Большая кривизна желудка норма
Желудок пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка (рис. 56, а). Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.
Лучшему прощупыванию желудка способствуют дыхательные экскурсии. Поэтому больному необходимо предложить спокойно и глубоко «дышать животом». В фазу выдоха большая кривизна желудка уходит вверх, а пальцы исследующего делают движение вниз и соскальзывают с небольшого возвышения в виде ступеньки, образованного дубликатурой большой кривизны, которая ощущается в этот момент как мягкий эластичный дугообразный валик, располагающийся по обе стороны от позвоночника.
Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой» (рис. 56, б). С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60% случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка
Рис. 56. Пальпация желудка:
а, б — большой кривизны обычным способом и способом «двойной руки»;
в — методом пальпаторной аускультации;
г — перкуторным способом;
д — в вертикальном положении больного.
Правильность нахождения большой кривизны проверяется сопоставлением данных пальпации с результатами, полученными при использовании других методов исследования нижней границы желудка.
При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.
Утолщение большой кривизны и болезненность во время пальпации наблюдаются при гастритах, язвенной болезни. В случае развития опухоли желудка изменяются его форма и консистенция, поверхность становится бугристой. Это лучше выявляется пальпацией желудка в вертикальном положении больного (рис. 56, д).
Для определения нижней границы желудка применяется перкуторная пальпация по Образцову (по шуму плеска; рис. 56, г). Шум плеска можно вызвать в том случае, если в желудке находятся жидкость и воздух и если последний располагается перед жидкостью. Для обнаружения шума плеска локтевым краем слегка согнутой кисти левой руки следует надавить в области мечевидного отростка. При этом воздух газового пузыря распределится над поверхностью жидкости. Далее четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки производят короткие удары в подложечной области, несколько ниже мечевидного отростка, и, постепенно опускаясь вниз, вызывают шум плеска до тех пор, пока пальцы не соскользнут с большой кривизны желудка. Прекращение шума плеска указывает на нижнюю границу желудка.
У здоровых людей шум плеска вызывается вскоре после еды. Если громкий шум плеска вызывается натощак или через 6—7 ч после еды, значит, моторная функция желудка снижена или нарушена его эвакуаторная способность. Это может быть при спазме или стенозе привратника.
Кроме глубокой скользящей и перкуторной пальпации, для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации (рис. 56, в). Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка, но иногда он дает неверные результаты.
Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.
Источник
Пальпация желудка проводится на начальной фазе осмотра желудочно-кишечного тракта. Процедура относится к физическим способам обследования больного. Пальпацию проводят при наличии проблем с пищеварительным трактом, метод позволяет определить наличие грыж, новообразований или кист. Различают четыре вида пальпации, которые отличаются последовательностью обследования брюшной полости и интенсивностью надавливания руками.
Особое внимание нужно уделять процедуре пальпации, проводимой детям, ведь кожный покров у маленьких пациентов очень нежный и чувствительный.
Анатомия желудка
Желудок представляет собой расширение, имеющее форму мешка, предназначенного для временного хранения и частичного переваривания принятой еды. Он выполняет важные функции. Длина органа достигает 20-25 см, объем – 1,5-3 л. Размеры и форма желудка обусловлены его наполненностью, возрастом пациента и состоянием мышечного слоя.
Расположен желудок выше эпигастрия, большая часть слева от серединной плоскости, а 1/3 справа от нее. Орган в нормальном физиологическом положении поддерживает связочный аппарат.
Стенка желудка состоит из трех слоев, каждый из которых имеет специфическое строение. Желудочные стенки защищены внутренним эпителиальным слоем – слизистой оболочкой. Под ней находится подслизистая жировая и эпителиальная ткань, включающая капилляры и нервные окончания. В ней расположены железы, вырабатывающие секрет, слизь и пептиды желудка.
Пища через пищевод попадает в желудок и переваривается под влиянием желудочного сока и соляной кислоты в период 2-6 ч. Затем благодаря периодическому сокращению мышц пищевой комок передвигается к выходу и порциями выталкивается в 12-перстную кишку.
Норма и отклонения
В норме желудок расположен в левой стороне тела, однако систематические переедания могут стать причиной его смещения в абдоминальную зону органа. Рядом с пищеводным отверстием и переходом в 12-перстную кишку расположены утолщения мышц в кругообразной форме. Они предотвращают попадание пищи в пищевод. При нарушениях функций пищевого клапана желудочное содержимое забрасывается в пищевод, вызывая изжогу. Повреждение сфинктера становится причиной попадания в желудок желчи, панкреатического сока или наоборот истечения кислого содержимого в кишечник, что приводит к раздражению стенок желудка и изъязвлению.
В норме положение кардии определяется на фронтальной стенке живота в области 6-7 ребер. Свод или дно желудка достигает пятого ребра, привратник – восьмого ребра. Малая кривизна находится внизу, слева от мечевидного отростка, а проекция большой проходит дугообразно от пятого до восьмого межреберья.
В зависимости от специфики телосложения выделяют конкретные формы и виды желудка человека:
- Форма рога или конуса. Встречаются, когда у человека брахиморфное телосложение. Желудок имеет почти поперечное расположение.
- Форма рыболовного крючка. Характерно для пациентов мезоморфного телосложения. Тело желудка расположено вертикально, затем резко изгибается в правую сторону, формируя между эвакуаторным путем и пищеварительным мешком острый угол.
- Форма чулка. Фиксируется, когда у больного долихоморфное телосложение. Нисходящая зона желудка опущена низко, а пилорическая часть поднята круто вверх, размещена по срединной линии или чуть в сторону от нее.
Данные формы присущи телу, находящемуся в вертикальном положении. Когда человек лежит на боку или на спине, форма желудка меняется. Именно поэтому процедуру пальпации проводят в положении лежа на спине, чтобы получить правильную клиническую картину, характеризующую определенную патологию.
Отклонения от указанных норм и изменения размеров желудка, а также смещение органа указывают на наличие патологических процессов и могут являться симптомами конкретной болезни.
Когда проводят пальпацию?
Показанием для проведения процедуры являются кисты, опухоли разных генезов, грыжи, смещение органов, ожирение, воспалительные процессы. Больной при этом может жаловаться на повышенный метеоризм, боли в желудке, возможно наблюдение клинической картины аппендицита.
Врач при первичном осмотре также фиксирует у больных потерю веса, связанную с ограничением еды, для уточнения наличия болей после приема пищи, бледность кожи, указывающую на скрытые язвенные кровотечения, или серость кожи, являющуюся симптомом рака желудка.
Ориентировочный осмотр
Ориентировочный осмотр помогает определить тонус мышечных волокон желудка и возможности сопротивления органа в болезненных участках. Данный вид осмотра позволяет получить картину состояния органов в брюшной полости. Используется аускультоаффрикция – легкая перкуссия штриховыми движениями пальца. Пальпацию проводят против часовой стрелки, путем надавливания и круговых движений. Осмотр начинают с левой стороны, после пальпируют верхнюю зону около ребер и заканчивают процедуру пощипыванием нижней правой стороны.
Уточнить диагноз позволяет осмотр малого круга ЖКТ (вокруг пупка). Путем пальпации гастроэнтеролог определяет очаги боли и воспаления. При гастрите пальпация желудка вызывает сильные болевые ощущения, поскольку воспалены его стенки, и даже поверхностное пощипывание может усилить боль.
Сравнительный метод
Способ применяется с целью диагностики симметрических зон брюшной полости и осмотра участка эпигастрия. Процедура позволяет определить правильное расположение органа и отклонения его размеров от нормы, если таковые аномалии имеются.
Процедуру проводят снизу живота, сравнивая подвздошные участки. Диагностический процесс включает осмотр зоны пупка и пахового участка. Сравнительный вид пальпации отличается техникой проведения процедуры. Во время пальпации больной находится в положении сидя, что позволяет выявить патологические изменения стенок живота. Процедура дает возможность определить, находится ли желудок в правильном месте, и какова степень изменения размеров органа.
Поверхностная пальпация
При наличии патологического состояния проведение пальпации сопровождается болевыми ощущениями. Процедура позволяет определить величину и форму желудка, уровень напряжения мышц живота (при норме он должен быть незначительным), обнаружить болевые точки и нижнюю границу желудка. Метод помогает поставить ориентировочный диагноз аппендицит при болезненном животе и мышечном напряжении с правой стороны.
Поверхностную пальпацию проводят путем слабого нажатия пальцами одной руки на брюшную стенку в конкретных участках. Процедуру начинают слева, в зоне паха, после руку перемещают в эпигастральную зону, в правую подвздошную область. Положение пациента – лежа, руки должны находиться вдоль. Врач в течение всей процедуры уточняет у больного, где конкретно он чувствует боль в желудке при пальпации.
Глубокая скользящая
Обследование назначается после визуального осмотра. Проводят процедуру с чуть согнутыми по средней фаланге пальцами, которые располагают параллельно желудку. Рука на выдохе больного медленно погружается в брюшную полость, кончики пальцев врача скользят по задней стенке желудка, что помогает установить подвижность, болезненность и структуру органа. Делать выдохи нужно от 2 до 4 раз за одно нажатие врача. Глубокую пальпацию желудка проводят начиная с кишки и заканчивая привратником. При появлении болей определяют их характер и локализацию. В период процедуры фиксируют также положение органов относительно друг друга, их размеры и возможность смещения, характер звуков, наличие уплотнений или опухолей путем определения нижней границы желудка.
Процедуру также можно проводить, когда пациент стоит. В вертикальном состоянии удается нащупать малую кривизну и высоко расположенные новообразования привратника.
Аускульто-перкуссия, аускульто-аффрикация
Цель этих обследований – определение размеров желудка и его нижней границы. При аускульто-перкуссии желудка врач с использованием одного пальца делает поверхностные удары в круговом по отношению к фонендоскопу движении.
При аускульто-аффрикации пальцем проводят по брюшной стенке, делая сгребающие движения. Пока палец идет над желудком, в инструменте слышен шум, при выходе за эти границы шуршание прекращается. Зона, где шум исчез, указывает нижнюю границу. С этой точки врач начинает делать глубокую пальпацию. Обнаружение твердого желудка при пальпации указывает на опухоль. Очень часто под пальцами ощущается большая кривизна эпигастрия.
Перкуссия
Манипуляцию проводят путем поверхностных ударов пальцем, начиная от пупка и двигаясь в сторону боковых зон живота. Пациента кладут на спину. Метод дает возможность определить пространство Траубе, то есть наличие газового пузыря на дне эпигастрия. Проводится пальпация данного вида натощак, если на голодный желудок объем газа незначителен, ставится предварительный диагноз пилоростеноз.
Этим способом выявляют также присутствие в желудке жидкости. Пациента просят лечь на спину. Врач также просит больного глубоко дышать, задействовав живот в дыхательный процесс. Гастроэнтеролог четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки делает быстрые, короткие толчки в подложечной зоне. Левой рукой специалист фиксирует мышцы брюшного пресса в нижней области грудины. Если в желудке имеется жидкость, появляется булькающий звук. Процедура дает возможность определить нижнюю границу желудка и тонус органа.
Специфика проведения пальпации у детей
Чтобы проводить процедуру у младенцев, необходимо соблюдать следующие требования:
- ребенок должен лежать на спине, мышцы у малыша должны быть расслаблены;
- перед проведением врачу необходимо согреть руки;
- при появлении боли, на которую ребенок реагирует плачем, нужно немедленно прекратить процедуру.
Процедура пальпации позволяет определить нижнюю границу желудка у маленьких детей, а также выявить синдром большой кривизны желудка. Необходимо обращать внимание на толщину кожного покрова ребенка и упругость мышц.
Диагностику у детей начинают с зоны желудка и заканчивают пупком, где прощупывается кишечник. Пальпация желудка – важное звено в процессе диагностики заболеваний ЖКТ. Правильное проведение процедуры позволяет поставить точный диагноз и своевременно начать лечебную терапию.
Источник
Желудок расположен в эпигастрии. Малая кривизна желудка, являясь как бы продолжением пищевода, спускается слева от средней линии, вдоль XI и XII грудных позвонков, затем, закругляясь вправо, пересекает аорту и переходит в привратник. Большая кривизна поднимается выше пищевода на 4-5 см. Дойдя до диафрагмы, она как бы повторяет её купол, а затем, дугообразно изгибаясь, направляется вниз и вправо к привратнику.
Большей своей массой желудок расположен влево от средней линии, и лишь привратник заходит на 2-3 см вправо. Прочно фиксированы только вход в желудок и привратник. Положение дна и большой кривизны меняется в зависимости от наполнения желудка. При опущении желудок может доходить до пупка и ниже.
Формы желудка
- Роговидная.
- Крючкообразная – наиболее частая.
- Длинный желудок (форма чулка).
В желудке различают переднюю и заднюю стенки, большую и малую кривизну. Передняя стенка всегда более вытянутая, чем задняя. Входом в желудок является кардия, выходом – привратник.
Отделы желудка.
- Кардиальный.
- Дно (свод).
- Тело желудка:
- верхняя треть,
- средняя треть,
- нижняя треть.
- Пилорический:
- антрум,
- канал привратника.
Кардиальный отдел – 4 см вокруг кардии. Начинается отверстием, через которое желудок сообщается с пищеводом, – кардиальным отверстием.
Дно (свод) – самый верхний отдел желудка высотой от 2 до 7 см. Расположено непосредственно влево от кардиальной части.
Тело – самая большая часть желудка, которая кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в пилорическую часть. Граница между пилорической частью и телом желудка проходит по промежуточной борозде, которой на малой кривизне соответствует угловая вырезка (incisura angularis).
Пилорический отдел непосредственно прилегает к отверстию привратника, через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. Пилорический отдел подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, и канал привратника, canalis руloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника.
Отдельно выделяют угол желудка на границе тела и пилорической части по малой кривизне, а также угол Гиса – угол, под которым пищевод впадает в желудок. Последний обычно составляет 90° (81°), а в 19% он составляет от 90° до 180°.
Форма желудка и его размеры меняются в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, режима питания. На форму и положение желудка влияют также конституциональные и возрастные факторы, патологические процессы в брюшной полости и стояние диафрагмы. Длина желудка в среднем 14-30 см (чаще 20-25 см), ширина 10-16 (12-24) см, длина малой кривизны 10,5-24,5 (18-19) см, длина большой кривизны 32-64 (45-56) см. Ёмкость желудка от 1,5 до 2,5 л, у мужчин ёмкость больше, чем у женщин.
Гистологическое строение:
- Слизистая оболочка:
- однослойный цилиндрический эпителий,
- собственная пластинка слизистой оболочки (рыхлая соединительная ткань),
- мышечная пластинка слизистой оболочки.
- Подслизистый слой.
- Мышечный слой.
- Серозная оболочка.
Слизистая оболочка желудка является продолжением слизистой оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой формы представляет границу между эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка имеет толщину 1,5-2 мм; она образует многочисленные складки, преимущественно на задней стенке желудка. Складки имеют различную протяжённость и разное направление: возле малой кривизны расположены длинные продольные складки, которые отграничивают гладкий участок слизистой оболочки в области малой кривизны – канал желудка, canalis ventricularis, который механически направляет пищевой комок в привратниковую пещеру. На остальных участках стенки желудка складки имеют разнообразное направление, причём различают более длинные складки, соединённые между собой более короткими. Направление и число продольных складок более или менее постоянны. При растяжении желудка складки слизистой оболочки сглаживаются.
Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой, которая отделена от мышечного слоя желудка хорошо развитым рыхлым подслизистым слоем. Вместе с собственной мышечной пластинкой он обусловливает образование складок.
Слизистая оболочка желудка разделена на мелкие, диаметром 1-6 мм, участки – желудочные поля. На полях находятся углубления – желудочные ямочки, имеющие диаметр 0,2 мм. В каждую ямочку открываются отверстия 1-2 протоков желудочных желез, расположенных в собственной пластинке слизистой оболочки. Различают желудочные (собственные) железы, кардиальные железы, а также пилорические. Преобладают собственные железы. Они расположены в области тела и дна желудка и содержат 4 основных вида клеток:
- главные (железистые),
- париетальные (обкладочные),
- слизистые (добавочные),
- шеечные.
Главные клетки вырабатывают пепсиноген. Обкладочные клетки расположены снаружи от главных, они вырабатывают соляную кислоту. Добавочные клетки вырабатывают мукоидный секрет. Шеечные клетки являются очагом регенерации секреторного аппарата желез. В собственных железах желудка содержатся аргентофильные клетки, они имеют отношение к выработке внутреннего антианемического фактора (фактора Кастла). Кардиальные и пилорические железы вырабатывают слизь.
Мышечная оболочка желудка состоит из двух слоёв: циркулярного и продольного, а также из косых волокон.
Циркулярный слой, является продолжением циркулярного слоя пищевода. Это сплошной слой, охватывающий желудок на всём его протяжении. Несколько слабее круговой слой выражен в области дна; на уровне привратника он образует значительное утолщение – сфинктер привратника.
Наружный, продольный, слой, представляющий продолжение одноимённого слоя пищевода, имеет наибольшую толщину в области малой кривизны. В месте перехода тела в пилорическую часть (incisura angularis) его волокна веерообразно расходятся по передней и задней стенкам желудка и вплетаются в пучки следующего (циркулярного) слоя. В области большой кривизны и дна желудка продольные мышечные пучки образуют более тонкий слой, но занимают более широкую площадь.
Кнутри от кругового слоя находятся косые волокна. Эти пучки не представляют сплошного слоя, а образуют отдельные группы; в области входа в желудок пучки косых волокон петлеобразно охватывают его, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела. Сокращение этой мышечной петли обусловливает наличие кардиальной вырезки (угол Гиса). Вблизи малой кривизны косые пучки принимают продольное направление.
Серозная оболочка представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон.
Кровоснабжение желудка.Кровоснабжение желудка осуществляется ветвями чревного ствола – левой желудочной, печёночной и селезёночной артериями. Левая желудочная артерия проходит по свободному правому краю желудочно-поджелудочной связки и делится на восходящую и нисходящую ветви. Нисходящая ветвь левой желудочной артерии на малой кривизне соединяется с правой желудочной артерией, которая отходит от печёночной артерии. Третьим источником кровоснабжения желудка является селезёночная артерия, от которой отходят короткие желудочные артерии, идущие в желудочно-селёзеночной связке ко дну желудка. Конечной ветвью селезеночной артерии является левая желудочно-сальниковая артерия, проходящая вдоль большой кривизны в желудочно-ободочной связке. Она соединяется с аналогичной ветвью, идущей справа из печёночной артерии – с правой желудочно-сальниковой артерией. Благодаря очень выраженной артериальной коллатеральной сети достаточное кровоснабжение желудка обеспечивается одной крупной желудочной артерией.
Вены желудка идут по ходу одноимённых артерий и впадают в воротную вену. В области кардиальной части вены желудка анастомозируют с нижними венами пищевода. При портальной гипертензии эти анастомозы часто бывают источником кровотечения.
Иннервация желудка.Желудок иннервируется симпатическими и парасимпатическими волокнами, которые образуют внежелудочные нервы и интрамуральные сплетения. Симпатические нервы отходят к желудку от чревного сплетения и сопровождают сосуды, отходящие от чревной артерии. Снижают перистальтику, вызывают сокращение привратника, суживают сосуды и передают чувство боли Парасимпатическая иннервация желудка осуществляется блуждающими нервами, а также нервами, идущими в составе чревного сплетения. Они усиливают перистальтику желудка, секрецию желез, расслабляют пилорический сфинктер, передают чувство тошноты и голода. Интрамуральные сплетения желудка представлены мышечно-кишечным и подслизистым сплетениями. Мышечно-кишечное сплетение играет важную роль в моторной деятельности желудка. Подслизистое сплетение участвует в регуляции секреторной деятельности желудка.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]
Источник