Болезни оперированного желудка хирургия

1

Госпитальная хирургия Лекция ”БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА” Кафедра госпитальной хирургии заведующий кафедрой д. м. н. Алексей Иванович Фетюков 2

План лекции ОСНОВНЫЕ ТЕМЫ: 1 – Из истории желудочной хирургии 2 – Болезни оперированного желудка (БОЖ) 3 – Демпинг – синдром 4 – Гипогликемический синдром 5 – Синдром приводящей петли 6 – Рецидив язвы желудка, пептические язвы анастомоза 7 – Желудочно-ободочно-кишечный свищ 8 – Постваготомические синдромы РАЗДЕЛЫ: • • Актуальность Определение Классификация Клиника Диагностика Лечебная тактика Исходы ЛИТЕРАТУРА 3

Из истории желудочной хирургии 1 1881 год – первая резекция желудка, выполненная Теодором Бильрот 2 1881 год – первые резекции желудка в России, выполненные М. К. Китаевским и Н. В. Экк 4

Методы операций при язве желудка и двенадцатиперстной кишки 5

Регуляция желудочной секреции 6

Из истории желудочной хирургии 1 2 1899 год – впервые о возможности выполнения лечебной ваготомии сообщил Джабулей 1964 год – первая ваготомия, выполненная Holli и Hart 7

Кровообращение и иннервация желудка 1 Чревная артерия 2 3 4 5 6 7 8 9 Селезеночная артерия Общая печеночная артерия Левая желудочная артерия Пищеводная ветвь Желудочно-двенадцатиперстная артерия Правая желудочно-сальниковая артерия Левая желудочно-сальниковая артерия 10 Левый блуждающий нерв 11 Правый блуждающий нерв 12 13 14 15 Печеночная ветвь Желудочные ветви Чревная ветвь Нерв Латарже передний Нерв Латарже задний 16 8

Стволовая ваготомия 9

Селективная ваготомия Пунктиром обозначена линия скелетизации малой кривизны Пересечены нисходящая ветвь желудка и левой желудочной абдоминального артерии и оба нерва отдела пищевода Латарже Ушита Закончена скелетизация малой кривизны желудка и абдоминального десероэкрованная дорожка по малой кривизне желудка отдела пищевода 10

Селективная проксимальная ваготомия Пунктиром обозначена линия послойной скелетизации малой кривизны Отсечен передний желудка и рассечения листок малого брюшины над сальника вместе с пищеводом вместе с желудочными нервов передним нервом ветвями Латарже блуждающих Отсечен задний листок малого сальника вместе с задним нервом Латарже Ушита десерозированная малая кривизна желудка 11

БОЛЕЗНИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА ( 6 % – 30%) это симптомокомплекс, возникающий сразу или в отдаленном периоде после перенесенной операции на желудке, проявляющийся клиникой, существовавшей до операции, либо совершенно новыми патологическими состояниями Инвалидизация в ранние сроки после операции – 20 – 30%, в отдаленные – 10 – 15% 12

Классификация БОЖ (часть 1) А) Постгастрорезекционные синдромы I. 1 2 3 4 Функциональнырасстройства Демпинг – синдром Гипогликемический синдром Синдром приводящей петли Пострезекционная астения 5 6 7 Гастроэзофагеальный рефлюкс Рефлюкс – гастрит Пищевая аллергия II. Органическипоражения 1 2 3 4 Рецидив язвенной болезни Пептическая язва анастомоза Синдром приводящей петли (механического генеза) Рубцовые деформации и сужения анастомоза 5 6 7 8 Анастомозиты Желудочно-ободочно-кишечный свищ Рак культи желудка Пострезекционные сопутствующие заболевания (хронический панкреатит, энтероколит, гепатит и другие) III. Смешанные расстройства 13

Классификация БОЖ (часть 2) Б) Постваготомические синдромы I. Функциональные расстройства 1 2 3 4 Демпинг – синдром Гипогликемический синдром Постваготомическая диарея Доуденогастральный рефлюкс 5 6 Рефлюкс – гастрит Дуоденостаз II. Органические поражения 1 2 3 4 5 Рецидив язвы Стеноз привратника и соустья Рефлюкс-эзофагит Постниссеновский синдром Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 6 7 8 9 ЖКБ Хронический панкреатит Колит Гепатит III. Смешанные расстройства 14

Патогенез патологических синдромов при болезнях оперированного желудка Основой патогенеза патологических синдромов является разрушение стройной системы нейрогуморально-гормональных связей в пище-варительном тракте, что отражается не только на процессах переваривания, всасывания пищевых веществ, их утилизации в органах и тканях, но и на взаимодействие ряда внутренних органов и систем, которые проявляются специфической клинической картиной. 15

Демпинг – синдром (demping stomach) В 1922 году C. Mix впервые описал демпингсиндром В 1947 году демпинг-синдром как термин принят официально Демпинг-синдром – это патологическое состояние, проявляющееся в течение первого часа (15 -20 минут) после приема пищи и характеризуется комплексом нейровегетативных и кишечных расстройств (частота 10% 30%) 16

Демпинг – синдром (ДС) Факторы, способствующие ДС: I. – утеря резервуарной функции желудка. II. – удаление привратника III. – нарушение иннервации 12 -ти перстной кишки, поджелудочной железы, желчевыводящих путей IV. – выключение из пассажа 12 -ти перстной кишки при резекции по Б-II Патогенез ДС Клиника ДС Две группы симптомов: 1 группа – кардиоваскулярные (слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, жар, бледность, гиперемия лица, сонливость, желание лечь, обмороки, тахикардия, тенденция к гипотонии) 2 группа – гастроинтестинальные (тяжесть, дискомфорт в эпигастрии, тошнота, рвота, отрыжка, метиоризм, понос) Длительность от 10— 15 мин. до 1, 52 часов. Стремительное поступление пищевых масс в кишечник, кроме неадекватных механических, температурных влияний вызывает резко выраженный гиперосмотический эффект. Возрастание осмотического давления обуславливает поступление жидкости и электролитов из сосудистого русла в просвет кишечника, снижается ОЦ плазмы, нарушается баланс электролитов (гипокалиемия), раздражение слизистой кишечника. Все это приводит к выбросу в кровь большого количества биологически активных веществ: кинины, субстанция «Р» , вазоактивный интестинальный пептид и др. Атака пат. аминов и активизация кининовой системы провоцируют нарушения гуморальной регуляции, приводящие к изменению внутрисекреторной функции поджелудочной железы и активации симпатико-адреналовой системы, что приводит к 17 появлению патологических реакций.

Степени тяжести ДС: 1 стадия (легкая) – у 20% больных после прием сладкой, молочной пищи возникают признаки ДС, чаще в утренние часы. Симптомы выражены слабо, длятся 10 -15 минут. Пульс возрастает не более чем на 10 -14 ударов (80 -85 в 1 мин. ). Дефицит массы тела 5 кг. Рентгеноскопия – культя желудка освобождается от бария за 15 -20 мин, от пищевого завтрака – за 60 -70 мин. Время нахождения бария в тонкой кишке 5 часов. Больные трудоспособны. 2 стадия (средней тяжести) – у 9% больных уже после приема мучных блюд, картофеля. Длительность 30 -40 мин. Симптомы более выражены, больные вынуждены ложиться, пульс 90 -100 в 1 мин. Дефицит веса 5 -10 кг. Рентгеноскопия – культя освобождается от бария через 10 -15 мин. , от пищевого завтрака – через 30 -40 мин. , барий находится в тонкой кишке 3 -3, 5 часов. Трудоспособность ограничена 3 стадия (тяжелая) – у 1 % больных ДС возникает после приема любой пищи. Длительность до 2 часов. Отмечается коллаптоидное состояние. Пульс 110 -120 в 1 мин. , боли в сердце, головокружение, потливость, сонливость, утрачи-вают ориентацию во времени, страдает психика, появляется страх перед едой. Рентгеноскопия – культя освобождается от бария через 5 -10 мин. , от пищевого завтрака-через 12 -15 мин. , барий в тонкой кишке 2 -2, 5 часа. Инвалиды II группы. 4 стадия (крайне тяжелая) – к клинике 3 стадии присоединяются дистрофические изменения внутренних органов, истощение до кахексии, гипопротеинемия. 18 Нуждаются в постоянном уходе

Виды реконструктивных операций при ДС 1 группа – операции, замедляющие эвакуацию из культи желудка 2 группа – редуоденизация 3 группа – редуоденизация с замедлением эвакуации из культи желудка 4 группа – операции на тонкой кишке, замедляющие ее моторику 19

Резекция желудка с сохранением пилорического жома по Маки-Шалимову-Горбашко 20

Реконструктивные операции при демпинг – синдроме после резекции желудка по Бильрот I 21

Реконструктивные операции при демпинг – синдроме после резекций По Бильрот II по Madding по Роth по Walters по Burnett 22

Гипогликемический синдром (поздний ДС) Характеризуется резкой слабостью, возникающей натощак, после физической нагрузки или через 1, 5 – 3 часа после приема пищи, сопровождаясь снижением сахара в крови до 3, 3 – 3, 89 ммоль/л. Наблюдается у 50% больных после резекций желудка по Б-II и у 0, 9% больных после резекций по Б-I Патогенез – связан с перепадами уровня сахара в крови, что приводит к нарушению инкреторной функции поджелудочной железы Клиника – слабость, головокружение, чувство голода, дрожание рук и ног, сердцебиение, потливость, брадикардия, иногда обморок. Купируется приступ прием кусочка сахара и хлеба. 23

Гипогликемический синдром (поздний ДС) • Степени тяжести: • 1 степень (легкая) – симптомы появляются через 2 – 2, 5 часа 2 – 3 раза в неделю, больные их практически не замечают • 2 степень (средняя) – симптомы появляются 2 – 3 раза в неделю, больные чувствуют их и стараются чаще есть • 3 степень (тяжелая) – симптомы отмечаются ежедневно, больные вынуждены питаться очень часто из-за приступов, заставляющих больных прекращать работу и лечь

Синдром приводящей петли Причины синдрома: I. – функциональные: Синдром приводящей петли наблюдается только после резекций по Б-II. Частота встречаемости – 5, 5 % – 42% Термин введен в практику в 1950 году (Roux) Клиника: при синдроме скапливается в приводящей петле до 3 л соков. Ощущение тяжести в эпигастральной области, нарастающее распирание в правом подреберье через 10— 15 мин после приема пищи, тошнота, горечь во рту. На высоте боли внезапно обильная рвота с желчью, приносящая облегчение – нарушение иннервации 12 -ти перстной кишки – нарушение иннервации сфинктера Одди Степени тяжести: – дискинезия, спазм отводящей петли II. – механические: – послеоперационные спайки – очень длинная приводящая петля – выпадение слизистой приводящей петли в культю желудка – анастомазит 1 степень (легкая) – рвота 1 – 2 раза в месяц, чувство тяжести в эпигастрии и умеренные боли после еды. Трудоспособность сохранена 2 степень (средняя) – рвота 2 -3 раза в неделю, выраженный болевой синдром. Объем рвотных масс 200 -300 мл. Трудоспособность снижена 3 степень (тяжелая) – ежедневные приступы болей, сопровождающиеся рвотой до 500 мл, похудание, слабость. Инвалидность 4 степень (крайне тяжелая) – глубокие дистрофические изменения со стороны внутренних органов вплоть до необра 25 тимых

Виды реконструктивных операций при синдроме приводящей петли 1 группа – операции, устраняющие перегибы приводящей петли или укорачивающие ее 2 группа – дренирующие операции: дуоденоеюноанастомоз по Ру, энтероанастомоз по Брауну 3 группа – реконструктивные операции: реконструкция резекции по Б – II в Б – I, гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Генлею 26

Операции при синдроме приводящей петли 1 Подшивание приводящей петли 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы Подшивание приводящей петли к малой кривизне Резекция большого сальника Резекция избыточной приводящей петли Энтеро-энтероанастомоз Операция Bergeret Реконструкция по Ру Операция Таннера Операция Hoag-Steinberg Дуоденоеюноаностомоз по Брауну Резекция по Бильрот Вторичная гастроеюнопластика Сужение гастроеюноанастомоза Дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и 27 гастроэнтеростомии

Рецидив язвы желудка, пептические язвы анастомоза Рецидив язвы, возникновение пептической язвы анастомоза являются наиболее тяжелыми осложнениями операции и психически трудно переносимые больными. Встречаются от 0, 5% до 2, 5%. Главная причина – сохранившаяся после резекции повышенная переваривающая способность желудочного сока Клиника: возврат болевого синдрома либо как до операции, либо интенсивнее. Боли практически постоянные, изнуряющие, возможна иррадиация в спину, левую половину грудной клетки, изжога, рвота, похудание, возможны кровотечения Диагностика: ЭФГС, рентгеноскопия желудка, УЗИ, КТ, СКТ Причины пептических язв после резекции желудка I. – экономная резекция II. – оставленный участок антрального отдела III. – снижение защитных свойств слизистой оболочки тонкой кишки к действию желудочного сока IV. – ульцерогенная аденома поджелудочной железы – с-м Эллисона-Золлингера, аденома паращитовидных желез, надпочечников, повышенная возбудимость ков, 28 ядер блуждающих нервов

Виды оперативных вмешательств 1 Ререзекция желудка до необходимых размеров 2 Удаление оставленного участка антрального отдела желудка 3 При синдроме Золлингера – Эллисона либо выполнение гастрэктомии, либо самой опухоли поджелудочной железы 4 Трансторакальная торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия 29

Желудочно-ободочно-кишечный свищ 1 Прорыв пептической язвы анастомоза в просвет ободочной кишки приводит к формированию желудочно – ободочнокишечного свища, прорыв в тонкую кишку – желудочно – тонкокишечного свища. Частота 8% – 20%. 2 Клиника: уменьшаются или полностью исчезают боли, упорные профузные поносы, не поддающиеся лечению, с большим количеством непереваренных мышечных волокон, жирных кислот, возможно с непереваренной пищей, каловый запах из рта, каловая отрыжка, при которой газы могут воспламеняться, вызывая ожоги лица и ротовой полости, возможна каловая рвота, наличие мучительной жажды, головная боль, апатия, депрессия. При сохраненном аппетите больные быстро худеют. 3 Диагностика: ФГС, рентгеноскопия желудка, ФКС, ирригоскопия, копрограмма 4 Лечение: только оперативное – операции разобщения 30

Постваготомические синдромы (часть 1) 1 2 3 Рецидив язвенной болезни. Частота – до 19%.