Бывают ли ошибки при биопсии желудка

Бывают ли ошибки при биопсии желудка thumbnail

И.В. ЕГОРОВ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук ММА им. И.М. Сеченова

Во всем мире карцинома желудка является одной из самых частых причин смерти от злокачественных заболеваний. Этот факт фиксировался в отчетах ВОЗ более четверти века назад, с его печальным постоянством встречаемся мы и сегодня. Поэтому настороженность врачей в отношении данного заболевания достаточно высокая. Впрочем, диагностика его на ранних стадиях все равно остается низкой, причем не только в РФ, где система диспансеризации пришла в состояние упадка и работа с группами риска по скрининговому эндо­скопическому обследованию практически не проводится, но и за рубежом.

В итоге минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза, как это ни странно, вполне «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная — гипердиагностика рака желудка.

Приведем два случая:

Первый случай

Больная З., 47 лет. Поступила 05.03.01?г. Выписана 23.03.01 г.

На протяжении 2 месяцев испытывает нарастающий дискомфорт в животе (без уточнения точной локализации), жидкий стул до 5—6 раз в день, появление болезненных язвочек и сухость во рту, ломкость ногтей, боль в крупных суставах, припухание правого коленного сустава, усиливающуюся слабость. Больная, с ее слов, страдает хроническим гастритом. Стал заметно снижаться аппетит, начала худеть.

При обращении в поликлинику осмотрена терапевтом. От предложенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) отказалась, ссылаясь на повышенный рвотный рефлекс. Проведена рентгенография желудка (01.03.01), при которой, со слов больной, выявлена язва желудка, в связи с чем она и госпитализирована. В амбулаторной карте, доставленной мужем пациентки, приводится описание снимков: «Желудок до исследования содержит немного жидкости. Газовый пузырь прозрачен. Складки слизистой расширены в верхней части тела, в остальных отделах обычного калибра. На задней стенке средней части желудка отмечаются два неправильной формы округлых дефекта наполнения диаметром около 1,5?см с четкими очертаниями, соединяющихся между собой. В центре одного из них неинтенсивное депо бариевой взвеси диаметром около 3 мм. Контуры туго заполненного желудка ровные, четкие, стенки его везде эластичны, симметричны и глубоко перистальтируют. Начальная эвакуация своевременна. Луковица и петля 12-перстной кишки (ДПК) без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует небольшому опухолевому образованию желудка с изъязвлением.

Больная направляется на госпитализацию с диагнозом «рак желудка I ст.» для дообследования и решения вопроса о дальнейшей лечебной тактике.

Объективные данные. Состояние средней тяжести. Температура тела 36,5 ?С. Нормостеник. Астенизирована. Мышечный тонус и кожный тургор несколько снижены. Кожные покровы сухие, бледные. Видимые слизистые бледные. На твердом небе и нижней десне справа одиночные афты. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Правый коленный сустав дефигурирован за счет умеренной экссудации; объем активных и пассивных движений в нем снижен из-за болезненности. Перкуторный звук над грудной клеткой легочный, в нижнезадних и нижнебоковых отделах приобретает коробочный оттенок. Дыхание везикулярное с несильным ослаблением ниже углов лопаток. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы сердца перкуторно не смещены. Тоны сердца несколько приглушены, короткий мягкий систолический шум над верхушкой. Ритм правильный, пульс 84  ударов в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Живот в целом мягкий, вздут. Определяется умеренная болезненность по ходу нисходящего и сигмовидного отделов толстой кишки, выраженная болезненность в эпигастрии. Перистальтика выслушивается. Печень не увеличена, слабо болезненна при пальпации. Симптом Ортнера слабо положительный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, не учащено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Рак желудка;

Раковое истощение;

Анемия.

До проведения обследования от назначения лекарственной терапии решено было воздержаться.

В анализе крови (06.03.) гемоглобин 98?г/л, лейкоциты 12,7?109/л (палочкоядерные нейтрофилы 3%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, эозинофилы 4%, лимфоциты 17%, моноциты 4%), тромбоциты 235?109/л, СОЭ 64 мм/ч. В анализе мочи отклонений от нормы не выявлено. В биохимическом исследовании крови (06.03.) определяется значительное увеличение показателей тимоловой пробы (18,2 Ед) и гепатоцеллюлярных ферментов (аспарагиновая трансаминаза — 114?Е/л, аланиновая трансаминаза?— 108?Е/л, гамма-глутаминтранспептидаза — 212 Е/л), снижение уровня сывороточного железа (6,3?мкмоль/л); остальные показатели?— в пределах нормы. В анализе кала (06.03.) выявлено большое количест­во исчерченных мышечных волокон, жировых капель, крахмала; яйца гельминтов не обнаружены. С пациенткой была проведена беседа о необходимости проведения ЭГДС. Она дала согласие на исследование.

По данным ЭГДС (06.03.): пищевод и розетка кардии не изменены. В желудке умеренное количество слизи. Слизистая бледно-розовая, с очаговой атрофией в области дна. В верхней трети желудка по задней стенке две «площадки» инфильтрированной слизистой до 1 и 2,5 см в диаметре (взят материал для биопсии). Складки средней величины, стенки эластичные. Угол желудка не деформирован. Привратник проходим свободно. Луковица ДПК и постбульбарный отделы без особенностей.

Читайте также:  Эндоскопическая полипэктомия желудка амбулаторная

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Картина начальных стадий атрофического гастрита. Нельзя исключить наличие опухоли тела желудка.

На следующий день проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обнаружившее диффузные изменения в паренхиме печени.

При рентгенографии органов грудной клетки (07.06.) явления умеренного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных теней не обнаружено. Органы средостения — без особенностей.

Гистологическое исследование: участ­ки слизистой желудка содержат эпителиоидно-клеточные гранулемы с немногочисленными гигантскими клетками Пирогова—Лангханса. Вокруг гранулем зона выраженной перифокальной гранулоцитарной инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Формирующийся гранулематоз слизистой желудка.

Обнаружение гранулематозного гастрита требовало обязательного проведения колоноскопии, которая была предпринята днем позже. Согласно полученному протоколу (08.03.) слизистая оболочка толстой кишки имела характерный вид «булыжной мостовой». В нисходящем и сигмовидном отделах визуализировалось множество поверхностных и более глубоких язвочек афтозного типа. При исследовании биоптатов среди участков малоизмененной ткани обнаружены явления отека и массивной нейтрофильной инфильтрации слизистой, микроабсцессы крипт, эпителиоидно-клеточные гранулемы.

По клиническим, инструментально-лабораторным и патоморфологическим данным не оставалось сомнений в диагнозе больной.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Болезнь Крона, хроническое течение с вовлечением желудка и тол­стой кишки;

осложнение основного диагноза: Интоксикационный и анемический синдромы.

Поливитаминная недостаточность

Больной была назначена соответ­ствующая терапия. Состояние несколько улучшилось буквально через несколько дней: уменьшились боли в животе, стал реже стул, регрессировали явления гонартрита, улучшились показатели красной крови; пациентка активизировалась. В дальнейшем самочувствие продолжало медленно улучшаться и больная была выписана в относительно удовлетворительном состоянии.

Выявление гранулематозного гастрита — ситуация чрезвычайно редкая. Но еще реже встречается изолированное гранулематозное поражение желудка. Как правило, аналогичные морфологические изменения должны встречаться в других органах. В дифференциально-диагностический круг включены туберкулез, гистоплазмоз, бериллиоз, реакции на инородные тела. Но на первом месте оказываются саркоидоз и болезнь Крона. Диагноз, разумеется, устанавливается только морфологически.

Саркоидоз — системное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммунологическими нарушениями с накоплением активированных лимфоцитов и макрофагов в органах и тканях. Наиболее частой локализацией процесса являются внутригрудные лимфоузлы и легкие. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) вовлекается крайне редко и всегда вторично после поражения дыхательной системы. В нашем случае рентгенограмма не обнаружила каких-либо подозрительных изменений со стороны легких и средостения.

При болезни Крона не так редко, кроме дистальных отделов подвздошной кишки, в процесс включаются другие отделы ЖКТ: в первую очередь толстая кишка, а затем желудок. Развивающиеся гранулемы в желудке рентгенологически и эндоскопически визуализируются как инфильтративная опухоль небольших размеров, что не раз становилось причиной проведения неоправданной резекции желудка. Поэтому для подтверждения диагноза проведение обследования кишечника представлялось необходимым. После изучения биоптатов стали понятными многочисленные жалобы больной.

Второй случай

Больной Ж., 57 лет. Поступил 11.04.00  г. в 17.05. Умер 13.04.00 г. в 4.10.

Сбор анамнеза затруднен из-за тяжести состояния и сниженного интеллекта больного. Беспокоят кашель и боль в области желудка. За последний год сильно похудел, аппетита практически нет, испытывает отвращение к мясной пище, часто «отрыжка тухлым». Практически не лечился. Назвать перенесенные заболевания затрудняется. Дважды отбывал уголовное наказание в местах лишения свободы. Злоупотребляет алкоголем.

Объективные данные: состояние тяжелое. Температура тела 37,3 ?С. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные с иктерическим оттенком. Кахектичен. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, но несколько заторможен. Лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Над грудной клеткой коробочный перкуторный звук. Дыхание жесткое в межлопаточном отделе, в нижних отделах с обеих сторон — ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Во время осмотра — отрывистое покашливание. Тоны сердца звучные, над верхушкой негромкий пансистолический шум, ритм правильный, частота сердечных сокращений 88—90 в минуту. Артериальное давление 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и мезогастрии, где хорошо (в силу общего истощения) пальпируется большая кривизна плотного смещаемого желудка. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, слабо болезненный. Симптом Ортнера положительный. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицательный. Дизурии нет.

В анализе крови (11.04.), взятом cito, гемоглобин 72 г/л, лейкоциты 15,3?109/л (сегментоядерные нейтрофилы 43%, эозинофилы 2%, лимфоциты 48%, моноциты 7%), токсигенная зернистость лейкоцитов, СОЭ 58 мм/ч.

При рентгенографии органов грудной клетки (12.04.) выявлен синдром тотальной диссеминации с явлениями незначительной инфильтрации в верхушках обоих легких. По заключению специалиста, рент­генологическая картина соответствовала милиарному туберкулезу легких.

Рентгенография желудка (12.04.): Пищевод и кардия свободно проходимы, не изменены. Вдоль всей большой кривизны желудка по передней и задней стенкам определяется обширный дефект наполнения с неровной (бугристой) поверхностью. Стенки желудка на уровне дефекта ригидны. При пальпации желудок смещаем, вялая перистальтика наблюдается только в интактных частях желудка. В антральном отделе по передней стенке имеется депо бария — язвенная ниша до 2  см в диаметре с приподнятыми краями. Луковица и петля ДПК не изменены.

Читайте также:  Сливочное масло с медом при болезни желудка

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологическая картина соответствует экзофитно-инфильтративному раку желудка с изъязвлением.

Учитывая выявление сочетанной патологии, больной готовился к переводу в туберкулезную больницу после консультации фтизиатра. Была назначена симптоматическая терапия. Однако ночью внезапно возникло обильное желудочное кровотечение, проявившееся меленой, и больной в течение 15?минут скончался.

ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ:

основной: Рак желудка IV стадии с изъязвлением;

осложнение основного: Раковая инто­ксикация. Кахексия. Железодефицитная анемия. Желудочное кровотечение от 14.04.00 г.;

сопутствующие: Милиарный туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит, стадия ремиссии. Эмфизема легких. ДН II ст. Хронический алкоголизм.

На вскрытии, кроме поражения легких, обнаружены множественные милиарные туберкулы слизистой желудка в сочетании с солитарными туберкулами в разных стадиях казеозного распада и две туберкулезные язвы желудка, одна из которых на своем дне имела аррозированную артерию. Подслизистый слой вдоль большой кривизны, где отмечались наибольшие специфические изменения, отечен и инфильтрирован нейтрофилами и лимфоцитами, среди которых обнаруживаются эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова—Лангханса. Также выявлен творожистый некроз в регионарных по отношению к желудку лимфоузлах.

В приведенном наблюдении рентгенологическая и клиническая картина настолько соответствовала карциноме желудка, что клиницисты даже не предположили возможную связь гастральной патологии с впервые выявленным туберкулезом…

Как и всегда, при анализе врачебной ошибки, встает вопрос, можно ли было при жизни пациента поставить верный диагноз. И ответ скорее неутешительный. Причем дело не только в том, что больной находился в стационаре чуть больше суток. И не в том, что немногочисленные анамнестические данные, habitus и инструментальная характеристика закономерно и однозначно подводили врача именно к этому, впоследствии оказавшемуся неправильным заключению. Основная причина в исключительной редкости туберкулеза желудка, с одной стороны, и его классических «псевдоопухолевых» проявлениях — с другой.

Первое описание туберкулеза желудка дано Barkhausen в 1824 г., еще до открытия Р. Кохом туберкулезной палочки. В течение последующего века количество таких наблюдений неуклонно росло: в 1933 г. Benjamin собрал в мировой литературе 225 случаев. Однако в последнее время такая локализация туберкулеза почти не встречается. Во всяком случае, в российской медицинской периодике за 10 лет мы не нашли подобных сообщений. Хорошо известны предпосылки куда более редкого поражения желудка в сравнении с кишечником: малочисленность лимфатических фолликулов в стенке желудка, резистентность неповрежденной слизистой к инфекции, отчасти бактерицидность соляной кислоты и защитные свойства мукозного слоя. «Отчасти», поскольку чаще инфицирование происходит гематогенно, а не в результате заглатывания возбудителя с мокротой.

Обычно туберкулез желудка протекает в виде устойчивой к стандартному лечению хронической язвы, медленно расползающейся и редко вовлекающей мышечный слой. На этом этапе часто возникает суждение об онкологическом процессе. Также с равной частотой описывают развитие милиарных или солитарных туберкул и гиперпластические формы поражения. У нашего больного были обнаружены практически все перечисленные изменения. Рентгенологически и, что важно, при эндоскопии мелкобугристая, местами ригидная, с язвенными дефектами, легко кровоточащая слизистая симулирует неопластическое заболевание (особенно, когда «бугорчатка» до этого момента не установлена). Если же подобная картина дополняется исхуданием больного, анорексией, субфебрилитетом и анемией, то даже при выявленном туберкулезе клинические стереотипы возобладают над логикой диагноза.

При раке желудка минимальная симптоматика или ее полное отсутствие в потенциально курабельном периоде болезни приводят к тому, что больные обращаются к врачу слишком поздно. Однако с несвоевременным установлением этого грозного диагноза «благополучно» сосуществует ситуация обратная, зачастую не менее драматичная — гипердиагностика рака желудка.

Мы рассмотрели два редких, можно сказать, казуистических случая дифференциальной диагностики рака желудка. Когда-то М.П. Кончаловский писал: «Диагноз напоминает киноленту, которая неодинаково и различно раскрывается благодаря тому обстоятельству, кто в данный момент ее развертывает… Диагноз индивидуален и по отношению к больному, и по отношению к врачу». Анализируя представленные истории болезни, мы еще раз убеждались, как важно внимательно и непредвзято «развертывать киноленту» каждого конкретного человеческого страдания.

Источник

188 просмотров

22 июня 2020

Добрый день. Месяц назад проходил гастроскопию желудка, была обнаружена складка и взята биопсия. Лечащий врач сказал что ничего страшного в результатах биопсии нет, однако у меня есть сомнения и опасения на этот счет, действительно ли все в порядке?

1. Паракератоз и умеренные реактивные изменения клеток фрагментов многослойного эпителия.

2. Морфологическая картина хронического гастрита с минимальным воспалительным компонентом без признаков активности с фокусами гиперплазии покровно-ямочного эпителия и фиброза стромы собственной пластинки слизистой.

Хронические болезни: Хранический гастрит. ГПОД, гиперплазированная складка антрального отдела желудка. Дискензия желчного пузыря по гипомоторному типу

Читайте также:  Атрофия слизистой антрального отдела желудка что это

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Хирург

Здравствуйте, ваш лечащий врач прав. Есть у вас фгдс протокол? Что сейчас беспокоит? Лечение получаете?

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Добрый день !По пищеводу все нормально, просто слизистая стала в одном месте более плотная 2. по желудку-имеется воспаление длительное, но выражено в малой степени, естественно,любое воспаление ведет к ответу ткани- отсюда гиперплазия.Тактика ведения пациента?

Кирилл, 22 июня

Клиент

Елена, Добрый день. Назначили нексиум 20мг первые 2 недели 2 раза в день, далее 2-3 недели раз в день.

Креон 10000 на 2 недели во время еды, т.к были результаты копрограмы не очень.

и Ребагит 3 недели по 3 таблетки в день

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Прикрепите ЭГДС копрогамму

Кирилл, 22 июня

Клиент

Елена, готово, эгдс под названием “1.3”

фотография пользователя

Терапевт

Здравствуйте, Кирилл. В заключении биопсии ничего критичного не увидела. Реактивные изменения появляются на фоне воспалению как и гиперплазия (доброкачественное увеличение/разрастание ткани) опять же поствоспалительного характера. С какими жалобами вас направили пройти ФГДС?

фотография пользователя

Инфекционист

Здравствуйте! По результатам биопсии отмечаются изменения воспалительного характера. Проявления воспаления могут быть разными, в вашем случае с паракератозом и гиперплазией. Но это проявления воспаления. На хеликобактер вы обследованы? Лечение получаете? какие жалобы сейчас?

Кирилл, 22 июня

Клиент

Нина, Добрый день.

Хеликобактер исслодовали- показатель минимальный

Назначили нексиум 20мг первые 2 недели 2 раза в день, далее 2-3 недели раз в день.

Креон 10000 на 2 недели во время еды, т.к были результаты копрограмы не очень.

и Ребагит 3 недели по 3 таблетки в день.

Из есть только небольшой запор и в правой части (вероятно где толстый кишечник), при надавливании есть боль, но не большая

фотография пользователя

Инфекционист

Лечение адекватное.Соблюдайте диету и выполняйте рекомендации лечащего врача.Если есть залпов,то возможно применение Дюфалак и Сдайте кал на дисбактериоз

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

1. курсы препарата ребамипид- по 100 мг 3 раза в день после еды через 60 мин-8 нед, отдых до 2о 4 нед.Через год эгдс конт +биопсия.Половина симптомов уже уйдет.Вопросы? месяцев, а потом каждый квартал принимаем препарат п

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Компьютер ,что-то перескочил- после 8 нед курса теапии ребагитом-делаем перерыв 2 мес, потом прием препарата по 4 недели каждый квартал до 1 года.Далее эгдс контроль+биопсия

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Хеликобактор причина воспаления сгиперплазией в желудке, поэтому курс эрадикации обязателен.С кишечником- проявления вторичного изменения микрофлоры.Расписать полный курс терапии?Аллергия на лекарства есть?

Кирилл, 22 июня

Клиент

Елена, аллергия только на уколы Кеторола, в остальном не было проблем

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

1.Лечение на первые 2 недели
1амоксициллин 1000 мг 2 раза в день после еды через 20 мин -14дн+
2. вильпрофен 1000 мг 2 раза в день после еды через 40 мин-4 дн+
3. эманера 20 мг 2 раза в день за 30 мин до завтрака-2 нед
4. ребагит 100 мг 3 раза в день через 60 мин-2 нед+
5. бактистатин 2 кап 2 раза в день вовремя еды-2 нед
Это курс противовоспалительной и противохеликобакторной терапии

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Далее ребагит -6 недель
2. эманера 20мг 1 раз в день за 30 мин до завтрака
3.сплит лакс-1 кап 2 раза в день до 2 мес
4. если будут боли беспокоить в кишечнике присоедините 2 нед курсом тримебутин ,если нет не надо.
Далее как я расписала 1 раз в 3 мес 4недельные курсы ребагита

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Креон не надо,будет еще больше крепить.
После окончания первого курса ребагита сдайте кал на контроль излеченности от хеликобактор пилори.-АНТИГЕН К НР В КАЛЕ

фотография пользователя

Гастроэнтеролог

Здравствуйте! А что Вас беспокоит? По поводу чего началиобследование? По результатм биопсии – признаки хронического гастрита…

Оцените, насколько были полезны ответы врачей

Проголосовало 0 человек,

средняя оценка 0

Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?

Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою бесплатную онлайн консультацию врача.

Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!

Источник