Болезни оперированного желудка учебники

Благовещенск, 2012

Цель занятия: на основании знаний анатомии, физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки, патогенеза, принципов оперативного лечения язвенной болезни, овладеть методикой обследования больных с болезнями оперированного желудка, основой построения диагноза, определением методов лечения, построением прогноза, принципами реабилитации.

Исходный уровень знаний:

1.Анатомию и физиологию желудка.

2.Показания и характер оперативных вмешательств при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.Принципы ведения больных до и после операций.

4.Методы обследования больных при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

5.Осложнения в послеоперационном периоде операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Студент должен знать:

1.Классификацию болезней оперированного желудка.

2.Современные представления о патогенезе болезней оперированного желудка.

3.Клинические представления болезней оперированного желудка.

4.Профилактику болезней оперированного желудка.

5.Особенности пред- и послеоперационного ведения после реконструктивных операций на желудке.

6.Показания к реконструктивным операциям при болезнях оперированного желудка.

Студент должен уметь:

1.Оценить клинические и лабораторные показания у больного при болезнях оперированного желудка.

2

2.Правильно сформулировать диагноз.

3.Составить целенаправленный план обследования.

4.Определить показания к реконструктивной операции на желудке и двенадцатиперстной кишке.

Литература основная:

1.М.И. Кузин Хирургические болезни, М. 2002

2.Ю.Л.Шевченко. Частная хирургия, 2 тома, С.-Пб. 1998

Литература дополнительная:

1.Хирургические болезни. Учебник под ред. Кузина М.И. изд. Второе, М.,

1995

2.Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Изд.

Второе. М., 1985

3.Линденбаум И.С. Методика исследования хирургического больного. М.,

1957

4.Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастроэктомии., М., 1973

УИРС: Оценить тяжесть состояния больного.

Перечень практических навыков:

Знать: симптомы заболеваний.

Уметь:

1.Оценить тяжесть состояния больного.

2.Строить прогноз с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания.

3.Изобразить схематически основные оперативные пособия при демпинг-

синдроме, пептической язве анастомоза, синдроме приводящей петли.

3

Поздние осложнения после резекции желудка получили название

постгастррезекционных синдромов или болезни оперированного желудка

(БОЖ). Отдельную группу составляют заболевания, в основе которых лежит вагусная денервация желудочно-кишечного тракта в следствие выполненной ваготомии.

Практически после каждой операции на желудке и двенадцатиперстной кишке можно обнаружить функциональные и органические расстройства. Клинически значимые нарушения отмечают у 30—35% больных, перенесших резекцию желудка,

и у 15—34% — ваготомию.

Патологические синдромы после операций на желудке – это особый вид осложнений, связанных с перестройкой пищеварения вследствие операции.

Различные операции на желудке вносят свойственные типу операции изменения в анатомические и функциональные взаимоотношения между органами пищеварительного тракта. В результате недостаточности процессов адаптации и компенсации после операции происходят изменения в деятельности пищеварительной системы и развиваются различные расстройства функций пищеварительной и других систем организма человека.

При анализе патогенеза послеоперационных патологических синдромов

необходимо учитывать следующие физиологические данные:

1. Желудок является резервуаром, в котором пища, принятая в течение нескольких минут, длительное время подвергается первичному перевариванию,

измельчению, разбавлению. Желудочный сок обладает бактерицидными свойствами благодаря наличию в нем соляной кислоты.

2. В двенадцатиперстной кишке осуществляется дальнейшее переваривание под влиянием панкреатического сока и желчи, подготовка химуса к внутриполостному, пристеночному перевариванию и всасыванию. Значение рН химуса становится близким к нейтральному (рН 6,0), осмолярность химуса уравнивается с осмолярностью плазмы.

4

3. Благодаря процессам, происходящим в желудке и двенадцатиперстной кишке, нижележащие отделы кишечника предохраняются от повреждающего воздействия механических, химических и осмотических факторов принятой пищи.

4. Первые 100 см тонкой кишки являются важной зоной избирательного и максимального всасывания. Здесь осуществляется всасывание продуктов гидролиза углеводов (100%), жиров (9095%), белков (80-90%), водо- и жирорастворимых витаминов). В двенадцатиперстной кишке всасывается кальций, магний, железо.

5. Желудок и двенадцатиперстная кишка – главное звено гормональной системы желудочно-кишечного тракта за счет APUD системы.

Резекция желудка наряду с излечением от язвы ценой утраты 2/3 его порождает ряд тяжелейших, так называемых, постгастрорезекционных синдромов,

тяжесть течения которых нередко превышает тяжесть заболевания, по поводу которого произведена операция.

Развитие постгастрорезекционных синдромов связано с тремя основными

причинами.

1.Вследствие дистальной обширной резекции желудка удаляется антральный отдел – основной источник гастрина и большая часть кислотопродуцирующей зоны желудка.

2.У перенесших резекцию желудка больных принятая пища вследствие утраты резервуарной функции желудка и исключения желудочного пищеварения быстро попадает в тонкую кишку без необходимой предварительной обработки. В

результате может возникнуть демпинг-реакция и последующие дефекты в переваривании и всасывании.

3.Вследствие резекции желудка по способу Бильрот-II часть важного проксимального отдела тонкой кишки – двенадцатиперстная кишка остается в стороне от продвигающегося по кишечнику химуса. В результате двенадцатиперстная кишка не принимает должного участия в нейрогуморальной

постгастрорезекционных расстройств. После резекций желудка, завершенных

5

наложением гастроеюнального анастомоза, постгастрорезекционные синдромы наблюдаются чаще, чем после резекций желудка с гастродуоденальным анастомозом.

Бильрот – I

Бильрот – II

Наиболее полная классификация БОЖ – классификация А.А.Шалимова и

В.Ф.Саенко:

I. Постгастррезекционные заболевания:

1.Функциональные расстройства:

-демпинг-синдром;

-гипогликемический синдром;

-постгастррезекционная астения;

-синдром малого желудка;

-синдром приводящей петли (функционального генеза);

-пищевая (нутритивная) аллергия;

6

-гастроэзофагальный и еюноили дуоденогастральный рефлюксы;

-постваготомная диарея.

2. Органические поражения:

-рецидив язвы, в том числе пептической, и язвы на почве синдрома Золлингера-Эллисона;

-желудочно-кишечный свищ;

-синдром приводящей петли (механического генеза);

-анастомозит;

-рубцовые деформации и сужения анастомоза;

-рак культи желудка;

-пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

-постгастррезекционные сопутствующие заболевания (панкреатит, гепатит).

3. Смешанные расстройства, главным образом в сочетании с демпинг-

синдромом.

II. Постваготомические: рецидив язвы, диарея, нарушения функции кардиальной части желудка с развитием ГЭРБ и пептического эзофагита, нарушение эвакуаторной функции – гастростаз или демпинг синдром, щелочной рефлюкс гастрит, желчно-каменная болезнь, панкреатит.

Демпинг-синдром

Среди патологических синдромов после резекции желудка наиболее частым является демпинг-синдром. В последнее время большинство авторов понимают под ним комплекс сосудистых и нейровегетативных и кишечных расстройств возникающий после приема пищи у больных, перенесших резекцию желудка.

Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных механических и температурных влияний, вызывает резко выраженный гиперосмотический эффект. Вследствие этого в просвет кишки из сосудистого русла поступают жидкость и электролиты, что приводит к снижению ОЦП и

7

вазомоторным проявлениям (расширение сосудов периферического русла). В

результате расширения тонкой кишки и раздражения ее слизистой оболочки в кровь из ее проксимальных отделов выбрасывается выбрасывается серотонин. Во время атаки демпинга в плазме крови обнаружены различные биологические активные вещества – кинины, субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид, нейротензин, энтероглюкагон. Они провоцируют возникновение ряда общих и гастроинтестинальных расстройств. Стремительный пассаж химуса по тонкой кишке с неадекватными осмотическими и рефлекторными влияниями провоцирует нарушения гуморальной регуляции за счет изменения внутрисекреторной функции поджелудочной железы (инсулин, глюкагон),

активацию симпатико-адреналовой системы.

8

В клинической картине демпинг-синдрома доминирующими являются

непосредственно связаны с приемом пищи и наблюдаются исключительно во время приступа демпинг – приступа.

2. Диспептические и абдоминального дискомфорта: отсутствие аппетита,

тошнота, урчание в животе, жидкий неустойчивый стул, запоры. Данная категория жалоб связана с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ

ирасстройствами внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

3.Жалобы, связанные с недостаточным пищеварением с нарушениями метаболического порядка: исхудание, малокровие, общее ослабление организма,

понижение трудоспособности, физическое бессилие, импотенция.

4.Различные болевые ощущения, обусловленные чаще всего воспалительным процессом в гепато-панкрео-дуоденальной системе, дуоденостазом

испаечным процессом в брюшной полости. Для демпинг-синдрома «в чистом виде» болевой синдром не характерен.

5.Психо-неврологические нарушения и астенизация личности:

раздражительность, плаксивость, бессонница, головные боли,

неуравновешенность, фиксационная неврастения.

Демпинг-синдром характеризуется длительным и торпидным течением. Как правило, приступы возникают у больных в первый же год после операции, с

9

расширением ассортимента потребляемых продуктов. Если в первые 2-3 года после операции основными проявлениями болезни являются приступы слабости,

возникающие после приема пищи, то с течением времени к клинической картине демпинг-синдрома присоединяются жалобы, связанные с физической и нервно-

психической астенизацией личности. В далеко зашедших случаях приступы не носят такого яркого характера, как в первые годы заболевания. У таких больных теперь на первый план выступают истощение, общая физическая слабость,

снижение или потеря трудоспособности, импотенция, различные нервно-

психические расстройства. Все эти нарушения укладываются в образование

“постгастрорезекционной астении”.

На основании жалоб, клинической картины, состояния питания и степени потери трудоспособности оценивается тяжесть демпинг-синдрома.

Стратификация демпинг-синдрома Демпинг-синдром 1 степени – это легкая форма заболевания,

характеризующаяся слабо выраженными клиническими и непродолжительными

по времени 10-15 минут приступами слабости или недомогания после приема сладкой пищи и молока. При соблюдении диеты и режима питания больные

гипергликемический коэффициент не превышает 1,5-1,6. Пульс во время демпинг-

Демпинг-синдром 2 степени характеризуется клиническими проявлениями

средней тяжести. Приступы могут проявляться после приема любой пищи и длятся 30-40 минут, по своей яркости они имеют более выраженный характер.

Стул неустойчивый. Трудоспособность снижена. Дефицит веса составляет 8-10 кг.

Гипергликемический коэффициент доходит до 1,6-1,7. Пульс во время приступа

10