Блок на уровне желудка
Особенности положения желудка. Выпячивание в желудочной областиВ предшествующих статьях мы изложили план общего исследования брюшной полости и познакомились с общей методикой исследования и принципами, которыми нужно руководствоваться при распознавании разнообразнейших заболеваний живота. Теперь мы уже можем приступить к обозрению тех методов физической диагностики, которыми мы пользуемся при распознавании заболевания каждого органа в отдельности, и подойти к оценке их результатов. Начнем с желудочно-кишечного тракта и в настоящей лекции постараемся познакомиться с физической диагностикой и методикой исследования желудка. Желудок принадлежит к полостным мышечным органам и расположен непосредственно в левом подреберьи и подложечной области таким образом, что приблизительно 5/6 его находятся с левой стороны средней линии тела и только пилорическая часть лежит справа от позвоночника. При этом дно и большая кривизна желудка соприкасаются с диафрагмой, селезенкой, левой почкой и поперечной ободочной кишкой, а малая кривизна и пилорическая часть прикрыты левой долей печени. В стоячем положении желудок занимает почти вертикальное положение, при чем согласно рентгенологическим исследованиям Rieder’a, Grodel’я, Schlesinger’a и других наиболее низким пунктом желудка является большая кривизна, а пилорическая часть лежит в области первого поясничного позвонка (форма рыболовного крючка); по Holzknecht’y самым низким пунктом является привратник (форма бычачьего рога). Но при перемене положения из вертикального в горизонтальное, большая кривизна подымается значительно кверху, в то время, как привратник остается на месте. Здесь же надо упомянуть, что величина желудка, а, следовательно и положение его границ находится в большой зависимости от степени его наполнения, при чем нормальный желудок, обладающий хорошей муслулатурой, способен растягиваться и сокращаться довольно значительно.
В нормальных условиях инспекция желудка дает отрицательные результаты; только у очень исхудавших субъектов и при вялом брюшном прессе можно видеть контуры наполненного желудка, главным образом, большую кривизну и наблюдать неясные перистальтические сокращения. Но при опускании желудка (gastroptosis) нередко удается видеть очертания всего желудка, малую и большую кривизну, а у нервных субъектов заметить усиленную перистальтику и анти-перисталь-тику (perisraltische Magenunruhe Kussmaul). Однако, в том случае, если в желудке замечатается застой содержимого или чрезмерное скопление газов, контуры желудка даже при нормальном его положении, и нормальном состоянии брюшного пресса бывают заметны довольно ясно. У аэрофагов, у лиц с усиленными процессами брожения в желудке, а также после приема шипучей смеси (Natrium bicarbonicum + acidum tatraricum) контуры желудка вырисовываются совершенно отчетливо. Точно так же при небольшом препятствии в области привратника или двенадцатиперстной кишки, при спазме привратника или желудка (pylorospasmus, gastrospasmus), мы видим ненормальное выпячивание брюшной стенки соответственно положению желудка (Magensteifung Boas) и легко замечаем, как он опускается при вздохе и подымается при выдохе, следуя респираторным движениям диафрагмы. В этих случаях обыкновенно в желудке периодически замечается неясная перистальтика. Но при заметном затруднении в опорожнении, вследствие сужения в области выхода его после еды, следовательно, при наполненном желудке, в области желудка замечается, благодаря усиленной работе гипертрофированной мускулатуры желудка, стремящейся преодолеть препятствие, усиленная перистальтика, при чем волны имеют явственное направление от левого подреберья к правому. Только изредка в этих случаях замечаются едва видимые антиперистальтические сокращения в обратном направлении, да и то не во всех случаях стеноза привратника, resp. двенадцатиперстной кишки. Далее, в том случае, когда опухоли желудка достигают известной величины, и одновременно замечается обычное в этих случаях исхудание больного, они бывают видимы через брюшные покровы, при чем, если вокруг желудка не образовались воспалительные сращения, можно бывает заметить их дыхательные экскурсии. В противоположность выпячиванию желудочной области при наполненном желудке, бывает заметно ненормальное западение его при пустом, совершенно спавшемся и сократившемся желудке; это наблюдается при длительной неукротимой рвоте или же при резком сужении пищевода, и в этом случае описываемое западение в области желудка, естественно, имеет диагностическое значение. – Также рекомендуем “Перкуссия желудка. Техника перкуссии желудка” Оглавление темы “Пальпация и аускультация живота”: |
Источник
Стентирование — это способ восстановления просвета полого органа при помощи специального устройства — стента, который представляет собой тончайший металлический каркас, как правило, в форме цилиндра, способный восстанавливать форму трубчатых органов, измененную сдавлением либо врастанием опухоли.
Стентирование используется в практике онкологической гастроэнтерологии для восстановления просвета пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки и желчевыводящих протоков, а также в пульмонологии для восстановления просвета трахеи и крупных бронхов. Этот вид вмешательств решает серьезные задачи, не прибегая к «большой хирургии», т. е. самым малоинвазивным способом.
Преимуществом эндоскопических методик является их высокая эффективность, минимальное количество осложнений, максимально быстрая реабилитация пациентов и существенное улучшение качества жизни за счет уменьшения количества дней, необходимых для реабилитации и сохранением физиологических функций стентируемого органа.
Команда врачей, проводящих эндоскопические вмешательства
Эндоскопическая хирургия в лечении онкологических пациентов требует от хирурга высокой точности, виртуозного владения методиками стентирования и немалого опыта. Нашим коллективом врачей под руководством доктора медицинских наук М. С. Бурдюкова выполнено:
- Более 1000 эндоскопических операций на желчных протоках;
- Более 200 эндоскопических стентирований при опухолях пищевода;
- Более 100 стентирований при опухолях желудка;
- Более 150 стентирований по поводу опухолей двенадцатиперстной кишки;
- Более 100 стентирований при опухолях толстой кишки;
- Более 50 эндоскопических операций у пациентов, ранее перенесших серьезное хирургическое вмешательство.
Эндоскопическое лечение отличает высокая эффективность с минимумом осложнений. Пациенты максимально быстро восстанавливаются, существенно улучшается качество их жизни, а функции стентируемого органа сохраняются.
Врачи Европейской клиники успешно применяют различные виды стентов, в том числе инновационные модели Hot AXIOS американской компании Boston Scientific Corporation. Эти стенты имеют форму «гантели» с расширениями на концах, за счет чего надежно удерживаются в нужном месте. Благодаря большой ширине просвета, в них, в отличие от других моделей, крайне редко возникает непроходимость, через них можно свободно выполнять эндоскопические вмешательства: дренирование (выведение жидкости), некрэктомию (удаление погибших тканей).
Далее мы остановимся чуть подробнее на стентировании желудочно-кишечного тракта, стентировании желчевыводящих путей, а также трахеобронхиального дерева.
Стентирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
Стентирование желудочно-кишечного тракта — это малоинвазивный способ восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта за счет установки стента. Это вмешательство проводится под двойным контролем: эндоскопическим и рентгенологическим, что позволяет максимально контролировать процесс и выполнять прецизионные, уникальные по своей точности операции.
Стентирование — это оптимальный способ помощи пациентам с опухолевыми и доброкачественными стриктурами (сужениями) ЖКТ, которым хирургическое лечение не показано в виду распространенности опухолевого процесса или при наличии противопоказаний к его проведению, а также, в некоторых случаях — как метод временной помощи перед предстоящим оперативным вмешательством.
Чаще всего стентирование применяется при следующих заболеваниях:
- опухоли пищевода, пищеводно-желудочного перехода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки;
- прорастание (компрессия) злокачественными опухолями смежных органов (при опухолях легкого);
- рецидив опухоли в области анастомоза после оперативного лечения;
- пищеводно-респираторные свищи;
- несостоятельность анастомозов после операции;
- доброкачественные стриктуры пищевода и анастомозов;
- перфорации пищевода, в том числе ятрогенные.
В этом случае цель вмешательства — улучшение качества жизни пациента за счёт восстановления пассажа пищи, жидкости и лекарственных препаратов по ЖКТ; возможность полноценного питания и приёма химиопрепаратов естественным способом. А также подготовка пациента к оперативному лечению, проведению химиотерапии и другим специфическим методам лечения.
Всю необходимую информацию о подготовке к стентированию в каждом конкретном случае пациент получает от лечащего врача. Но общим правилом является следующее: воздерживаться от приема пищи в течение определенного времени перед вмешательством.
Проведение процедуры стентирования
Установка стента проводится в условиях медикаментозного сна, поэтому, никаких болезненных ощущений и дискомфорта пациент не испытывает. Время, затрачиваемое на выполнение стентирования, зависит от уровня расположения сужения, типа выбранного для установки стента и обычно составляет 15–45 минут. После выполнения эндоскопического стентирования пациенту выдается документ, содержащий протокол исследования и заключение. Протокол содержит детальное описание хода вмешательства. Врач, выполнявший стентирование, подробно пояснит о дальнейшем режиме питания, выдаст на руки краткую памятку. По желанию ход исследования может быть записан на диск, о чем необходимо предупредить медицинский персонал заранее.
В течение 30 минут после процедуры не следует пить. После выполнения вмешательства пациенту (либо его родственникам) выдается памятка, в которой указаны все необходимые рекомендации по течению послеоперационного периода, особенностях диеты и состояниях, которые возникают у пациента после стентирования. Рекомендуется проинформировать врача-эндоскописта при появлении необычных симптомов и любых тревожащих обстоятельствах в первые часы и дни после исследования.
Альтернативы стентированию
Для избавления пациента от дисфагии (невозможности употреблять пищу) и обеспечения адекватного уровня качества жизни используется множество методов. Среди них хирургические, сопряженные с высокой частотой осложнений, летальностью, длительностью стационарного лечения и более высокой его стоимостью. Часто такие вмешательства не приводят к улучшению качества жизни. Использование других эндоскопических методов для реканализации просвета (например,электро- и лазерной коагуляции, бужирования, баллонной дилатации) требует длительного лечения с повторением сеансов, при этом их эффективность является кратковременной.
Осложнения стентирования
Поскольку стентирование это малоинвазивный метод восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, имеется риск возникновения как обычных, связанных с выполнением эндоскопического исследования, так и своих специфических осложнений. Частота серьёзных осложнений при проведении диагностического исследования достаточно низка и не превышает 0,01%. Подавляющее большинство осложнений могут быть скорректированы эндоскопическим или медикаментозным способом.
Стентирование желчевыводящих путей
Стентирование желчевыводящих путей — малоинвазивный эндоскопический способ восстановления проходимости желчных путей при механической желтухе путем установки в желчные протоки на уровень сужения стента, который открывает просвет протоков и восстанавливает беспрепятственный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Это вмешательство позволяет сохранить естественный желчеотток, что, во-первых, резко повышает качество жизни (не нужно ходить с выходящими наружу дренажами), кроме того, естественное поступление желчи не приводит к потере важных веществ, а также стимулирует нормальную работу кишечника.
Вмешательство проводится под двойным контролем: эндоскопическим и рентгенологическим, поскольку необходима точность движений и навигации даже большая, чем при стентировании ЖКТ.
Стенты, устанавливаемые в желчные протоки — билиодуоденальные стенты, иногда еще называют «потерянные» стенты. Имеется в виду, что после его установки пациент может о нем смело забыть: стент не требует обслуживания, никак не дает о себе знать, таким образом, после разрешения механической желтухи ничто не напоминает о проведенном вмешательстве.
Билиодуоденальное стентирование является оптимальным способом восстановления желчеоттока у пациентов с механическим блоком желчных протоков. Пациентам с опухолевыми и доброкачественными стриктурами ЖКТ, которым хирургическое лечение не показано в виду распространенности опухолевого процесса или при наличии противопоказаний к его проведению, а также, в некоторых случаях, как метод временной помощи перед предстоящим оперативным вмешательством.
Стентирование желчных протоков применяется при следующих заболеваниях, вызывающих затруднение желчеоттока и механическую желтуху:
- Опухоль поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки;
- Метастатическое поражение печеночно-двенадцатиперстной связки;
- Желчекаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом;
- Хронический панкреатит;
- Кисты поджелудочной железы;
- Постхолецистэктомический синдром;
- Стриктуры желчных протоков после различных операций на желчном пузыре и печени.
Методы лечения механической желтухи включают в себя восстановление оттока желчи, а также медикаментозную терапию, направленную на восстановление функции печени, избавление органов и тканей от накопленного избыточного билирубина.
Цель стентирования желчных протоков — это улучшение качества жизни пациентов за счёт восстановления пассажа желчеоттока наиболее физиологическим и безопасным способом — эндоскопическим. Способом, после которого в максимально быстрые сроки происходит восстановление функции печени. Стентирование желчных протоков, а также другие виды операций на желчном дереве, выполняемые эндоскопически являются либо самостоятельным и окончательным методом оказания помощи пациентам, либо подготовительным этапом перед операцией или проведением других, специфических методов лечения, например, таких как химиотерапия.
Установка билиодуоденального стента проводится в условиях медикаментозного сна и не вызывает никаких болезненных ощущений. Время, затрачиваемое на выполнение стентирования, зависит от уровня расположения, анатомических особенностях пациента, в частности анатомии панкреатобилиарной зоны, особенностей выполняемого вмешательства, типа и количества выбранных стентов. Обычно это 45–60 минут.
В течение суток после вмешательства пациенту рекомендуется соблюдать постельный режим и воздержаться от приема пищи. После выполнения вмешательства пациенту (либо его родственникам) выдают памятку, в которой указаны все необходимые рекомендации по течению послеоперационного периода, особенностях диеты и состояниях, которые возникают у пациента после стентирования. Рекомендуется проинформировать врача-эндоскописта при появлении необычных симптомов и любых тревожащих обстоятельствах в первые часы и дни после исследования.
Чрескожное дренирование внутрипечёночных желчных протоков или желчного пузыря это альтернативный метод лечения, который применяют при высоких блоках желчеотведения, когда имеются технические ограничения для эндоскопического стентирования.
Преимущества эндоскопического метода:
- малая инвазивность,
- статистически доказанная большая безопасность по сравнению с другими альтернативными способами восстановления желчеоттока,
- возможность удаления камней при холедохолитиазе,
- обеспечение физиологичного оттока желчи у большинства пациентов.
Осложнения также редки как и при других вариантах эндоскопического стентирования. Подавляющее большинство осложнений могут быть скорректированы эндоскопическим или медикаментозным способом.
Стентирование трахеобронхиального дерева
Стентирование трахеобронхиального дерева — это малоинвазивный способ восстановления проходимости трахеи и главных бронхов, обеспечивающий доступ воздуха к легочной ткани путем установки на уровень сужения стента. Вмешательство проводится под двойным контролем: эндоскопическим и рентгенологическим.
Стентирование является одним из способов помощи пациентам с опухолевыми и доброкачественными стриктурами трахеи и бронхов, страдающих выраженной дыхательной недостаточностью, которым хирургическое лечение не показано в виду распространенности опухолевого процесса или при наличии противопоказаний к его проведению. В некоторых случаях стентирование применяется для временной помощи перед предстоящим оперативным вмешательством, либо, при наличии перспективы от планируемой химиотерапии, как временный этап оптимизации дыхательной деятельности до момента ответа опухоли на химиотерапию.
Применяется при следующих заболеваниях:
- центральный рак лёгкого с вовлечением трахеи или главных бронхов,
- стриктуры трахеи или бронхов после длительного нахождения пациента на искусственной вентиляции легких,
- компрессия трахеи и главных бронхов увеличенными лимфатическими узлами,
- пищеводно-респираторные свищи,
- несостоятельность анастомозов после операции.
Целью вмешательства является улучшение качества жизни пациентов за счёт обеспечения доступа кислорода к легочной ткани путём восстановления просвета обтурированного бронха либо трахеи; подготовка пациента к оперативному лечению, проведению химиотерапии и другим специфическим методам лечения, реабилитация пациентов после длительного нахождения в условиях искусственной вентиляции лёгких, осложненной формированием стриктуры в месте стояния интубационной трубки, либо трахеостомы.
Установка стента проводится в условиях медикаментозного сна, поэтому, никаких болезненных ощущений и дискомфорта пациент не испытывает. Время, затрачиваемое на выполнение стентирования зависит от уровня расположения сужения, типа выбранного для установки стента и обычно составляет 15–45 минут.
Для избавления пациента от асфиксии и обеспечения адекватного уровня качества жизни используется множество методов:
- Хирургический метод в виду либо распространенности опухолевого процесса, либо морфологическим особенностям строения опухоли не всегда показан.
- Использование других эндоскопических методов для реканализации просвета — электро- и лазерной коагуляции, бужирования, баллонной дилатации — требует длительного лечения с повторением сеансов, при этом их эффективность является кратковременной.
- Выжидательная тактика направлена на получение ответа от проведения химиотерапии, однако, при выраженных симптомах дыхательной недостаточности, химиотерапевты могут отказаться от её проведения до коррекции дыхательной недостаточности.
Осложнения крайне редки и в случае возникновения могут быть скорректированы эндоскопическим способом.
Как лучше перенести стентирование?
Чтобы комфортно себя чувствовать во время стентирования, пациенту необходимо быть морально настроенным к исследованию, быть к нему подготовленным, знать, что исследование для него безопасное, знать, что он доверяет свое здоровье профессионалам.
Моральный настрой пациента может складываться из следующих факторов:
- вмешательство все равно необходимо сделать,
- от результатов вмешательства зависит здоровье,
- в Европейской клинике исследование выполняют только высококвалифицированные доктора.
В таком случае, во время проведения стентирования вы будете максимально расслаблены, что является одним из наиболее важных факторов, влияющих на успешность и эффективность проведения вмешательства.
Источник