объем ткани, вокруг поражения, и избежать риска термального поражения, являлась оптимальным вариантом в данных ситуациях. Также было отмечено, что OTSC являлось надежным инструментом и простояло на месте установки в среднем около 28 дней. Все это служило доказательством, что OTSC является дополнительным важным инструментом для достижение гемостаза эндоскопическим путем.

В дополнение ко всему, благодаря новым исследованиям, мы убедились в том, что использовать OTSC для рефрактерного кровотечения после стандартного эндоскопического гемостаза, до хирургического вмешательства или ангиографической эмболизации.

Конфликт интересов: не зафиксировано

Источник

Клипирование представляет собой процедуру остановки кровотечения из патологически проблемных сосудов. Приложение названия процедуры именно к сосудам позволяет использовать более логичное название – клипирование сосудов.

Одной из основных проблем сосудов является аневризма, которая представляет собой ослабление стенки сосудов, приводящую к ее истончению и выбуханию (выпячиванию с образованием мешочка). Особенно опасна подобная проблема для сосудов головного мозга.

При проблемах в сосудах головного мозга может произойти так называемое субарахноидальное кровоизлияние (сокращенно САК). При этом кровь попадает в полость между мозговыми оболочками – паутинной и мягкой с крайне опасными последствиями. До половины случаев развития САК приводят к летальному исходу. Причем от 10-ти до 15-ти процентов людей с таким кровоизлиянием не доезжают живыми до стационара.

Чтобы предотвратить кровоизлияние и применяются специальные процедуры.

Что такое клипирование

Клипирование – это метод полной остановки кровотечения из сосуда при помощи накладывания на них кровоостанавливающих клипсов. Клипс – это особое маленькое устройство, имеющее способность к самозажиму и сделанное из сплава титана. Принцип его действия основан на зажиме под давлением расширенного участка сосуда браншами.

что такое клипирование

Это устройство обязательно должно обладать следующими свойствами:

МРТ-безопасность;
быть совместимым с веществом мозга;
стерильность;
отсутствие свойств магнита.

Обычно показанием к проведению этой операции является диагноз “аневризма”. Для данной патологии характерно увеличение сосудистого просвета и образование аневризматического мешочка.

Чаще всего аневризма возникает на стенках артерий головного мозга или аорты. При этом сосудистая стенка из-за чрезмерного кровяного давления истончается, подвергается деформации, и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Внимание. Опасность такого состояния состоит в том, что разрыв мешочка способен вызвать кровоизлияние в полость черепа.

Клипирование аневризмы головного мозга – операция, при которой клипсом пережимают шейку расширенного сосуда и “отсоединяют” его от системы местного кровообращения. Это хирургическое вмешательство является одним из наиболее трудных и выполняется при помощи проведения трепанации черепа.

Недостаток клипирования заключается в невозможности проведения операции при глубокой локализации аневризмы головного мозга.

Что такое эндоваскулярная эмболизация аневризмы головного мозга

В качестве альтернативного лечения в нейрохирургии применяется эмболизация аневризмы головного мозга. Этот метод заключается в постановке внутрь сосуда специальной спирали или баллона, которые “отключают” его из циркуляции крови. Говоря простым языком проблемный сосуд закупоривают (окклюзия) искусственно созданной пробкой изнутри. Это и есть эмболизация (эмбола – та самая “пробка”).

Эмболотерапия относится к малоинвазивным процедурам. Часто эту процедуру применяют как профилактическую для исключения послеоперационных кровотечений.

Эмболизация сосудов головного мозга в качестве достоинств имеет минимальную травматизацию пациента и отсутствие рубцов, а кроме того – маленький риск появления осложнений инфекционного характера.

Эти достоинства связаны с техникой проведения процедуры, относящейся к разделу эндоваскулярная хирургия (чрезкожный доступ к месту операции). Такую операцию еще называют эндоваскулярная эмболизация.

Справочно. Длительность операции эмболизации составляет менее часа против 5-ти и выше часов клипирования аневризмы.

Период восстановления пациента после внутрисосудистой эмболизации длятся значительно меньше, чем при клипировании. Однако стоит заметить, что эндоскопическое клипирование – более надёжный способ устранения повреждённого сосуда из системы кровообращения.

Показания к операции клипирования

Проведение клипирования показано при наличии у пациента аневризмы головного мозга размером свыше 7 миллиметров, подтверждённого в ходе обследований:

УЗИ сосудов головного мозга;
МРТ и КТ головного мозга, также с применением рентгеноконтрастного вещества, введённого в сосуды;
Пункции спинного мозга с обследованием спинномозговой жидкости.

Противопоказания

Операцию запрещено проводить, если имеются:

Болезни кардиоваскулярной системы;
Декомпенсированное сахарное мочеизнурение;
Острые воспаления и инфекции;
Тяжело протекающая бронхиальная астма;
Острая форма хронических болезней.

При глубоко локализованной аневризме головного мозга операция клипирования не проводится.

Подготовка к клипированию аневризмы головного мозга

Подготовительные мероприятия к рассматриваемой операции различны и зависят от показаний к ней. В первую очередь, пациенту подготовка к клипированию необходимо пройти перечень обследований:

Общие анализы мочи и крови;
Биохимический анализ крови;
Рентгенографическое исследование;
Электрокардиография;
Консультирование терапевта, невролога, анестезиолога;
МР-ангиография;
Компьютерная томография;
Цифровая субтракционная ангиография.

Следует непременно проверить отсутствие всех противопоказаний. Пациент должен дать докторам полную информацию о каких-либо недомоганиях, аллергических реакциях на лекарственные средства.

Важно. Перед хирургическим вмешательством требуется привести в норму болезни хронического характера: проводится компенсация сахарного мочеизнурения, нормализуют кровяное давление и т.д.

Перед клипированием пациенту запрещается принимать еду и жидкости после 6 часов вечера накануне операции.

Порядок проведения операции

порядок проведения клипирования Клипирование аневризмы головного мозга проводится под общим наркозом в течение трёх – пяти часов и более. Прежде всего, к пациенту подводят специальную аппаратуру, позволяющую вести контроль над главными центрами организма, чтобы вести учёт состояния человека.

Затем устанавливается мочевой катетер и устройство для введения анестетического вещества. Также волосы в оперируемой области обязательно сбриваются.

Нейрохирург проводит трепанацию черепа и сдвигает ткани, под которыми локализуется расширенный сосуд. Как правило, для успешного поиска применяют рентгеновские лучи или микроскоп.

После того, как врач находит аневризму, он отключает поражённый сосуд от системы кровообращения.

Справочно. Эта манипуляция может выполняться двумя способами: если аневризма имеет форму мешочка, пережим осуществляется одним клипсом, если форму веретена – применяют две клипсы с обеих сторон.

После этого нейрохирург восстанавливает целостность черепной коробки наложением костных пластинок и винтов, закрывающих трепанационное отверстие. В конце операции вынимают все установленные катетеры.

Внимание. После клипирования аневризмы больной должен быть неподвижен в течении шести-восьми часов.

Во время клипирования пациент ничего не почувствует, поскольку проводится местная анестезия. Единственное ощущение, которое может возникнуть у человека – чувство давления при введении катетера в вену с анестезирующим веществом.

Однако в период реабилитации в первые дни возможны болевые ощущения в области проведённой операции, зуд, отёки и головные боли.

После благополучного завершения клипирования пациента отправляют в отделение реанимации или интенсивной терапии примерно на сутки, для контроля за функциями жизненно важных органов. В последующем больного переводят в отделение нейрохирургии.

В среднем, пациент пребывает в стационаре около недели. В этот период лечения человеку показан постельный режим. Младший медицинский персонал обеспечивает наблюдение и регистрацию наиболее важных показателей – пульса, частоту дыхательных движений и т.д.

Важно. После выписки из стационара пациенту также необходимо соблюдать определённый режим, чтобы полностью восстановиться после клипирования аневризмы головного мозга и избежать осложнений.

Врачи рекомендуют:

Обеспечить полноценный отдых;
Держать под контролем артериальное давление;
Производить аккуратную очистку хирургического разреза с использованием мягкой ткани;
Принимать медикаменты, которые назначил лечащий врач;
Купаться, принимать душ и выполнять иные процедуры только после консультации доктора.

Помимо планового посещения своего врача, могут возникнуть ситуации, когда следует обратиться к нему экстренно. К ним относят:

Всевозможные изменения физических показателей – координации движений, силы и т.п.;
Сбои в психической сфере – нарушения сознания, памяти;
Появление слабости, каких-либо неприятных ощущений в теле;
Высокая температура, озноб, жар;
Видоизменения хирургического надреза – отёчность, покраснение, болевое чувство, кровотечения из него;
Сильная мигрень;
Обморочные состояния;
Любые болевые ощущения, от которых не спасают обезболивающие медикаменты;
Тошнота;
Появление нарушений, связанных с мочеиспусканием и опорожнением кишечника.

Вызывать бригаду скорой медицинской помощи требуется, если:

у пациента начались конвульсии;
появилась боль в грудной клетке;
дыхание затруднено;
пропало сознание.

Клипирование – цена

клипирование цена Учитывая сложность и опасность клипирования аневризмы, данное хирургическое вмешательство можно получить далеко не во всех больших городах России. Стационары, располагающие необходимым инвентарём для лечения аневризмы, имеются только в Москве, Уфе, Тюмени, Волгограде, Кирове и в некоторых областных центрах.

Клипирование аневризмы головного мозга проводится по квоте, финансируемой Минздравом Российской Федерации. Чтобы получить бесплатную операцию, больному нужно посетить отдел Минздрава своего региона с предоставлением документации, которая подтвердит нужду в клипировании аневризмы. Однако в таком случае операцию придётся ожидать определённый срок – несколько недель или месяцев.

В случае, если ожидание неприемлемо, больной может обратиться в любой центр, где проведут операцию за его средства. Цена клипирования имеет зависимость от большого количества факторов и варьируется от 22 000 до 180 000 рублей (иногда и до 200 000).

Возможные осложнения

Неприятные последствия от клипирования аневризмы головного мозга по статистике не превышают восьми процентов. Поскольку операция крайне опасная и трудная, риски имеются всегда, и человек должен быть заблаговременно осведомлён о них. Осложнения от операции разнообразные – не самые значительные, средней тяжести или даже угрожать жизни.

После проведённой операции у пациента могут обнаружиться нарушения:

памяти,
речи,
зрения,
внимания,
двигательной активности.

Могут возникнуть сильные мигрени, нарушения психологического состояния. Возможно возникновение эпилепсии, сбои в функционировании почек, возникновение инфекции. Пациент может испытывать повышенную утомляемость, слабость и недомогания.

Внимание. Нередко возникают реакции на анестезию – появляется тошнота, апноэ, гипотония и головокружения.

К более опасным последствиям относят послеоперационные спазмы сосудов, которые могут вызвать ишемию или отёчность лёгких. К счастью, современная медицинская аппаратура позволяет устранить данные нарушения в реанимационном отделении, с использованием антиоксидантов, нейропротекторов и других средств.

Внимание. Самое опасное осложнение способно появиться непосредственно во время клипирования – разрыв аневризмы с последующим кровоизлиянием в черепную полость.

К факторам, провоцирующим возникновение осложнений, относят:

Курение;
Лишний вес;
Гипертензию.

Важно. Чтобы избежать появления последствий либо снизить риск возникновения, необходима консультации лечащего врача перед клипированием аневризмы!

Прогноз

прогноз клипирования Прогноз после проведения клипирования аневризмы головного мозга во многих случаях благоприятный.

Летальный исход после операции не превышает десяти процентов, в то время как показатели смерти у больных, отказавшихся от операции в два раза выше и составляет двадцать процентов.

По данным стационаров, около 80-90% пациентов после клипирования аневризмы способны продолжить нормальную жизнь и приобрести почти исходный уровень здоровья. Менее семи процентов больных после операции могут остаться инвалидами.

Справочно. К рабочей деятельности могут приступить свыше сорока процентов пациентов. Остальные людям можно переквалифицироваться на более облегчённую специальность.

Если пациент соблюдает все рекомендации во время лечения и вовремя даст согласие на проведение клипирования, он даст себе шанс прожить нормальную, долгую жизнь.