Боль в желудке или проблемы с сердцем

Головная боль или тяжесть в спине редко пугают пациентов. А дискомфорт в грудной клетке обычно вызывает панику, и неспроста. Мало кто может быстро различить симптомы стенокардии и невралгии и верно оценить риски. Может ли болеть сердце у молодого и здорового человека? Может быть с сердцем у вас всё в порядке, а боль вызывает защемление нервов или приступ гастрита? Причин может быть много, и у них, на нашу удачу, различные симптомы.

Вероятные причины боли

Заболеваний, которые могут вызвать болезненные ощущения в груди, множество. К сердцу относится малая часть, и состоит она почти полностью из острых состояний:

• сосудистые патологии: инфаркт, стенокардия, расслоение аорты;
• воспалительные процессы: миокардит, перикардит, эндокардит;
• врождённые патологии: пролапс клапанов, порок сердца, кардиомиопатия, аритмии.

В верхнюю часть грудной клетки может распространятся боль от практически всех органов брюшной полости, позвоночника, рёбер, лёгких. Даже растянутые мышцы груди могут вызвать тяжесть и боль, которую легко принять за проблемы с сердцем. К дискомфорту в груди могут привести:

• патологии позвоночника и опорно-двигательной системы: остеохондроз, сколиоз, невралгия;
• заболевания лёгких: плеврит, пневмония, абсцесс;
• болезни желудочно-кишечного тракта: язва желудка, грыжа пищевода, острый панкреатит, дискинезия желчного пузыря;
• психологические проблемы: невроз сердца, стресс.

Может ли сердце болеть, как желудок и позвоночник? Отличия симптомов

Симптомы у заболеваний похожи: тянущая боль, покалывания, острые приступы. Боль может отдавать в плечо, руку, спину и низ живота. Подозрение на проблемы с сердцем должно возникнуть, если имеет место:

• ощущение тяжести и сдавливания;
• жжение в области сердца;
• проявление приступами и постепенное усиление симптомов;
• резко изменившееся в любую сторону давление или пульс (главный признак болезней сердца).

Если говорить о болезнях внутренних органов, то давление и сердечный ритм при них не изменятся. Только при перфорации язвы желудка давление резко снизится из-за внутреннего кровотечения. Обычно же боль в груди вызывают куда менее опасные состояния. Их можно отличить по таким ощущениям:

• покалывание,
• простреливание,
• боль проявляется при резких движениях или кашле,
• болезненные ощущения не утихают и присутствуют постоянно.

Врачи советуют при любых подозрениях на боли в сердце принимать нитроглицерин. Если же он не помог, то это либо болезни органов, либо острый инфаркт, который от невралгии и пневмонии можно отличить по интенсивности симптомов.

Возможные болезни сердца

При боли в груди самым первым в голову приходит инфаркт — некроз сердечной мышцы. Это опасное состояние, которое требует безотлагательной медицинской помощи. В противном случае оно может привести даже к гибели. Основными симптомами являются:

• боль в груди, отдающая в левую руку, челюсть, спину и правый бок;
• слабость, ощущение панического страха;
• тошнота, бледность, боли в животе;
• в случае обширного участка некроза — потеря сознания, синий цвет губ и ногтей, нарушенное дыхание.

Ишемическая болезнь, или стенокардия — частичная или полная закупорка коронарных артерий. Она часто развивается на фоне повышенного давления, малоподвижного образа жизни, лишнего веса. Помимо боли, одышки и слабости, больной ощущает тяжесть, будто на грудь положили груз.

Разрыв аорты вызывает такой острый приступ боли, что человек теряет сознание. Начинается массивное внутреннее кровотечение, для сохранения жизни требуется срочная медицинская помощь.

Перикардит, эндокардит, миокардит — воспаления разных участков сердца: оболочки, клапанов и непосредственно самой мышцы. Они вызваны инфекционными болезнями, такими, как туберкулёз, сифилис или грибковые поражения. Симптомы схожи со стенокардией — боли, тяжесть в груди, одышка. Больному удобнее находится в полусидячем положении, у него повышается температура и появляются заметные отёки.

Аритмия редко приносит существенный дискомфорт. При ней боль чувствуется только в сердце, не выходя за его пределами. Часто она настолько слаба, что вы можете даже не догадываться о её наличии, пока не пройдёте плановое ЭКГ.

Как распознать болезни, не связанные с сердцем?

Их можно поделить на три основные группы: это заболевания опорно-двигательной или нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

• среди патологий опорно-двигательной системы могут вызвать боль в груди остеохондроз, грыжи, тендинит, артрит. В первом случае боль вызвана защемлением нервных окончаний искривлённым позвоночником. Ощущения будут неприятными, но слабыми. Они могут сопровождаться покалыванием и онемением на одной или обеих руках, плечах и груди. Грыжи на поздних стадиях вызывают острую боль, которая стихает, если больной примет удобное расслабленное положение. Несмотря на отражение боли в груди и животе, очаг ощущается в районе позвоночника. Заболевания суставов легко отличить по сниженной подвижности.
• хронические заболевания жкт (например, приступ гастрита) причиняют слабую ноющую боль. Острые состояния — язва желудка, панкреатит, закупорка желчных каналов — вызывают нестерпимую боль, локализующуюся в середине или сбоку брюшной полости, но которая отражается в сердце, спину и даже плечи. При проблемах с желудочно-кишечным трактом больной чувствует тошноту, слабость, потливость. При любой острой боли в брюшной полости следует незамедлительно вызвать скорую помощь!
• заболевания нервной системы — это не только невралгия с острой болью при резких движениях, но и невроз сердца. Невралгию легко отличить по её точечной локализации. При стрессах, усталости и недосыпе боль слабая, ноющая и постоянная, усиливающаяся после нервного напряжения.

Неприятные ощущения могут вызвать заболевания дыхательной системы. Однако их легко отличить по кашлю, повышению температуры и шумам в бронхах.

Диагностика возможных заболеваний

При остром состоянии необходимо обратиться в скорую помощь — из-за некроза сердечной ткани или внутреннего кровотечения счёт идёт на минуты. Но заняться обследованием организма следует даже при слабой боли в груди — если вовремя обнаружить болезнь, то можно не дать ей развиться в тяжёлую форму.

Для диагностики сердца обычно применяются:

• ЭКГ — самое простое и известное обследование,
• Коронарография сердца — изучение состояния артерий и сердечных клапанов,
• УЗИ сердца — по его результатам видно состояние всей сердечной мышцы и её отдельных структур.

Если по симптомам или с помощью анализов болезни сердца были исключены, могут помочь другие обследования:

• Флюорография или КТ грудной клетки для оценки состояния дыхательной системы,
• КТ грудного отдела для детального обследования позвоночника,
• МРТ грудного отдела позвоночника позволит рассмотреть костные и нервные структуры более детально,
• УЗИ органов брюшной полости — на нём будут видны патологии желчного пузыря и поджелудочной железы,
• Гастроскопия для осмотра стенок пищевода и желудка.

Нельзя тянуть с исследованиями по поводу болей в груди, так как можно пропустить срок лечения. При попытке самостоятельно поставить диагноз можно ошибиться и усугубить проблему. Только специалист сможет направить вас на нужные обследования, сделает правильные выводы из осмотра и сможет подсказать лечение. И не забудьте, что при любых приступах сильной боли в груди следует обращаться в скорую помощь — можно недооценить симптомы и пропустить тяжёлую патологию.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в последние десятилетия стойко занимает одно из ведущих мест в структуре обращаемости, инвалидизации и смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). В развитых странах Европы и Северной Америки на 1 млн населения приходится 30–40 тысяч больных ИБС. По данным обследования Российской национальной выборки, распространенность стенокардии составила 6,3% у мужчин и 7,0% — у женщин. По данным Фремингемского исследования, в 40,7% случаев стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин и в 56,5% наблюдений — у женщин.

ИБС — один из основных факторов риска внезапной сердечной смерти (ВСС), и на ее долю приходится 2/3 случаев внезапной смерти при ССЗ. Продолжительность жизни мужчин с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у их сверстников, не имеющих болей в грудной клетке. В России среди мужчин 35–64 лет летальность от ИБС составляет 56,6% от общего числа смертей при ССЗ, у женщин того же возраста — 40,4%. Следует признать, что только 40–50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующую терапию.

ИБС — несоответствие доставки кислорода коронарным кровотоком уровню его потребления миокардом, чаще всего является следствием коронарной болезни сердца, которая имеет периоды стабильного течения и обострения. Клиническое проявление ИБС — боли в области сердца или неприятные ощущения за грудиной, эквивалентами которых могут быть изжоги.

По результатам медико-статистических исследований, представленных ВОЗ, во всем мире пока не наблюдается тенденции к снижению смертности от ССЗ, в частности от ИБС, что определяет актуальность целенаправленного изучения патофизиологических аспектов и противостояния этой патологии. Если же заболевания развиваются на соматически отягощенном фоне, то это вызывает дополнительные сложности как в диагностике, так и в тактике ведения данного контингента больных независимо от возраста [7].

Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения ИБС. Поэтому другая составляющая актуальности обсуждаемой проблемы — полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, среди которых гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает значительное место.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — заболевание с развитием характерных симптомов поражения дистальной части пищевода как следствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого (кислоты, пепсина, желчной кислоты). ГЭРБ как самостоятельное заболевание получило признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1–6]. Многочисленные эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют, что распространенность ГЭРБ растет: в странах Северной Америки и Западной Европы она составляет 10–20%, а в странах Азии достигает 7%, сопоставимые данные представлены в России — 13,3% (исследование МЭГРЭ). В Москве ГЭРБ регистрируется в 23,6% случаев.

Ингибирование активности секреции слизистой желудка является одной из ключевых задач терапии так называемых кислотозависимых состояний — ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Для реализации этой задачи в клинической практике врач первичного звена использует альгинаты (препараты альгиновой кислоты), антацидные препараты, нейтрализующие кислоту в полости желудка, и антисекреторные средства — блокирующие продукцию соляной кислоты (блокаторы протонной помпы).

Типичные симптомы ГЭРБ:

• изжога;

• кислая отрыжка;

• дисфагия;

• ретростернальная боль.

Изжога — следствие заброса содержимого желудка, как кислоты, так и дуоденального содержимого, в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) является одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ. Изжога встречается у 46–80% беременных. В 12–16% случаев среди пациентов с изжогой встречается рефлюкс-эзофагит (РЭ). Жалобы рефлюксного характера имеют 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% часто и постоянно. У 10% пациентов с рефлюкс-эзофагитом развивается пищевод Баррета, при котором в 10% случаев развивается аденокарцинома.

Изжога — один из наиболее частых симптомов, встречаемых в популяции. Проведенные в последние десятилетия эпидемиологические исследования документируют — изжога с той или иной интенсивностью регистрируется в жалобах значительной доли опрошенных. Многоцентровое исследование АРИАДНА выявило изжогу в 59,7% случаев среди опрошенных респондентов, частую (2–3 раза в неделю) — у 22,7% ответивших на вопросы анкеты. В исследовании отмечено, что больные и практические врачи недооценивают факт и значение изжоги: больные нередко игнорируют этот симптом или, при его значительной выраженности, лечатся самостоятельно. В Московском эпидемиологическом исследовании показано, что только 23% из испытывающих частую изжогу обращались к врачу; подобная тенденция отмечена и в исследовании МЭГРЭ — 29,3%.

Врачи, в свою очередь, недостаточно осведомлены об изжоге и заболеваниях, симптомом которых она является, недооценивают ее последствия и нерационально проводят лечение. Изжога, наряду с ГЭРБ, может быть симптомом первичного (ахалазия кардии, «пищевод щелкунчика») или вторичного поражения пищевода (следствие системных заболеваний) — склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, которые в свою очередь являются факторами риска развития ССЗ. Подозрение на такую патологию в полиморбидном статусе пациента диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики, лечения и определение профилактических мероприятий.

Последними международными рекомендациями (Монреальский консенсус, 2006) ГЭРБ предложено рассматривать как самостоятельное заболевание, при котором рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих больного симптомов, развитие осложнений и обострение сопутствующих заболеваний, в частности ИБС.

Патофизиология ГЭРБ полиэтиологична и в большинстве случаев является следствием повышенного давления в брюшной полости, превышающего давление в грудной клетке, и/или функциональной несостоятельности нижнего сфинктера пищевода, что способствует забросу кислого содержимого желудка в дистальные отделы пищевода, снижению в нем рН с формированием симптома «изжога».

Наиболее сложно определение термина «изжога», под которым понимают чувство жжения за грудиной. Однако такое определение не дает возможности дифференциальной диагностики, в частности, с болью при стенокардии, которая среди пациентов с ИБС часто ассоциируется с чувством жжения за грудиной. Еще в 1997 году в Генвальском соглашении прозвучали рекомендации не просто использовать термин «изжога», но и давать оценку характера распространения чувства жжения — «по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней трети грудины вверх к шее». Такое определение изжоги при опросе пациента позволяет повысить диагностическую чувствительность симптома ГЭРБ до 92% и специфичность — до 19% по сравнению с фиброэзофагогастроскопическим зондированием (ФЭГИ) и рН-мониторингом.

Научное общество гастроэнтерологов России (НОГР) с учетом Генвальских и Монреальских рекомендаций, на основе традиций отечественной школы, на 7 съезде НОГР (2007) приняло следующее определение изжоги: «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, лежа или при наклоне туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством перенаполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных и неалкогольных напитков или акта табакокурения» [2, 8].

Среди больных с ГЭРБ изжога, как ведущий симптом, имеет место в 83% наблюдений.

Эквиваленты изжоги:

• кислые и горькие отрыжки — у 52% больных;

• избыточная саливация во время сна («симптом мокрой подушки»);

• дисфагия — у 19% больных;

• одинофагия — чувство «кома» в горле;

• боли в ухе и челюсти;

• боль в проекции мечевидного отростка после еды.

Наряду с изжогой, наиболее диагностически значимым и характерным симптомом для ГЭРБ, вне зависимости от длительности и частоты, является регургитация — «попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки» (Монреальское соглашение, 2006).

Как указывалось выше, эпидемиологические исследования, проведенные в России, констатируют высокую распространенность ГЭРБ, клиническими проявлениями которой помимо изжоги и регургитации являются загрудинные боли разной распространенности и интенсивности. Общность иннервации органов средостенья — пищевода и сердца объясняют сходство в характере загрудинных болей при ИБС и ГЭРБ. В то же время торакалгия — одна из самых распространенных жалоб пациентов в повседневной практике врача первичного звена. На долю кардиальных проявлений ГЭРБ приходится 20–60% случаев. В последние годы увеличилось количество больных с сочетанием ИБС и ГЭРБ: до 40% больных ИБС имеют поражения гастроэзофагеальной зоны, а в 62,7% случаев у гастроэнтерологических больных встречаются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, где ИБС занимает ведущее место.

Трудности диагностики ИБС заключаются еще и в том, что до 30% пациентов с жалобами на боли в области сердца имеют неизмененные коронарные артерии. В таких случаях необходимо дополнительное обследование для дифференциальной диагностики источника болей, в том числе выявление патологии пищевода.

Таким образом, все вышеизложенное: высокая распространенность как изолированно протекающих форм ИБС и ГЭРБ, так и их сочетания, трудности дифференциальной диагностики болевого синдрома за грудиной, явилось аргументом для проведения данного исследования.

Нами было обследовано 45 больных в возрасте от 45 до 70 лет, которые были распределены на три группы: 14 пациентов с изолированной ИБС (средний возраст — 64,6 ± 2,1 года), 15 больных с сочетанной патологией ИБС и ГЭРБ (средний возраст — 62,8 ± 2,8 года) и 16 больных — изолированная ГЭРБ (средний возраст — 51,3 ± 1,4 года).

I группа — больные с ангинозными приступами, с тенденцией к их прогрессированию в течение 24 часов, типичными изменениями на ЭКГ и предшествующим анамнезом стенокардии.

II группа — больные, болевой синдром которых был обусловлен сочетанием ИБС и ГЭРБ, сочетающийся с изжогой и жалобами, характерными для РЭ.

III группа — больные с дискомфортом за грудиной и болями в области сердца, обусловленными ГЭРБ.

Всем больным для констатации диагноза проводилась тщательная оценка жалоб, анамнеза заболевания, суточное мониторирование и регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Для дифференциальной диагностики и оценки эффективности лечения у 32 больных проводилась внутрипищеводная 24-часовая рН-метрия с помощью аппарата «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия): у 6 больных с ИБС, у 12 пациентов с сочетанной патологией (ИБС + ГЭРБ) и у 14 больных с изолированной ГЭРБ. Одновременно этим же больным для дифференцирования патологии и подтверждения диагноза проводилась фиброэзофагогастродоуденоскопия (ФЭГДС) с помощью фиброэндоскопов («Олимп», Япония GIF-XQ-40). Степень поражения слизистой пищевода по данным ФЭГДС оценивали с помощью классификации рефлюкс-эзофагита (Savary–Miller в модификации Carisson) (табл. 1).

Всем больным на фоне специфического лечения основного заболевания симптоматическая терапия РЭ осуществлялась Гевискон форте — 10 мл после еды (3 раза) + на ночь (12 дней).

Динамику жалоб обследуемых больных и качество жизни до и после лечения оценивали в баллах по опроснику GSRS.

При анализе ЭКГ нарушения ритма сердечной деятельности были выявлены соответственно: в I группе в 57,1% наблюдений, во II группе в — 78% случаев, в III группе — у 31,3% пациентов.

Результаты рН-метрии в пищеводе представлены в табл. 2, где документированы более выраженные нарушения кислотного баланса в дистальных отделах пищевода в группе пациентов с сочетанной патологией — ИБС + ГЭРБ. Увеличение длительности кислотного рефлюкса способствовало более выраженному изменению (по данным ФЭГДС) со стороны слизистой дистального отдела пищевода в группе пациентов с ассоциированной патологией: в I группе только у двух пациентов (14,3%) была выявлена 1-я степень повреждения слизистой оболочки пищевода; во II группе — 1-я степень в 20%, 2-я степень — в 53,3%, 3-я степень — в 6,7%; в III группе пациентов соответственно — в 31,3%, 43,8, 6,3% случаев.

После проведенного специфического и симптоматического (Гевискон форте) лечения при оценке качества жизни по балльной системе (опросник GSRS) отмечена выраженная положительная динамика: суммарно в целом по группе количество жалоб среди обследуемых больных уменьшилось более чем на 50%.

Субъективная положительная динамика подтверждена и объективными данными: согласно ФЭГДС в 35,3% произошла нормализация состояния слизистой оболочки пищевода, в 41,2% — деструктивно-воспалительные (эрозии) изменения среди больных II и III групп трансформировались в картину катарального эзофагита (1-я степень).

В табл. 3 представлена динамика показателей 24-часовой рН-метрии в пищеводе, которая документирует, что Гевискон форте обладает выраженным антирефлюксным эффектом при ГЭРБ: общее время снижения рН < 4,0 уменьшилось на 62,5%, количество рефлюксов снизилось на 60,8% и их длительность сократилась на 51,9%.

При суточном мониторировании ЭКГ на фоне основного и симптоматического лечения (Гевискон форте) также отмечена положительная динамика со стороны ритма сердечной деятельности: нормализация ритма в первой группе (ИБС) имела место в 68,9%, во второй группе (ИБС + ГЭРБ) — в 79,8%, в третьей группе больных (ГЭРБ) — в 71,2% наблюдений. Купирование симптомов (изжога) рефлюксного поступления кислотного содержимого желудка в пищевод происходило в первые 5 минут от момента приема Гевискона форте, и длительность терапевтического эффекта в среднем колебалась от 4 до 5 часов.

Таким образом, представленные данные обследования и лечения, анализ результатов научных медицинских публикаций свидетельствуют, что сочетания ИБС и ГЭРБ проявляются синдромом взаимного отягощения: нарушения ритма сердечной деятельности имеют место в 80% случаев, повышенная длительность кислотной экспозиции регистрируется практически в 90% наблюдений, что значительно снижает качество жизни.

Современная стратегия лечения сочетанных заболеваний — улучшение качества и прогноза жизни пациентов. Основные цели лечения ИБС, ассоциированной с ГЭРБ, — купирование и контроль симптомов, что обеспечивает улучшение качества жизни, и профилактика осложнений — улучшение прогноза жизни пациента.

Длительность терапии сочетанных патологий определяется индивидуально — при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными. Для контроля симптомов и лечения осложнений наиболее эффективными являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), но они не оказывают быстрого купирования симптомов. Их первый прием полностью купирует изжогу лишь в 30% случаев, причем у большинства больных с сочетанной патологией изжога и дискомфорт за грудиной в течение первых двух дней не уменьшаются. Это связано с коротким периодом полураспада ИПП, что определяет сравнительно медленное купирование активной секреторной функции слизистой желудка [1, 5, 6, 8].

В терапии ГЭРБ очень хорошо зарекомендовал себя препарат Гевискон форте, один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время. Гевискон форте эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭРБ: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, который в виде «плотика» плавает на поверхности содержимого желудка, имеет нейтральную среду и эффективно препятствует забросу (регургитации) содержимого желудка в дистальные отделы пищевода [1–4, 6, 8].

Таким образом, включение альгината — Гевискон форте в комплексную программу лечения ИБС в сочетании с ГЭРБ является патофизиологически обоснованным и способствует более эффективному достижению лечебной цели — улучшению качества жизни.

Литература

1. Бельмер С. В. Пять поколений ингибиторов протонного насоса: проблема выбора. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 14–17.

2. Бордин Д. С., Машарова А. А., Кожурина Т. С. Лечение гастроэзофагеальной рефлюкснеой болезни альгинатами // Лечащий Врач. 2008. № 6, 93–94.

3. Видякина Н. В. Особенности клинического течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца. Автореф. Дис. на соискание степени к.м.н. 2009.3–24

4. Видякина Н. В., Дулин П. А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как причина болей за грудиной: дифференциальная диагностика с ишемической болезнью сердца // Воен.-мед. жур. 2004. Т. 325. № 4, 34–37.

5. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Руководство для врачей. Под редакцией Калинина А. В. и Хазанова А. И. М.: Миклош. 2007. 17–31.

6. Завикторина Т. Г., Стрига Е. В., Соколова Ю. Б. и др. Особенности течения гастроэофагеальной рефлюксной болезни у детей // Лечащий Врач. 2008. № 7, 88–90.

7. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. М.: «Медицина». 2004.

8. Лазебник Л. Б., Бордин Д. С., Машарова А. А. и др. Больной с изжогой: тактика врача общей практики // Лечащий Врач. 2009. № 7, 5–9.

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник, доктор медицинских наук, профессор
А. О. Осия

МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: melnik1940@mail.ru

Данные внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии до лечения

Результаты лечения по данным внутрипищеводной 24-часовой рН-метрии