Атлас операций на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке
перекреста пищевода с дугой аорты, соот | Шейный отдел получает кровь из трех ис | |||||||||||||||||||||
ветственно которому на пищеводе имеется | точников, | имеющих | неодинаковое | значение. | ||||||||||||||||||
вдавление стенки. Размеры этого сужения | 1. Ветви от нижних щитовидных артерий, иду | |||||||||||||||||||||
приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм | щих по боковым поверхностям пищевода и | |||||||||||||||||||||
в | передне-заднем | измерении, | располагается | представляющим | основной источник | крово | ||||||||||||||||
оно на уровне IV грудного позвонка. Это су | снабжения. | Справа | артерия | более | крупная. | |||||||||||||||||
жение выявляется только в момент прохожде | 2. Тонкие | ветви | от | фарингиальных | артерий, | |||||||||||||||||
ния пищи вследствие того, что дуга аорты ме | спускающиеся на заднюю поверхность пищево | |||||||||||||||||||||
шает пищеводу расшириться. Частая локали | да и заканчивающиеся на боковых | поверхнос | ||||||||||||||||||||
зация | рубцовых | послеожоговых | сужений | тях пищевода. 3. | Непостоянные ветви | от под | ||||||||||||||||
пищевода, а также инородных тел над этим су | ключичных артерий (артерии Люшка). | |||||||||||||||||||||
жением объясняется не столько сужением пи | Грудной отдел пищевода имеет кровоснаб | |||||||||||||||||||||
щевода | аортой, | сколько | боковым | изгибом | жение | из | разных | источников | в | зависимости | ||||||||||||
пищевода над аортальным сужением; в) брон | от уровня. Выше дуги аорты он снабжается | |||||||||||||||||||||
хиальное сужение расположено на месте пе | кровью за счет терминальных веточек артерий | |||||||||||||||||||||
рекреста пищевода с левым бронхом, где пос | Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних | |||||||||||||||||||||
ледний несколько вдавливается в пищевод. | веточек от нижней щитовидной артерии и вос | |||||||||||||||||||||
Размеры этого сужения равны 25 мм в попе | ходящей ветви | бронхиальной | артерии. | |||||||||||||||||||
речнике и 17 мм в передне-заднем измерении, | Среднегрудной | отдел | пищевода | снабжается | ||||||||||||||||||
располагается оно на уровне V—VI грудного | в основном за счет бронхиальных артерий, ле | |||||||||||||||||||||
позвонка; | г) диафрагмальное | сужение — сег | вая из которых отходит от задней поверхности | |||||||||||||||||||
мент пищевода в области прохождения через | восходящей части дуги аорты, а правая от | |||||||||||||||||||||
диафрагмальное | кольцо. | Располагается | на | первой межреберной артерии. От этих артерий | ||||||||||||||||||
уровне X—XI грудного позвонка и по размерам | отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме | |||||||||||||||||||||
равно в диаметре 23 мм. | этих артерий, иногда в кровоснабжении пище | |||||||||||||||||||||
Большинство авторов делят пищевод на три | вода участвуют артерии, отходящие от правой | |||||||||||||||||||||
отдела: | 1) | шейный — от | нижнего | края перст | полуокружности дуги аорты, собственно пище | |||||||||||||||||
невидного хряща на уровне VI шейного поз | водные артерии (обычно две веточки), | а в ря | ||||||||||||||||||||
вонка | до | яремной | вырезки | на | уровне | I— | де случаев к пищеводу подходят веточки от | |||||||||||||||
II | грудного позвонка. Длина | его | равна | 5— | правых межреберных | артерий. | ||||||||||||||||
6 | см; | 2) | грудной | отдел | от | яремной | вырезки | Нижняя часть грудного отдела пищевода | ||||||||||||||
до места прохождения пищевода через пище | получает кровоснабжение за счет пищеводных | |||||||||||||||||||||
водное | отверстие | диафрагмы | на | уровне | X— | ветвей, отходящих непосредственно от нисхо | ||||||||||||||||
XI | грудного позвонков, | длина | его | 15—18 | см; | дящей аорты и иногда от межреберных арте | ||||||||||||||||
3) брюшной отдел от пищеводного отверстия | рий. | |||||||||||||||||||||
диафрагмы до места перехода пищевода в же | Кровоснабжение брюшного | отдела | пищево | |||||||||||||||||||
лудок. Длина его 1—3 см. | да происходит в основном за счет эзофаго- | |||||||||||||||||||||
В свою очередь грудной отдел пищевода | фундальных ветвей, идущих от левой желу | |||||||||||||||||||||
подразделяется на три части. Верхняя треть | дочной и левой нижнедиафрагмальной арте | |||||||||||||||||||||
располагается на уровне II—IV грудных по | рии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози- | |||||||||||||||||||||
звонков и | имеет | длину | около 5 см. Средняя | руют с ветвями собственно пищеводных арте | ||||||||||||||||||
треть лежит на уровне V—VII грудных позвон | рий, | отходящих | от | дуги | аорты. | Иногда | ||||||||||||||||
ков, длина ее 5—7 | см. | Нижняя | треть пище | к брюшному | отделу | пищевода идут | веточки | |||||||||||||||
вода | располагается | от | верхнего | края | от селезеночной и верхней надпочечниковой | |||||||||||||||||
VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет | артерий. | |||||||||||||||||||||
длину 6—7 см. | Между артериями пищевода имеются мно | |||||||||||||||||||||
Кровоснабжение | пищевода. | Пищевод | на | жественные анастомозы. В верхнем отделе | ||||||||||||||||||
разных уровнях имеет различные источники | пищевода | наблюдаются | анастомозы | между | ||||||||||||||||||
кровоснабжения (рис. 2). | пищеводными | ветвями | нижних | щитовидных | ||||||||||||||||||
Источник
Год выпуска: 1975
Автор: Шалимов А.А., Полупан В.Н.
Жанр: Хирургия
Формат: PDF
Качество: Отсканированные страницы
Описание: До настоящего времени в отечественной литературе нет атласа операций по хирургической гастроэнтерологии, что и послужило авторам основанием для его создания. В атлас включены все разделы хирургической гастроэнтерологии. При этом в наглядной форме поэтапно представлен ход операций классических методик, большинство методик и модификаций одного из авторов (А.А. Шалимов).
Особенно полно представлен раздел рака пищевода, где приводятся как широко распространенные, так и новые операции и различные модификации, которые были внедрены в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии. В разделе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводится не только оперативное вмешательство как резекция желудка, но и все виды ваготомий, описываются также показания к каждому из видов оперативных вмешательств. Другие разделы хирургической гастроэнтерологии представлены также относительно полно.
Формирование и описание атласа принадлежат А.А. Шалимову, а художественное исполнение рисунков — В.Н. Полупану.
«Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке» рассчитан на врачей-хирургов, онкологов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Содержание книги
«Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке»
Операции на пищеводе
- Анатомический очерк пищевода
- Повреждения и разрывы пищевода
- Атрезии пищевода
- Дивертикулы пищевода
- Нервно-мышечные заболевания пищевода
- Ахалазия кардии
- Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода
- Доброкачественные опухоли и кисты пищевода
- Операции при раке пищевода
- Рак кардии и нижней трети пищевода
- Инвагинационные анастомозы
- Рак средней трети пищевода
- Пластика пищевода
- Кожная пластика пищевода
- Пластика пищевода тонкой кишкой
- Эзофагопластика пищевода желудком
- Внутригрудная пластика пищевода желудком
- Создание искусственного пищевода из толстой кишки
- Внутриплевральная пластика пищевода
- Внутригрудная сегментарная пластика пищевода
- Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
- Оперативные доступы
- Швы на желудочно-кишечном тракте
- Гастростомия
- Гастротомия
- Пилоропластика
- Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
- Гастроэнтероанастомоз
- Анатомо-физиологические предпосылки к резекции желудка
- Резекция желудка
- Мобилизация желудка при резекции его по поводу язвы
- Мобилизация желудка при раке
- Резекция желудка по Бильрот I
- Резекция желудка в модификации А.А. Шалимова
- Резекция желудка со вставкой по Куприянову — Захарову
- Резекция желудка по Бильрот II — Финстереру
- Желудочно-кишечный анастомоз
- Селективная желудочная ваготомия
- Селективная ваготомия обкладочных клеток или селективная проксимальная ваготомия
- Ваготомия с дренирующей операцией
- Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией
- Операции при постгастрорезекционных синдромах
- Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки
- Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки
скачать книгу: «Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке»
Источник
————————————————————————————————————————————————–
и бронхиальных артерий. В средней части
пищевода имеются анастомозы между ветвя
ми бронхиальных и собственно пищеводных
артерий. В нижнем отделе пищевода имеются
анастомозы пищеводных артерий с ветвями
левой желудочной, а иногда с селезеночной
и надпочечниковой артериями.
Достигнув стенки пищевода, артерии обра
зуют две сосудистые сети — на поверхности
мышечного слоя из относительно крупных
артериальных стволов и в подслизистом
слое — густую сеть сосудов, от которых мел
кие ветви направляются в слизистую и мы
шечную оболочку, где имеется хорошо разви
тая капиллярная сеть.
Из капиллярного русла кровь собирается
в венулы, последние впадают в вены, обра
зующие венозное сплетение, расположенное
в основном в подслизистом слое — централь
ное подслизистое сплетение, где основные
стволы идут продольно. Центральное венозное
сплетение анастомозирует со второй поверх
ностной сетью пищевода, расположенной пара-
эзофагально и особенно выраженной в нижнем
отделе пищевода. Отток из вен пищевода со
вершается по венам, соответствующим питаю
щим пищевод артериям. В шейном отделе
через нижние щитовидные, бронхиальные
и самые верхние межреберные вены в безы
мянные и верхнюю полую вены. Из среднего
отдела по пищеводным и межреберным вет
вям в непарную и полунепарную вены и, сле
довательно, в верхнюю полую вену. Из ниж
ней трети пищевода венозная кровь через вет
ви левой желудочной вены, верхние ветви се
лезеночной вены направляются в портальную
систему. Часть венозной крови из этого отдела
пищевода отводится левой нижней диафраг-
мальной веной в систему полой вены.
Лимфатическая система пищевода образо
вана двумя группами лимфатических сосу
дов — основной сети в подслизистом слое
и сети в мышечном слое, которая хотя отно
сительно и независима, все же частично со
единяется с подслизистой сетью. В основной
сети, в подслизистом слое, лимфатические со
суды идут как в направлении ближайших
регионарных лимфатических узлов, прободая
при этом мышечный слой, так и продольно
по ходу пищевода. При этом лимфотОк в про
дольных лимфатических сосудах в верхних
2
/з пищевода идет в направлении вверх, а в
нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим
и объясняется метастазирование не только
в ближайшие, но и в отдаленные лимфатиче
ские узлы. При поражении верхних
2
/з пище
вода распространение опухолевых клеток идет
далеко от опухоли вверх, а при поражении
нижней ‘/з пищевода — вниз в перикардиаль-
ные по ходу левой желудочной артерии и па-
рааортальные лимфатические узлы.
Из мышечной же сети лимфоотток идет
в ближайшие регионарные лимфатические
узлы. Регионарными лимфатическими узлами
в верхнем отделе пищевода являются лимфа
тические узлы, расположенные вдоль внутрен
них яремных вен на шее, паратрахеальные
лимфатические узлы — в верхнем средостении,
перибронхиальные и бифуркационные лимфа
тические узлы — в среднегрудном отделе, пери-
эзофагальные и в легочной связке — в нижнем
средостении, поддиафрагмальные, перикарди-
альные и по ходу левой желудочной артерии
и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем
отделе пищевода.
При блокировании путей обычного оттока
метастазы могут идти и в ретроградном на
правлении, что объясняется ретроградным
лимфооттоком в таких случаях.
Иннервация пищевода происходит в основ
ном за счет блуждающих нервов, а также сим
патических и соматических нервов, образую
щих крупнопетлистое поверхностное сплете
ние, а также глубокие интрамуральные спле
тения — межмышечное ауэрбаховское и под
слизистое мейснеровское. Эти сплетения широ
ко анастомозируют между собой.
Шейный отдел пищевода иннервируется
в основном за счет возвратных нервов, отхо
дящих от блуждающих нервов. К тому же
в глоточно-пищеводной части этого сегмента
в иннервации участвуют верхний гортанный
нерв, шейный симпатический ствол и наруж
ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мус
кулатура в этом отделе иннервируется только
за счет веточек возвратного нерва, по кото
рым проходят цереброспинальные перифери
ческие, нервные волокна.
Источник
353. Гастростома по Спиваку. Фиксация | 354. Гастростома по Спиваку. Фиксация |
желудочной трубки к апоневрозу. | желудочной трубки к коже. |
355. Гастростома по Спиваку. Окончатель | 356. Схема гастростомы по Спиваку. |
ный вид операции. |
и задней стенке влагалища прямой кишки не прерывными кетгутовыми швами, захватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- ческие лоскуты перемещают вокруг желудоч ного конуса (рис. 344). Наружные края лоску тов сшивают с краями передней стенки влага лища прямой мышцы. Образуется мышечноапоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания раны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ (рис. 346).
Тубо-вальвулярная гастростомия по Спиваку (1929). Доступ трансректальный. Из перед ней стенки желудка ближе к кардии выкраи вают серозно-мышечный U-образный лоскут основанием к малой кривизне длиной 5 см, шириной 2,5 см. У основания лоскута форми руют складку на ‘/з ширины лоскута серозномышечными швами над зажимом (рис. 347). По ходу разреза серозно-мышечного слоя рас секают слизистую оболочку. Лоскут сворачи вают в трубку и сшивают непрерывным швом, переходящим на дефект передней стенки же лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки накладывают дополнительные швы. Образо ванную таким образом трубку вшивают в рану и выводят на кожу в виде губовидного свища (рис. 351—356).
Гастротомия
Применяется чаще всего для диагностики заболеваний желудка. Доступ срединный, реже трансректальный или косой. Разрезы на желудке обычно делают вертикальные, соот ветственно ходу крупных сосудов в малососу дистых зонах (рис. 357), на границе средней и нижней трети передней стенки желудка, от ступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела ют щадящий сосуды косой разрез через все слои стенки длиной 5—6 см (рис. 358). Края раны разводят крючками (рис. 359). После этого становятся доступными осмотру внутрен ние стенки желудка, привратник, а при введе нии в желудок подъемников — кардия. Рану желудка ушивают непрерывным кетгутовым швом Коннеля или скорняжным (рис. 360),
погружающим края раны желудка во внутрь, или обычным обвивным, после чего наклады вают второй ряд узловатых серо-серозных шелковых швов (рис 361).
Пилоропластика
Пилоропластика применяется для лечения стеноза привратника с целью ликвидации спаз ма пилорического жома, снятия стаза в же лудке при перемещении последнего в грудную полость в случаях пластики пищевода желуд ком, при ваготомии как дренирующая опера ция.
Из различных способов пилоропластики наи более целесообразно применять следующие: метод Микулича в случаях, когда в рубец пилоруса вошла и слизистая оболочка; Вебера — как основная операция; Фреде — Рамштедта — у новорожденных детей; Дивер — Бурдена — Шалимова — при пластике пищевода же лудком и как дренирующая операция.
Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, параректальный или срединный. В рану из влекают привратник и рассекают до слизистой оболочки по передней стенке вдоль оси желуд ка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бо кам раны у привратника кладут серозно-мы- шечные швы-держалки. Слизистую оболочку высвобождают так, чтобы она хорошо выбуха ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).
Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.
Доступ, как и в методике Вебера. Привратник выводят в рану. Через всю суженную часть его делают разрез вдоль оси желудка на про тяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при этом слизистую оболочку. Рану зашивают по перечно-непрерывным кетгутовым вворачива ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом Коннеля с подкреплением герметичности ламбертовскими швами (рис. 366).
Пилоропластика по Фреде — Рамштедту.
Применяется в основном у детей раннего воз раста. Доступ правый параректальный или срединный. Желудок с привратником выводят в операционную рану. Рассекают серозно-мы-
193
357.Гастротомия. Рассечение серозномышечного слоя.
358.Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки.
359.Гастротомия. Осмотр слизистой же лудка.
360. Гастротомия. Ушивание отвер | 361. Гастротомия. Ушивание отверстия |
стия в желудке. Первый ряд | в желудке. Второй ряд швов. |
швов. |
362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- | 363. Пилоропластика по Веберу. Швы |
ние пилорического жома до слизистой | поперечно оси желудка. |
оболочки. |
364. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.
365. Пилоропластика по Гейнеке — Мику | 366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику |
личу. Ушивание отверстия в попереч | личу. Второй ряд швов. |
ном направлении. Первый ряд швов. |
шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперст ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367). Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Оста навливают кровотечение, тщательно проверя ют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадца типерстной кишки рану зашивают тонкой кап роновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на мето дику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.
Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дрени рующая операция при ваготомии.
Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных шва-держалки на расстоянии 3 см друг от дру га. По ходу жома привратника между держал ками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частич но тупо, частично остро и иссекают на протя жении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболоч ка над местом дефекта мышечного жома хо рошо выбухает (стараться не повредить!). Рассеченную серозно-мышечную стенку сши вают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371). При такой пилоропластике не происходит уко рочения длины желудка.
Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнеюили гастродуоденостомию, которые могут дре нировать наиболее низко расположенные уча стки желудка и сохранять непрерывность же лудочно-кишечного тракта.
Пилоропластику по Финнею (1902) произво дят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сши вают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался при вратник (рис. 372). Затем просвет обоих ор ганов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают
367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.
368.Пилоропластика по Фрейде — Рамштед ту. Высвобождение слизистой оболочки.
197
369. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — | 370. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — |
А. А. Шалимову. Рассечение серозной | А. А. Шалимову. Иссечение передней по- |
оболочки над жомом желудка. | луокружности пилорического жома. |
371. Пилоропластика по Дверу — Бурдену— 372. | Пилоропластика по Финнею. Сшивание |
А. А. Шалимову. Се розно-мышечные | желудка и двенадцатиперстной кишки, |
швы. |
373. Пилоропластика по Финнею. Рассече | 374. | Пилоропластика по Финнею. Шов |
на заднюю губу. | ||
ние желудка и двенадцатиперстной |
кишки.
375. Пилоропластика по Финнею. Шов на | 376. Пилоропластика по Финнею. Второй |
переднюю губу. | ряд швов. |
377. Варианты пилоропластики.
1 — по Гейнеке — Микуличу; 2 — по Финнею; 3 — по Джаду — Хорсли; 4 — по Веберу — Брайцеву, 5 — по Штрауссу; 6 — по Пайру; 7— по Диверу-Бурдену; 8 — по Вайнбергу; 9 — по Мошелу; 10 — по Осту; 11 — по Джаду — Танаку; 12 — по А. А. Шалимову.
Источник